A Helicobacter pylori fertőzés diagnózisának és kezelésének jelenlegi gyakorlati útmutatója
A Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó jelenlegi gyakorlati irányelvek
Első közzététele: 2016. szeptember 9
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
A Helicobacter pylori (HP) fertőzés gyakori felnőtteknél és gyermekeknél. A diagnózis és a kezelés sajátosságai állandó dinamikában vannak, az antimikrobiális rezisztencia spektrumának, az új terápiás rendeknek és a betegprofiloknak köszönhetően. 2015-ben egy olasz szakértői csoport gyakorlati útmutatót adott ki a HP fertőzés kezeléséről, világszerte új bizonyítékok alapján.
Összegzés
A Helicobacter pylori (HP) fertőzés felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt megtalálható. A diagnózis és a kezelés sajátosságai folyamatosan dinamikusak, az antimikrobiális rezisztencia spektrumának, az új terápiás sémáknak és a betegprofiloknak köszönhetően. 2015-ben az olasz szakértői csoport a legfrissebb globális bizonyítékok alapján gyakorlati útmutatót készített a HP fertőzésről.
A különféle terápiás sémák alkalmazása a Helicobacter pylori (HP) fertőzésben általános gyakorlat a gyermek-, gasztroenterológiai és családorvosi gyakorlatban. Hasznosnak tartjuk az olasz szakértői csoport 2015. évi ülésén frissített fogalmak ismeretét, amely magában foglalja a diagnózis fogalmának, a jelenlegi nyilvántartásoknak és ajánlásoknak az újbóli megvitatását.
I. A HP kórokozó társulásai
1. HP és dyspepsia
Számos klinikai tanulmány támogatja a HP tesztelés és kezelés alkalmazását a megmagyarázhatatlan dyspepsia kezdeti kezelésében olyan tüneteket és figyelmeztető jeleket nem ismerő fiatal betegeknél (megmagyarázhatatlan fogyás, vashiányos vérszegénység, gyomor-bélrendszeri vérzés, dysphagia). A meglévő európai iránymutatások a "tesztelj és kezelj" stratégiát ajánlják azokban az országokban, ahol a népesség elterjedtsége meghaladja a 20% -ot.
A legtöbb megmagyarázhatatlan diszpepsziában szenvedő betegnek nincsenek súlyos elváltozásai az endoszkópián, de vannak HP-fertőzéssel (funkcionális dyspepsia). Egy nemrégiben készült metaanalízis azt mutatja, hogy 13 HP-fertőzött, funkcionális diszpepsziában szenvedő beteg közül 1-nél a HP felszámolása után a tünetek megszűnnek. Ezért ebben az összefüggésben a HP felszámolása ajánlott.
A bizonyítékok szintje: 1a; ajánlási fokozat: A
2. HP és gastrooesophagealis reflux
Számos tanulmány támasztja alá a HP gyomor-nyelőcső-reflux betegség (GERD) elleni védő szerepének gondolatát a gyomorsav-szekréció csökkentésével. Számos metaanalízis a HP alacsonyabb prevalenciáját mutatja a GERD-ben szenvedő betegeknél, beleértve a Barrett-nyelőcsőben szenvedőket is, de a közelmúltban egy ázsiai randomizált, kontrollált vizsgálat a HP felszámolása után a GERD megnövekedett előfordulását tárta fel. Ezek a legfrissebb adatok a korábbi kutatásokkal ellentétes póluson állnak, amelyek nem mutattak egyértelmű összefüggést a HP felszámolása és a GERD kialakulása között diszpepsziás betegeknél. A HP felszámolása utáni rövid követési időszak azonban magyarázatot adhat a két vizsgálat közötti eltérésre. Úgy tűnik, hogy a HP felszámolása nem súlyosbítja a GERD-t; így a GERD-ben szenvedő betegek HP-kezelésének indikációja továbbra is fennáll. Ezenkívül a GERD-ben a protonpumpa-gátlókkal (PPI) való hosszan tartó kezelés atrófiás gyomorhuruthoz és rákmegelőző elváltozásokhoz vezethet; Ezekben az esetekben a HP felszámolása kívánatos.
Bizonyítási szint: 1b; ajánlási fokozat: A
3. HP és nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID)/acetilszalicilsav (ASA)
A HP-fertőzés a gastroduodenalis fekély fokozott kockázatával jár együtt NSAID-kkal/ASA-val kezelt betegeknél. Nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek egyértelműen megállapítanák a HP szerepét ezekben a betegeknél.
