A hasnyálmirigy operált beteg
Utókezelés, diagnosztika és terápia
Hasnyálmirigy-műtétet követő műtét utáni ellátás - megfigyelés és kezelés
Keim, Volker; Persze, Ernst; Poll, Michael; Schoenberg, Michael H.
Walter Kausch kцnigsbergi sebész 1909-ben végzett első hasnyálmirigy-reszekciója óta ezek a műtétek a műtéti kezelési lehetőségek részét képezik. A műtéti technikát később Whipple OP-nek hívták. Az évek során számos más reszekciós és vízelvezetési művelettel bővült. Becslések szerint évente becslések szerint 10 000 műtétet végeznek a hasnyálmirigyen. Ezek a műveletek összetettek, és az ebből fakadó következményeket a kezelőorvos nehezen tudja felfogni. A következő áttekintés célja a hasnyálmirigy-műtétek utáni közép- és hosszú távú problémák vagy szövődmények diagnosztizálása és terápiája. Az irodalomkutatást a „hasnyálmirigy, rák, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, műtét” kulcsszavakkal hajtották végre, különös tekintettel a német S3 „hasnyálmirigyrák” iránymutatásra (1).
Hasnyálmirigy-betegségek sebészeti terápiája
Jelzések
A hasnyálmirigy műtéteit elsősorban hasnyálmirigyrák, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és cisztás daganatok, ritkábban akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén végzik.
Hasnyálmirigyrák esetén a daganat teljes műtéti reszekciója (R0 reszekció) az egyetlen potenciálisan gyógyító terápia, amely azonban csak a betegek körülbelül 10% -ánál sikeres, mivel nagyon gyakran vagy az elsődleges daganat nem lokálisan reszekálható, vagy vannak távoli áttétek. A műtét és a kötelező adjuváns kemoterápia után az 5 éves túlélési arány legfeljebb 23% (2). A hasnyálmirigyrákok kétharmada a fej területén nő.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás műtéti javallata a felső hasi fájdalom, amelyet gyógyszerekkel nehéz kezelni, az epe- és hasnyálmirigy-szűkületek, a duodenum és a portális véna. A műtét célja a fent említett szövődmények kiküszöbölése mellett a fájdalomtól és a fájdalomcsökkentéstől való állandó mentesség biztosítása.
A cisztás hasnyálmirigy daganatokat klinikai tünetek és sikertelen intervenciós terápia esetén operálják meg a beteg kockázati tényezőinek tisztázása után. Tünetmentes betegeknél az operációra vonatkozó döntés a ciszta helyén, konfigurációján és a ciszta tartalmán alapul. A mucintartalmú cisztákat általában meg kell műteni, mivel ezek lehetnek rák előttiek vagy nagy degenerációs valószínűségű ciszták (mucinous cystadenomák).
Sebészeti eljárás
Az elmúlt években egyértelmű változás történt a szervmegtakarítási eljárás irányában, amelynek során hasnyálmirigy-karcinóma esetén a műveletnek kellően radikálisnak kell lennie (3). A hasnyálmirigy fejének rosszindulatú daganatai esetén a Kausch-Whipple műveletet általában a pylorus megőrzése mellett hajtják végre (1. ábra gif ppt). Ennek eredményeként a teljes gyomor megmarad, műtéti úton megmenthető az anastomosis és lerövidül a működési idő (4). Onkológiailag ez a módosítás nem jelenti a radikalitás csökkenését (5). Csak a korai posztoperatív fázisban késleltethető a gyomor ürítése nehéz étellel, amely általában 14 nap után reverzibilis (6).
A hasnyálmirigy-karcinómák egyharmada a hasnyálmirigy corpusában és a cauda equinában található. Ebben az esetben egy bal oldali reszekciót hajtunk végre, és itt is célozzuk az R0 reszekciót.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hasnyálmirigy fejének gyulladásos daganatait egyre inkább megműtik, a duodenum megőrzése mellett. Két műtéti eljárás alakult ki (7, 8): a duodenumot megőrző hasnyálmirigy-fej reszekciója Beger szerint és a helyi hasnyálmirigy-fej reszekciója hosszanti pancreatico-jejunostomiával Frey szerint (2. ábra gif ppt és 3 gif ppt). A hosszú távú eredmények azonban hasonlóak a Kausch-Whipple műtétéhez, mivel a kérdőív segítségével mért cukorbetegség, exokrin elégtelenség, fájdalom intenzitás és életminőség nem különbözött egymástól (9, 10). Ha krónikus farok-hasnyálmirigy-gyulladás esetén műtétre van szükség, akkor bal reszekciót kell végezni, ha lehetséges, a lép megőrzése mellett. Ez a betegek majdnem felénél működik.
