A gyulladás helye a belekben meghatározza a kezelési koncepciót
A betegség aktivitása és a gyulladás terjedése a belekben meghatározza a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek kezelési koncepcióját akut epizódban. Ezekben a betegeknél a fő cél a tartós remisszió elérése és a műtéti beavatkozások elkerülése. Aminosalicilátok (5-ASA) - orális vagy rektális - az első választás a remisszió fenntartó terápiában, amely legalább két évig tart.
Megjelent: 2005.02.11., 8:00
Jörg Albert és Wolfgang Fleig
Németországban 1000-ből körülbelül kettő szenved fekélyes vastagbélgyulladásban. A legtöbb beteg 20 és 35 év közötti betegségben szenved, de az első megnyilvánulás idősebb embereknél vagy kisgyermekeknél is lehetséges.
A fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél az immunrendszer genetikai rendellenességei vannak, ebben az esetben kiváltó események válthatják ki a betegséget.
A Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társaságának (DGVS) jelenlegi irányelve a fekélyes vastagbélgyulladás bizonyítékokon alapuló terápiáját képviseli, amelyet az alábbiakban figyelembe veszünk (www.dgvs.de/leitlinien.htm).
Akut fellángolás fekélyes vastagbélgyulladás esetén
A fekélyes vastagbélgyulladás akut epizódját többek között véres hasmenés és tenesmák jellemzik. A klinikai kép és a gyulladás laboratóriumi markerei megerősítik a betegség aktivitását - a kiterjedést endoszkóposan és szövettanilag határozzák meg.
A fertőző okok körülhatárolása érdekében székletkultúrákat kell létrehozni a kórokozó csírák számára, és a Clostridium difficile és CMV fertőzést kifejezetten ki kell zárni. A fulmináns fellángolást, mint az akut vastagbélgyulladás extrém formáját, szisztémás gyulladás, tachycardia, láz, fogyás és a beteg rossz állapota jellemzi.
A perforáció vagy a toxikus megakolon olyan szövődményeket fenyeget, amelyek hagyományos röntgensugarakkal vagy radiológiai keresztmetszeti képalkotó technikákkal és nagy felbontású ultrahanggal felismerhetők.
A betegség aktivitása és a gyulladás terjedése a belekben meghatározza a kezelési koncepciót. A cél az akut tünetek javítása, azaz remisszió kiváltása és jótékony hatással van a hosszú távú lefolyásra. Tartós remisszió, a műtéti beavatkozások elkerülése és a szövődmények megelőzése a cél.
1. szint + helyi szteroidok (beöntés/hab), például napi 2 mg budezonid legalább 4 hétig
1. szakasz + orálisan alkalmazott szisztémásan aktív szteroidok
orálisan beadott 5-ASA, 3-4,8 g/nap
szisztémásan hatékony szteroidok, orálisan vagy parenterálisan (+ 5-ASA orálisan)
Kevésbé súlyos vastagbélgyulladás esetén a kezelést csak lokálisan végzik: A helytől függően az 5-ASA-készítményeket (5-amino-szalicilátok) orálisan vagy rektálisan adják be. Az 5-ASA-val rendelkező kúpok hatékonyak a proktitis, a beöntés vagy a habok a proktosigmoiditis esetén.
Gyulladásos változások esetén a bal vastagbél hajlásáig úgy tűnik, hogy van értelme az orális aminosaliciláttal való kombinációnak. Az orális terápia kevésbé függ a táplálékfelvételtől, ha úgynevezett pelletkészítményeket alkalmaznak; Ezen szerek hatása a disztális belekben szintén javulni látszik a tablettákhoz képest.
Ha a betegek nem reagálnak megfelelően az 5-ASA kezelésre, további szteroidokat kell használni beöntésként vagy habként. Összességében a habkészítmények könnyen kezelhetők és kevésbé megterhelőek, mivel kevésbé terjedelmesek, mint a bevett beöntéskészítmények. A terápia legalább négy hétig tart.
Abszolút jelzés
Relatív jelzések
Ha az elsődleges terápia sikertelen, vagy súlyos betegség fellángol, szisztémásán hatásos szteroidok jelennek meg. Ezeket orálisan adják be, fulmináns rohamban, parenterálisan is (napi 1–1,5 mg/testtömeg-kg prednizolon-ekvivalens).
