A hasnyálmirigy intraductalis papillaris-mucinos neoplazmája
A diagnosztika, a terápia és a prognózis jelenlegi állapota
A hasnyálmirigy intraduktális papilláris nyálkahártya-daganata (IPMN): diagnózisa, kezelése és előrejelzése
Grützmann, Robert; Post, Stefan; Saeger, Hans Detlev; Niedergethmann, Marco
Háttér: A cisztás hasnyálmirigy-daganatok esetlegesen növekvő előfordulása és pontosabb kórszövettani diagnózisa miatt a hasnyálmirigy-daganatok ezen kórosan heterogén csoportja, különösen az intraductalis papillaris-mucinos neoplazmák (IPMN), egyre fontosabbá válnak.
Mód: A PubMed-ből és egy nemzetközi irányelvből szelektív kutatások útján publikációkat vontak ki annak érdekében, hogy bemutassák a diagnosztika, a terápia és a prognózis jelenlegi helyzetét az IPMN-ben.
Eredmények: Az IPMN diagnózisának preoperatív megerősítése gyakran nehéz, különösen a főcsatorna (MD) és az elágazócsatorna (BD) differenciáldiagnosztikája. Ennek prognosztikai és terápiás következményei vannak, mivel az MD-IPMN gyakrabban rosszindulatú. Invazív hasnyálmirigy-karcinómák alakulhatnak ki az IPMN adenomákból. Mivel a mai napig nincs megbízható diagnosztikai kritérium, a műtéti terápiát minden MD-IPMN és nagy BD-IPMN beteg számára ajánlani kell. A negatív vágott élek megfelelő terápiája a részleges pancreatectomia.
Következtetések: A hasnyálmirigyrák prekurzorainak és a lassú növekedésnek a kombinációja lehetővé teszi a korai diagnózist és a műtéti terápiát potenciális kúrával. A jelenlegi tanulmányi helyzet csak néhány megállapítást tesz lehetővé a megfigyelési és a nyomonkövetési programok előnyeiről. A jelenlegi ajánlások javításához a természetes lefolyás és a tumorbiológia jobb megértése szükséges.
A cisztás hasnyálmirigy-elváltozások leggyakrabban a gyulladás utáni "pszeudocisztákkal" társulnak. A daganatos ciszták azonban gyakoribbak, mint azt évekkel ezelőtt gondolták. A boncolási vizsgálatok legfeljebb 25% -ban mutatják a cisztás hasnyálmirigy-elváltozásokat, amelyek 5% -a neoplasztikus (1, 2). Az erőteljes képalkotó technikák növekvő alkalmazásával ezeket a daganatokat gyakrabban fedezik fel (2, 3, e1). Hasnyálmirigy-betegségben nem szenvedő betegek számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálata 100 betegre 2,6 ciszta prevalenciát mutatott (e2). Nagyobb sorozatok alapján bebizonyosodott, hogy a cisztás hasnyálmirigy-elváltozásokban szenvedő betegek kétharmadának soha nem volt hasnyálmirigy-gyulladása, és hogy ezen elváltozások 30-50% -a invazívvá válhat a további folyamat során (3-6).
Különösen érdekes az intraductalis papillaris-mucinous neoplazmák (IPMN) diagnózisa és terápiája. Az elmúlt években felismerték, hogy a hasnyálmirigyrák diagnosztizálható prekurzorának és a viszonylag lassú növekedésnek ez a kombinációja lehetővé teszi a korai diagnózist és a gyógyító műtéti terápiát (7). Az "IPMN" entitást 1996-ban vették fel a WHO osztályozásába (5, 8). Az IPMN a hasnyálmirigy fő- vagy másodlagos csatornájában nő, mucin termelődik és papillárisan differenciált. Mivel a fő hasnyálmirigy-csatorna növekedése magasabb malignus potenciállal társul, az IPMN-t klinikailag főcsatornára (MD) és másodlagos csatornára (BD) -IPMN-re (5) osztják. A rosszindulatú transzformáció szerint a WHO 2010-es osztályozása az IPMN-t alacsony vagy közepes diszpláziával rendelkező IPMN-re, magas fokú dysplasiaval rendelkező IPMN-re és invazív carcinomával rendelkező IPMN-re osztja. A hasnyálmirigy intraepithelialis neopláziája (PanIN) mellett az IPMN a ductalis pancreas carcinoma legfontosabb előfutára (8). Az IPMN diagnózisának, terápiájának és prognózisának jelenlegi állapotának bemutatása érdekében a PubMed-ből és egy nemzetközi útmutatóból szelektív keresés útján publikációkat vontak ki.