A hasnyálmirigy korpuszában található cisztás daganatok és rosszindulatú daganatok hiánya esetén a szegmentális hasnyálmirigy-reszekció a választott műtéti módszer. A hasnyálmirigy-csatornát és a hasnyálmirigy-fej felé történő lerakódási területet átvarrják. A hasnyálmirigy farka a jejunális hurokon keresztül ürül. Ez a művelet kiküszöböli a kóros megállapításokat, tisztázza a méltóságot és szervbarát (11).
Korai műtét utáni kezelés
A fekvőbeteg kezelési időszak 12-23 nap, az eljárás súlyosságától függően. A 30 napos letalitásnak 5% alatt kell lennie, nagy központokban 3% alatti letalitási arány érhető el (12). A fő posztoperatív probléma a sipoly (5–12%) és az epe szivárgása (2–6%). Relaparatomia szükséges az esetek körülbelül 5-10% -ában. Mivel ezek összetett műveletek, a posztoperatív morbiditás 30% (13). Az 1 éves halálozás krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban kevesebb, mint 8%, hasnyálmirigyrákban pedig körülbelül 25% (2).
Ha a betegeket a műtét után elengedik a klinikáról, számos kérdést lehet feltenni az őket gondozó kollégáknak. Mind a tünetmentes betegekre, mind a késői lehetséges szövődmények felderítésére, differenciáldiagnózisára és terápiájára vonatkoznak.
Tünetmentes betegek utókezelése
Tünetmentes betegeknél (közérzet, fájdalom és súlycsökkenés) a hasnyálmirigy reszekciója után nem alakítottak ki utókezelést. Az S3 „Hasnyálmirigy-karcinóma” iránymutatása (1) szerint nincsenek bizonyítékok a reszekcióval hasnyálmirigy-karcinómában szenvedő betegek utókezelésére. Ezek az állítások természetesen szöges ellentétben állnak azon betegek elvárásaival, akik egy nagy hasnyálmirigy-műtét után magas szintű ellenőrzési erőfeszítéseket várnak. Van értelme rendszeresen megvizsgálni a beteget klinikailag (például 3-6 havonta), és laboratóriumi vizsgálatot végezni az eredetileg kóros paraméterekről. Az adjuváns kemoterápia részeként szükséges vizsgálatok szintén szükségesek. Ha tünetek jelentkeznek, tünetorientált diagnózisra van szükség. Fontos a rendszeres vércukorszint-vizsgálat (körülbelül 3-6 havonta), mivel a diabetes mellitus kialakulhat mind a hasnyálmirigy-műtétek, mind a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előrehaladása következtében. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a cukorbetegségre az esetek 50% -ában kell számítani tízéves betegség után, és az esetek 80% -ában 20 év után (20).
Késői morbiditás a hasnyálmirigy-műtétek után
A hasnyálmirigy-reszekció utáni késői szövődmények vagy összefüggésben lehetnek a műtéttel és maga a szöveti reszekció mértékével és/vagy a progresszív alapbetegség következményével vagy az alkohol- és nikotinfogyasztás következményeivel. Hosszú távú adatok csak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőkről állnak rendelkezésre, mivel a hasnyálmirigyrák túlélési ideje túl rövid. A asztal (gif ppt) egy hosszú távú vizsgálat adatait mutatja, legfeljebb 14 éves nyomon követéssel (10). A műtétek összetettsége, a posztoperatív állapotok súlyossága és a krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek meglehetősen kedvezőtlen társadalmi beilleszkedése ellenére a betegek több mint 40% -a visszatér munkába.
Alultápláltság és rossz közérzet
Sok beteg jelentősen lefogy a műtét előtt és perioperatívan (14); ezt gyakran csak a műtét után lehet elégtelenül kompenzálni. A súlygyarapodás hiányának oka a hasnyálmirigy-karcinóma visszatérése, az elégtelen kalóriabevitel, az élelmiszer-intolerancia vagy a hasnyálmirigy exokrin elégtelensége.