A nemzetközi ajánlások szerint a HP-t minden olyan NSAID-t/ASA-t kapó betegnél meg kell keresni és ki kell irtani, akiknek kórtörténetében peptikus fekélybetegség szerepel. A HP felszámolása csökkenti az ezekhez a gyógyszerekhez kapcsolódó komplikált és komplikáció nélküli gastroduodenalis fekélyek kockázatát. A HP felszámolása ajánlott az NSAID/ASA kezelés megkezdése előtt.
Bizonyítási szint: 1b; ajánlási fokozat: A
4. HP és egyéb extragasztrikus betegségek
Ismert a HP összefüggése a kezelésre nem alkalmas megmagyarázhatatlan vashiányos vérszegénységgel. Endoszkóposan kizárják a vérzés (fekély) bél okait, és speciális módszerekkel más betegségeket (lisztérzékenység). A HP felszámolása, szájon át alkalmazott vasterápiával kombinálva, csak a szájon át alkalmazott vaspótlásnál jobb mérsékelt vagy súlyos vashiányos vérszegénység esetén.
Idiopátiás thrombocytopeniás purpurában (ITP) a HP felszámolása a vérlemezkék jelentős növekedéséhez vezet.
A B12-vitamin-hiányban szenvedő betegeknél a HP felszámolása megnövekedett kobalaminszintet eredményezett.
A legújabb tanulmányok összefüggést mutatnak a HP CagA-pozitív törzsek és a szívizom ischaemiás betegség között.
Így az összes fent említett patológiában a HP azonosítása és felszámolása előnyös.
Bizonyítási szint: 1b; ajánlási fokozat: A
1. Nem invazív tesztek
Számos metaanalízis megerősítette, hogy a 13C-UBT-vel jelölt karbamid légzési teszt a legjobb neminvazív teszt a HP fertőzés szempontjából, 96% -os érzékenységgel és 93% -os specificitással. A székletantigén (SAT) monoklonális teszt ugyanolyan pontosságú, ha a laboratóriumban ELISA-val végzik; az immunokromatográfiás módszerrel végzett gyors SAT-teszt kevésbé tűnik hatékonynak. A PPI (az elmúlt két hétben) vagy az antimikrobiális szerek (az elmúlt 4 hétben) közelmúltbeli használata azonban a gyomor baktériumterhelésének csökkenéséhez vezethet, hamis negatív eredményekkel. Az emésztőrendszeri vérzés negatívan befolyásolja az UBT és a SAT érzékenységét. Kétség esetén ajánlott megismételni a diagnosztikai vizsgálatokat.
A bizonyítékok szintje: 1a; ajánlási fokozat: A
A szerológiát rutinszerűen, HP elleni antitestekkel végzett standardizált szerológiai IgG-teszt alkalmazásával alkalmazzák. Az anti-HP IgG titer azonban nem képes megkülönböztetni az aktív és a krónikus fertőzést.
Az anti-HP IgG antitestek a megsemmisítés után hosszú ideig magas szinten maradnak. Az anti-CagA antitestek meghatározása nem ajánlott módszer a HP diagnosztizálására.
Bizonyítási szint: 1b; ajánlási fokozat: A
2. Invazív tesztek - endoszkópia alapján
A hisztopatológiai vizsgálattal és a gyors ureázvizsgálattal kapcsolatban nincsenek új ajánlások. A HP Culture információt nyújt az antimikrobiális rezisztenciáról, de néhány olaszországi központra korlátozódik. Tehát a HP kultúra nem rutinszerűen ajánlott az első kezelési sor előtt, hanem terápiás kudarc esetén, és ha lehetséges, a kezelés második sora előtt ajánlott.
A biopsziás mintákon közvetlenül végzett molekuláris tesztek információkat nyújthatnak a HP fluorokinolonokkal és klaritromicinnel szembeni rezisztenciájáról, a HP DNS pontmutációinak kimutatásával. A HP molekuláris tesztelése ígéretes terület.