Annak ellenére, hogy az IPMN-nek nincsenek határozott klinikai tünetei, az anamnézis és a klinikai vizsgálat fontos szerepet játszik. A betegek körülbelül 20% -a tünetmentes. A tüneti betegeket hányinger, hányás, hasi diszkomfort vagy hátfájás és súlycsökkenés jellemzi (9, 10, e1) (asztal gif ppt). Sok beteg tünetei hasonlítanak a krónikus visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás tüneteihez. Az esetek körülbelül 13–50% -ában krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szerepel a kórtörténetben (11). Ennek oka általában az IPMN, amelyet a hasnyálmirigy-csatorna mucin elzáródása okoz. Az IPMN-ben szenvedő betegek gyakrabban nők és idősebbek, mint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedők. Jelentős összefüggés van a tünetek előfordulása és a rosszindulatú cisztás neoplazia kockázata között (11).
A differenciáldiagnózis (1. ábra gif ppt) különleges értékkel rendelkezik a potenciálisan rosszindulatú elváltozások kimutatása érdekében. Másrészt a jóindulatú eredményeket a lehető legérzékenyebben kell diagnosztizálni a műtétek elkerülése érdekében.
A leggyakoribbak a szerosus cisztás neoplazmák (SCN), korábban szerosus cystadenomákként ismertek, az összes cisztás neoplazma 18–39% -ával (11). Mindkét nemben egyenletesen oszlanak el, és többnyire tünetmentesek. Tipikus a mikrocisztás szerkezetű méhsejtes szerkezet, amely 20% -ban makrocisztás is lehet (11). Mivel ritkán rosszindulatúak, csak a tüneti és progresszív elváltozásokat kell reszekálni.
A mucints cisztás neoplazmák (MCN; 20%) a nők több mint 90% -ánál fordulnak elő a 4. és 6. évtizedben, és többnyire a hasnyálmirigy farkában találhatók. A differenciáldiagnózisban ezt a daganatot a csatorna csatlakozásának hiánya és a petefészek stroma komponens hiánya különbözteti meg az IPMN-től. A műtét indikációját mindig a diagnózis felállításakor adják meg, mivel ezeknek a daganatoknak a malignitási potenciálja 6–36% (e3).
A szilárd pszeudopapilláris daganatok (SPN; 5%) jóindulatúak több mint 90% -ban, és főleg fiatal nőknél fordulnak elő. Szigorúan véve ezek nem "cisztás" daganatok, inkább "pszeudociszták", mivel ezek a daganatok nekrotikus módon központilag szétesnek. Mivel a differenciáldiagnózisban ezeket nehéz megkülönböztetni a hasnyálmirigy-karcinómáktól, műtétre van szükség. Ennek a tumornak a prognózisa kiváló, 5 éves túlélési arány 95% a reszekció után (11, e4).
Szövettanilag az IPMN-eket egy neoplasztikus csatorna hám intraduktális proliferációja jellemzi, nyálkaképződéssel. A legtöbb IPMN a fő hasnyálmirigy-csatornából vagy annak mellékvezetékéből indul ki. E daganatok többsége unifokális, 20–30% -a multifokális, az IPMN 5–10% -a pedig diffúz módon befolyásolja a hasnyálmirigy teljes csatornarendszerét (9). Az IPMN a fő folyosóról, az oldalsó folyosókról vagy mindkettőből indulhat. Különbséget tesznek a fő folyosó típusa, a másodlagos folyosó típusa és az IPMN vegyes típusa között (1. rovat gif ppt) (6, 9-11). Rosszindulatú daganat a másodlagos csatorna IPMN 6–46% -ában, a főcsatorna IPMN 57–92% -ában található (5). Ezért a főétel típusa lényegesen gyengébb prognózissal jár (6, 8, 9). Ha a fő és a másodlagos csatornák érintettek, a fő ganglion a klinikai és a prognosztikailag vezető elváltozás.
Az IPMN szövettanilag eltérő módon osztályozható. A dysplasia mértéke szerint nem invazív formákra (alacsony vagy közepes dysplasia) vagy invazív carcinomákra oszthatók. A nem invazív daganatok prognózisa lényegesen jobb, mint az invazív karcinómák esetében, 5 éves túlélési arány 90% -os reszekció után, szemben 60% -kal (10, e1). A mucin antitestekkel végzett immunhisztokémiai festéssel jelenleg négy, különböző prognózisú típust lehet megkülönböztetni (6): gyomor-, bél-, hasnyálmirigy-epehólyag-és onkocita típusú. Eddig ezeket az altípusokat csak műtéti reszekcióval lehet meghatározni. A molekuláris biológiában a genetikai változásokhoz hasonló genetikai változások sokasága található meg a ductalis hasnyálmirigyrákban (6).