Alacsony kalóriabevitel
A legtöbb beteg számára azt javasoljuk, hogy amennyire csak lehetséges, kerülje a zsírt. Ez gyakran energetikailag nem megfelelő és szintén nem túl ízletes ételeket eredményez. Ha a zsír jól tolerálható, és nem alakul ki steatorrhoea, akkor ennek nincs oka. Az eddigi szokásos ajánlásokkal ellentétben az élelmiszerek zsírtartalmát körülbelül 30% -os célértékre kell emelni („könnyű teljes étel”), és ennek megfelelően növelni kell a hasnyálmirigy-enzimek adagját (1). A valamivel magasabb zsírtartalom az étkezés ízének javulásához vezet, és egyúttal megakadályozza a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E, K) hiányát. Természetesen ez az intézkedés tilos, ha a hasnyálmirigy-gyulladás visszaesését okozza, vagy steatorrhoea fordul elő. A tolerancia javítása érdekében a tápanyagbevitelt mindenesetre öt-hat étkezés között kell elosztani. Közepes láncú trigliceridek (MCT zsírok) használata csak nagyon ritka esetekben szükséges.
Gyakran előfordul, hogy bizonyos intoleranciák vannak a különféle, például virágzó, ételek (káposzta, savanyú káposzta, rost) iránt. Elképzelhető az is, hogy a már meglévő laktóz-intolerancia fokozódik. A táplálkozási napló hasznos lehet e problémák azonosításában.
Exokrin elégtelenség
A műtét után a betegek akár 80% -ának is exokrin elégtelensége van (10). Ennek oka a mirigyszövet hiánya, amelyet a már fennálló krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és/vagy a hasnyálmirigy reszekciója okoz. Az elégtelenség azonban csak akkor nyilvánul meg, ha a (maradék) hasnyálmirigy-enzim szekréció 10-15% -ra csökken. Ezenkívül mind a klasszikus parciális, mind a pylorus-konzerváló duodenopancreatectomia után úgynevezett pancreatico-cibális aszinkronia lép fel. Ez azt jelenti, hogy a hasnyálmirigy-enzimek a megfelelő időben választódnak ki, de a duodenum hiánya miatt csak a középső jejunumban érintkeznek a chymával; úgymond a chyme után futnak. Ezenkívül létezik az úgynevezett „ileumtörés”, a GLP-1 és PYY hormon felszabadulása, amelyet az élelmiszer gyors átjutása az ileumba vezet, ami a hasnyálmirigy szekréciójának gátlásához és az étvágy csökkenéséhez vezet.
Súlycsökkenés a hasnyálmirigyrák reszekciója után
A cachexiát nagyon gyakran megfigyelik hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél; ez az egyik legerősebb prediktív tényező egy rövid túlélési időre (17). A betegek több mint fele több mint 5 kg testsúlyt veszít preoperatív módon. A műtét után a betegek továbbra is fogynak az R0 reszekció után is (14). A daganat progressziója mellett a súlycsökkenés oka lehet a hasnyálmirigy elégtelensége is (például hasnyálmirigy-csatorna szűkülete vagy műtét okozta hasnyálmirigy-szövet hiánya miatt). Egy kis vizsgálatban kimutatták, hogy a hasnyálmirigy-enzimek beadása késlelteti a súlycsökkenést az extenzív, ezért nem reszekálható hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél (18).
Vitaminhiány
Ha hasnyálmirigy-műtét során részleges gyomorreszekciót is végeznek, az „intrinsic factor” hiánya B12-vitamin hiányt eredményez, amelyet havonta intramuszkuláris injekciókkal kell pótolni. B-vitaminhiány fordulhat elő, különösen azoknál a betegeknél, akik folyamatosan alkoholfogyasztanak. A zsírban oldódó vitaminok hiánya meglehetősen szokatlan: az okok a folyamatos alkoholfogyasztás, kifejezett exokrin elégtelenség és/vagy a szigorúan korlátozott zsírbevitel lehet (19). Bizonyítás a szérumban található 25-OH D3-vitamin meghatározásával lehetséges (normál érték: 30-60 ng/ml). A K-vitamin-hiány megbecsülhető az INR segítségével, az A- és E-vitamin szérumszintje sajnos megbízhatatlan; A β-karotin mérése itt hasznos lehet.
A kész gyógyszert, amely eredetileg a zsírban oldódó vitaminok hiányának kezelésére állt rendelkezésre, intramuszkulárisan kellett beadni, és már nem áll rendelkezésre. Egyes gyógyszertárakban azonban speciálisan készül.
Különleges probléma áll fenn a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, akik a műtét után isznak alkoholt, ami a betegek körülbelül negyedénél fordul elő (10). Náluk az ételbevitel szabálytalan, az alkoholfogyasztás kiszámíthatatlan, és ezáltal az inzulinadagolás problémás. Az elsődleges cél a hipoglikémia elkerülése ezeknél a betegeknél is, ezáltal még magasabb HbA1c értékeket kell tolerálni. A jelenlegi alkohol- és nikotinfogyasztás eredményeként ezeknek a betegeknek a teljes várható élettartama körülbelül tíz év (23).