Bizonyítási szint: 1b; ajánlási fok: A, B
1. Alapelvek
a) Protonpumpa-gátlók (PPI). A PPI nagy dózisai (naponta kétszer) hatékonyabbak, mint a szokásos dózisok a HP felszámolásában. A legújabb tanulmányok az optimális eredmények érdekében nagy dózisban adják be a PPI-ket.
b) A terápiás séma folytatására akkor van szükség, ha bebizonyosodott a terápiás kudarc, de ez nem érhető el csak a tünetek fennmaradása alapján. A klaritromicin, mint elsõ vonal, kudarca valójában a klaritromicinnel szembeni primer vagy szerzett ellenállás kifejezõje lehet; Ezekben az esetekben a klaritromicin alkalmazása a második vonalbeli kezelésben nem javasolt.
c) Egyéb antibiotikumok alkalmazása. A cefalosporinok, a levofloxacin kivételével kinolonok (pl. Moxifloxacin), egyes tetraciklinek (doxiciklin) nem alkalmazhatók a HP felszámolására az alacsony hatékonyság miatt.
2. Első vonalbeli kezelés
Az elmúlt évtizedben a szokásos 7 napos PPI-alapú terápia (PPI + klaritromicin + amoxicillin vagy metronidazol) hatékonysága elfogadhatatlan szintre csökkent a klaritromicin-rezisztencia fokozott előfordulása miatt.
A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a 14 napos hármas terápia hatékonyabb, mint 7 vagy 10 nap, az általános felszámolási arány> 80%.
A 10 napos szekvenciális terápia még hatékonyabb, a felszámolási arány> 90% az első kezelési vonal.
Ezért a HP felszámolásának első kezelési vonalaként ajánlott:
- klaritromicint tartalmazó szokásos PPI-alapú terápia - 14 napig;
- szekvenciális terápia 10 napig;
- egyidejű terápia 10 napig (de nem négyes, amely bizmutot tartalmaz).
A terápia megválasztása az orvos klinikai tapasztalata és a beteg profilja alapján történik.
A bizonyítékok szintje: 1a; ajánlási fokozat: A
3. A kezelés második vonala
A jelenlegi európai irányelvek azt javasolják, hogy a kezelés második sora legyen bizmutot tartalmazó négyszeres kezelés, vagy levofloxacint tartalmazó hármas kezelés 10 napig. A PPI + levofloxacin + amoxicillin hármas terápiája hatékonysága szempontjából nem volt alacsonyabb a bizmutot tartalmazó négyszeres kezeléshez képest, amely 88% -os sikerarányt ért el.
Ezenkívül a hármas levofloxacin terápia mellékhatásainak gyakorisága alacsonyabb volt, mint a négyszeres bizmut-terápiánál.
Ezért az első vonalbeli terápia sikertelensége után 10 napig háromszoros levofloxacin-amoxicillin terápia javasolt. A bizmutot tartalmazó négyszeres terápia alternatív megoldás, ha rendelkezésre áll.
A bizonyítékok szintje: 1a; ajánlási fokozat: A
4. A kezelés harmadik vonala
Az első két kezelési lehetőség kudarcát követően az európai iránymutatások a HP tenyészet és a genetikai érzékenység vizsgálatát javasolják a tartalék antibakteriális kezelés jobb megválasztása érdekében, a HP törzs specifikus antimikrobiális rezisztenciájának azonosítása alapján.
Szükséges a beteget egy speciális klinikára irányítani, ahol ilyen vizsgálatokat végeznek.
Miután a második terápiás vonal három napig tartó levofloxacin-terápiával végzett kudarcot vallott, a bizmut-sókkal végzett négyszeres terápia harmadik vonalaként alkalmazható, ahol elérhetőek.
Egy másik terápiás lehetőség az, hogy rifabutin alapú kezelési módokkal refrakter HP fertőzés esetén. A HP rifabutinnal szembeni ellenállása általában nagyon alacsony.
Bizonyítási szint: 3a; ajánlási fokozat: A
5. Adjuváns kezelés probiotikumokkal
A közelmúltban tanulmányozták a probiotikumok adjuváns terápiaként való alkalmazását a HP felszámolásában.
Bizonyos probiotikumok, mint például a lactobacillusok, a bifidobaktériumok és a Saccharomyces boulardii in vitro HP-ellenes hatást fejtenek ki, és hasznosak az antibiotikum-terápiák mellékhatásainak csökkentésében is. További vizsgálatokra van szükség a probiotikumok HP-ellenes kezelésekben kifejtett hatásainak megerősítéséhez.
A bizonyítékok szintje: 3a; ajánlási fokozat: B