A műtét előtti képalkotásnak meg kell erősítenie a diagnózist, diagnosztizálni az IPMN típust, megjósolni a rosszindulatú cisztás neoplazia kockázatát és megjósolni a reszekcióképességet. A következő módok állnak rendelkezésre:
A transzabdominális ultrahang a készülékek segítségével végzett alapvető vizsgálat. Vizsgáztatótól függ, de a legtöbb esetben állításokat tud tenni az IPMN méretéről és kiterjedéséről. A transzabdominális kontrasztos közeg szonográfiája további információkat nyújthat a malignus betegségek differenciáldiagnózisához és előrejelzéséhez (12).
Az endoszkópos ultrahang (EUS) hasznos diagnosztikai módszer a cisztás hasnyálmirigy daganatok esetében. Lehetővé teszi a cisztafolyadék nagy felbontású és finom tűszívását (FNA) citológiai (tumor vagy atipikus sejtek) és laboratóriumi (amiláz, CEA) vizsgálatokhoz. Az IPMN tipikus endoszonográfiai jele a hasnyálmirigy-csatornák papilláris növekedése. A lényegesen kibővített főétel az MD-IPMN mellett szól. A fő hasnyálmirigy-csatornával történő kommunikáció támogatja az IPMN differenciáldiagnózisát az MCN-hez. Egyedül az EUS pontossága a jóindulatú és rosszindulatú IPMN megkülönböztetésében a különböző vizsgálatokban 40 és> 90% között változik (13).
A rosszindulatú daganat előrejelzése
A diagnosztikai kockázati tényezők vannak 2. rovat (gif ppt) összegezve. Noha az IAP konszenzusos jelentése a tünetek jelenlétét, a> 30 mm-es ciszta méretét és a göbös változásokat a malignus IPMN kritériumaként határozta meg (5), különböző tanulmányok azt mutatják, hogy ezeket a kritériumokat nem lehet abszolútnak tekinteni. Nagai és mtsai. 2008 azt mutatja, hogy 57 BD-IPMN-ben szenvedő beteg (2. ábra gif ppt) .
Az IPMN terápiás ajánlásai az IAP konszenzusos jelentésén (5) és az elmúlt tíz év esetsorozatain (3, 4, 7) alapulnak. Így nincs magasabb bizonyítékú adat a terápiás döntéshez. Csak egy eset-kontroll tanulmány (EBM 3. szint) vizsgálja a tünetmentes BD-IPMN természetes lefolyását (20). Prospektív randomizált vizsgálatok még nem állnak rendelkezésre. Ennek eredményeként a terápiás ajánlásokat korlátozásokkal kell tekinteni, és tükrözniük kell a jelenlegi szakértői véleményt (7).
Az IPMN sebészeti terápiája
Az MD-IPMN rosszindulatú potenciálja miatt műtét általában javallt, ha a klinikai állapot elfogadható. Ugyanez vonatkozik az úgynevezett vegyes típusokra. A BD-IPMN esetében a működés jelzését a rosszindulatú daganat kockázatának megfelelően kell megtenni. Nem egyértelmű komolyság esetén a reszekció indikációját nagyvonalúan kell megadni, mivel csak a műtéti terápia kínálja a gyógyítás lehetőségét. A potenciális rosszindulatú daganat miatt, amelyet ma is csak a végső hisztopatológiai vizsgálat igazolhat, limfadenectomiaos onkológiai hasnyálmirigy-reszekciókra van szükség. A reszekciók magukban foglalják a hasnyálmirigy fejének gyomorrekcióját, a bal hasnyálmirigy reszekcióját és a teljes hasnyálmirigy-eltávolítást multifokális elváltozások esetén. A tanúsított kezelési központokban ezeknek a beavatkozásoknak a mortalitása (3. ábra gif ppt) (5, e1).
Utókezelés és prognózis
Bizonyítékok hiánya miatt nem állnak rendelkezésre ajánlások a reszektált betegek pontos követési módjáról. A különféle sorozatok mellett elérhetők az IAP ajánlások (3–5, 8, 10, 19, 20–25). Nagy központok sorozatából arra lehet következtetni, hogy a non-invazív IPMN akár 13% -a is kiújul vagy diagnosztizálódik metakronikusan a reszekció után (4, 7, 8, 10, 23–25). Az invazív IPMN esetében a megismétlődési arány nagyon magas, 28–60%, és ez határozza meg a prognózist (4, 7, 8, 10, 23–25). A drezdai és mannheimi tízéves sorozatban az invazív IPMN tíz év alatt 28% -os megismétlődési aránya alacsony volt, de végül minden beteg meghalt daganatos betegségében (10). Összefoglalva elmondható, hogy a reszektált, nem invazív IPMN esetében egy éves követési intervallum, az invazív IPMN esetében pedig egy féléves követési intervallum ajánlható. A CT vagy az MRI megfelelő diagnosztikai eszköz a nyomon követéshez. Ha a beteg potenciálisan reszekálható relapszusban szenved, jó általános állapotban, reszekciót kell kérni. Az IPMN reszekciója után nincs bizonyíték az adjuváns terápiára. Ha karcinóma van, az adjuváns terápia indikációját ugyanúgy meg kell vizsgálni, mint a ductalis hasnyálmirigy-karcinómát.