A betegeknek néhány napon belül klinikailag reagálniuk kell erre a terápiára. Ezután csökkentik az adagot. Meg kell jegyezni, hogy a beteg csontsűrűsége néhány hét szteroidterápia után már jelentősen csökken. Ezért, ha a szteroid hosszú távú beadása előrelátható, a kezdetektől kalciummal (2-3 x 0,5 g/nap) és D-vitaminnal (800 NE nap) történő helyettesítést kell jelezni.
A ciklosporin adható szteroidok súlyos ellenjavallatai esetén, vagy terápiás-refrakter epizódokban. Az alacsony 2 mg/testtömeg-kg dózis miatt kevesebb, ugyanolyan hatékonyságú mellékhatás várható a korábban alkalmazott 4 mg/testtömeg-kilogramm magasabb dózishoz képest - ennek a terápiának a hosszú távú sikere még nem bizonyított.
A betegek általában szájon át étkezhetnek; a parenterális táplálás ritkán hoz előnyt. Hiány és súlyos vérszegénység esetén azonban a terápiás beavatkozást kellő időben meg kell tenni.
A műtéti terápia célja az életveszélyes szövődmények visszaszorítása vagy a kimerült konzervatív terápia kezelése; egyes esetekben az életminőség javítható (táblázat, lásd 9. oldal). A szokásos műtéti eljárás a helyreállító procto-colectomia ileo-tasak-anális anasztomózissal.
Remisszió fenntartása és krónikusan aktív tanfolyam
Ha bebizonyosodott a fekélyes vastagbélgyulladás, akkor mindig remissziót fenntartó terápiát javasolnak. Ez legalább két évig tart. Egyrészt a remisszió fenntartása érhető el, másrészt a vastagbél karcinóma ritkábban fordul elő. Az amino-szalicilátok (5-ASA) az első választás, bár a rendelkezésre álló készítmények nagyrészt ekvivalensek. Az alkalmazás módja - orális vagy rektális - a betegség fertőzési mintázatától függ (táblázat, lásd fent).
A szisztémásan hatékony kortikoszteroidok mellékhatásuk miatt nem alkalmasak hosszú távú terápiára a remisszió fenntartása szempontjából. Ha az elsődleges 5-ASA terápia nem elegendő, lehetséges az aminosalicilátok (orális és rektális) kombinált terápia vagy az orális dózis emelése; emellett azatioprinnal (2–2,5 mg/testtömeg-kg/nap) vagy Figyelembe kell venni a 6-merkaptopurin-t (1,5 mg/testtömeg-kg/nap). Egy probiotikum (E. coli Nissle) szintén bizonyítani tudta, hogy hatékony az remisszió fenntartásában.
Krónikusan aktív folyamat, amikor a vastagbélgyulladás legalább két alkalommal évente megismétlődik. Ez a betegek körülbelül 10-15 százalékát érinti. A klinikai tünetek elengedhetetlen kritériumai ennek a diagnózisnak. Ezért szükség lehet ismét megfelelő differenciáldiagnózisra, különösen, ha az immunszuppresszív terápia elősegíti a fertőzéseket. Meg kell vizsgálni a colectomia indikációját; a legkonzervatívabb lehetőségek az azatioprin/6-merkaptopurin.
Az azatioprin/6-merkaptopurin hatása legkorábban hat-tizenkét hét után jelentkezik, és csak hat hónap elteltével lehet megbízhatóan felmérni. A mielotoxikus és a hepatotoxikus mellékhatások miatt a laboratóriumi ellenőrzéseket rendszeres időközönként (vérkép és ALAT (alanin-aminotranszferáz) jelzik 1, 2, 4, 8, 12 hét után, ezt követően tizenkét hetente). Ezenkívül figyelmet kell fordítani a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulására. A terápia időtartama három-öt év.
Mivel a gyulladásos bélbetegség sejtes és molekuláris mechanizmusait jobban megértették, terápiás kiindulópontok jelentek meg, amelyek közvetlenül beavatkoznak a gyulladásos kaszkádba. Tehát a végleges immunmoduláló terápia a gyulladás egyszerű "kordában tartása".
Most, hogy az anti-TNF-α antitest infliximab elsöprő sikereket ért el a Crohn-betegség kezelésében, új adatok állnak rendelkezésre, amelyek hasonló hatékonyságot jeleznek a refrakter fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél. Néhány más terápiás szer hatékony: Helyileg alkalmazott EGF (epidermális növekedési faktor) és számos antitest mutatja a kezdeti pozitív vizsgálati eredményeket (pl. Anti-CD3, anti-IL6 antitestek).