Fájdalom
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás miatt műtött betegek körülbelül 80% -ánál a fájdalomcsillapítók iránti igény kisebb a műtét után, a fennmaradó 20% -nál a műtét nem volt kellően sikeres a fájdalom szempontjából. Egyrészt ennek oka lehet az alapbetegség progressziója, vagy bekövetkezett szövődmények (gyomorfekély, portális vagy lépvénás trombózis, pszeudociszták, mechanikus kolesztázis) következménye. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut támadásai fájdalommal is előfordulhatnak. A diagnosztika képalkotó eljárásokat igényel, például minősített ultrahangvizsgálatot és számítógépes tomográfiát, valamint a felső gyomor-bél traktus endoszkópiáját és megfelelő laboratóriumi vizsgálatokat. Ha a fájdalom oka nem található, akkor feltételeznünk kell egy fájdalom-szindrómát krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban vagy hasnyálmirigy-karcinómában, és a WHO szintjének megfelelően kell kezelni (24).
Epeúti szűkület
Kezelést igénylő epeúti szűkület a betegek körülbelül 2–4% -ában fordul elő. Az endoszkópiával végzett intervenciós terápia általában nehéz egy klasszikus Kausch-Whipple műtét után, mivel az epevezeték szája nem érhető el. Vagy perkután transzhepatikus, vagy operatív revíziót kell itt végrehajtani.
Másodlagos betegségek
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 2–4% -ánál alakul ki hasnyálmirigyrák; ez megfelel a relatív kockázat 20-40-szeres növekedésének (25). Meg kell jegyezni, hogy a mai napig nincs olyan megbízható képalkotó eljárás, amellyel a krónikusan gyulladt mirigyben kimutatható lenne egy hasnyálmirigy-karcinóma. A markáns alkohol- és nikotin-visszaélések eredményeként olyan szív- és érrendszeri betegségek, mint a szívinfarktus és a perifériás artériás okklúziós betegség, valamint a tüdő, a nyelőcső és az ENT rosszindulatú daganatai találhatók. Ezek a daganatok három-tízszer nagyobb valószínűséggel a halálok okozói, mint a hasnyálmirigyrák (25), ezért relevánsak a beteg általános prognózisa szempontjából. E másodlagos betegségek elkerülése érdekében a függőség problémáját meg kell vitatni a pácienssel, és megfelelő segítséget kell felajánlani. Míg a betegek 70% -a abbahagyja az alkoholfogyasztást (10), nagyon keveseknek sikerül absztinenni a nikotintól.
Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
Készült: 2009. március 3, felülvizsgált változat elfogadva: 2009. június 2
A szerző címe
Prof. Dr. med. Michael Poll
Heidkopfweg 11, 32312 Lübbecke
E-mail: [email protected]
ÖSSZEFOGLALÁS
Hasnyálmirigy-műtétet követő műtét utáni ellátás - megfigyelés és kezelés
Háttér: A hasnyálmirigy-műtét után néhány betegnél szövődmények jelentkeznek, amelyek kezelést igényelnek.
Módszer: Szisztematikus szakirodalom-kutatás és a hasnyálmirigyrákról szóló német S3-irányelv alapján készült áttekintő cikk.
Eredmények: A hasnyálmirigy-műtét után felmerülő problémák felismerésének és kezelésének előfeltétele a műtéti beavatkozás, valamint annak korai és késői szövődményeinek részletes ismerete. Ennek oka lehet maga a műtét, vagy az alapul szolgáló hasnyálmirigy-betegség progressziója. Mind a diabetes mellitus, mind az exokrin elégtelenség gyakori hosszú távú következmény. Ha tartós fájdalom jelentkezik, annak okát meg kell határozni és kezelni kell. A hasnyálmirigy reszekciója után az alultápláltság és a vitaminhiány megelőzése érdekében a betegeknek fokozott zsírtartalmú étrendet és kiegészítő enzimeket kell adni.
Következtetés: Megfelelő módszerek állnak rendelkezésre a pontos diagnosztizáláshoz és a legtöbb esetben a hasnyálmirigy-műtét után felmerülő szövődmények sikeres kezeléséhez.
Kulcsszavak: pancreatectomia, műtéti kezelés, posztoperatív szakasz, diagnózis, morbiditás
Idézet: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (48): 789-94
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0789