A prognózist tekintve jelentős különbségek vannak a fő és a másodlagos folyosó típusok között. Ennek oka a karcinómák nagyobb gyakorisága a fő csatorna típusában (7, 8, 22). Az 5 éves, 80–100% -os túléléssel rendelkező, reszekcióval kezelt nem invazív IPMN prognózisa lényegesen jobb, mint az invazív IPMN-ben szenvedőké (5 éves túlélés 40–60%), és mindenekelőtt a ductalis pancreas carcinoma-hoz képest (7, 22, e1) ). Figyelembe kell venni a szinkron ductalis hasnyálmirigy-karcinómák és az extrapancreaticus daganatok előfordulását is.
Az IPMN cisztás hasnyálmirigy daganatok, amelyeket egyre inkább diagnosztizálnak. A diagnózis megerősítése és a differenciáldiagnózis felállítása gyakran nehéz. Az IPMN a hasnyálmirigy-karcinóma diagnosztizálható prekurzorainak, különösen a tüneti IPMN-nek a kombinációja és egy viszonylag lassú növekedés kombinációja. A megfigyelés csak kicsi, tünetmentes BD-IPMN esetén ajánlható. A jelenlegi ajánlások javításához a természetes lefolyás és a tumorbiológia jobb megértése szükséges. Ez különösen fontos a BD-IPMN-ben szenvedő betegek számára, mivel az egyénre szabott terápia elkerülheti a műtéteket, de a hasnyálmirigyrák lehetséges prekurzorait célzottan kell reszekcióba venni.
hálaadás
Köszönjük Dr. P. R. Winkelmann, aki kritikusan olvasta a kéziratot.
Összeférhetetlenség
Prof. Niedergethmann megtérítést kapott Ethicontól és Covidien-től. A többi szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenségük.
kézirat
Készült: 2010. augusztus 30-án, a módosított változatot 2011. március 21-én fogadtuk el
A szerző címe
Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
Sebészeti Klinika, Mannheimi Egyetemi Orvostudomány
Mannheimi Orvostudományi Kar, Heidelbergi Egyetem
A hasnyálmirigy intraduktális papilláris nyálkahártya-daganata (IPMN): diagnózisa, kezelése és előrejelzése
Háttér: A cisztás hasnyálmirigy-daganat sokféle változata, különösen az intraductalis papilláris mucinous neoplasia (IPMN), az utóbbi időben fokozott figyelmet kapott. Előfordulási gyakorisága növekszik, hisztopatológiai értékelésük és osztályozásuk a korábbiaknál pontosabbá vált.
Mód: Megbeszéljük az IPMN jelenlegi diagnosztikai értékelését, a kezelést és a prognosztikát, a jelenlegi nemzetközi irányelvek, valamint a szelektív PubMed kereséssel megszerzett vonatkozó szakirodalom alapján.
Eredmények: Az IPMN preoperatív diagnosztikai értékelése gyakran problémás. Különösen előfordulhat, hogy a műtét előtt nem lehet megkülönböztetni a fővezeték betegségét az ágcsatorna betegségtől (MD-IPMN vs. BD-IPMN) - megkülönböztetés a prognózisra és a kezelésre gyakorolt hatással, mivel az MD-IPMN gyakrabban rosszindulatú. Az IPMN adenoma invazív hasnyálmirigyrákká alakulhat ki. Mivel még mindig hiányoznak a szigorú diagnosztikai kritériumok, ajánlott az összes MD-IPMN elváltozás és minden nagy BD-IPMN elváltozás reszekciója. A tiszta margókkal végzett részleges hasnyálmirigy-eltávolítás a választott kezelés.
Következtetés: Mivel az IPMN a hasnyálmirigyrák lassan növekvő prekurzorának tűnik, lehetséges, hogy korai felismerése és műtéti kezelése gyógyuláshoz vezethet. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem lehet következtetéseket levonni a felügyeleti és nyomonkövetési programok hatékonyságáról. Az IPMN természetes lefolyásának és a hasnyálmirigyrák biológiájának jobb megértéséhez szükség van a diagnózis és a kezelés további javításához.
Hogyan kell idézni
Grьtzmann R, Post S, Saeger HD, Niedergethmann M: A hasnyálmirigy intraduktális papilláris mucinous neoplasia (IPMN): diagnózisa, kezelése és prognózisa. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (46): 788-94.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0788