A Helicobacter pylori - pharma-kritik - felszámolása - Infomed Online
A Helicobacter pylori felszámolása
Áttekintés
A Helicobacter pylori ismerete az utóbbi években jelentősen bővült. A gyomor-nyombélfekélyről szóló, a pharma -kritikben 1993-ban megjelent szövegben ennek a kórokozónak a felszámolására „még nem lehet általános ajánlásokat megfogalmazni” (1). A jelen szöveg célja annak bemutatása, amit ma biztosnak tartanak, de azt is, hogy hol vannak még kérdések.
Helicobacter pylori
A fertőzés bizonyítéka
Elvileg rendelkezésre állnak invazív és nem invazív módszerek (8). Az endoszkópia során nyert szövet alkotja a tenyésztés, a szövettan és a gyors ureázvizsgálat alapját. Ezek a tesztek 98 és 99% -os specificitást érnek el, 90 és 98% közötti érzékenységgel. Ha nincs jelzés az endoszkópiára, akkor elsősorban a vérvizsgálatok és a (13) C légzésvizsgálat állnak rendelkezésre. A (13) C légzési teszt specifikussága és érzékenysége 98%, és viszonylag drága (100 és 150 frank között). Gyakorlatilag úgy hajtják végre, hogy a beteg lenyelje a (nem radioaktív) dúsított karbamid ízetlen keverékét (13). Fél óra múlva - hasonlóan az alkoholpróbához - a lélegzetet csőbe gyűjtik, amelyet a laboratóriumban értékelnek. A lélegzetvizsgálat igazolhatja a Helicobacter fertőzést, a fekély diagnózisát azonban nem. 90% -os érzékenységgel és specifitással a vérvizsgálatok kevésbé megbízhatóak, de olcsóbbak, ismertebbek és elérhetőbbek.
Döntési lépések
Kit kell keresni a Helicobacter pylori után? Kinek kell elvégezni a Helicobacter felszámolását? A különféle konszenzusos konferenciák ellenére ezekre a kérdésekre ma sem válaszolunk egységesen. Meg kell jegyezni, hogy a fekélydiagnosztika és a terápia szokatlanul magas pénzügyi ösztönzőkkel jár a gyógyszeripar, valamint az endoszkópos orvosok számára. Az alábbiakban ismertetett elvek megfelelnek a túlnyomórészt óvatos értékelésnek, mivel azt jelenleg sok szakértő képviseli.
Gyanított fekély
Van-e klinikailag indokolt Akut gyomor- vagy nyombélfekély gyanúja, továbbra is ajánlott endoszkópia elvégzése habozás nélkül. Az endoszkópia különösen olyan idős embereknél javallott, akiknek tünetei vannak, és ha vannak "riasztási tünetek", például vérszegénység vagy fogyás. Az endoszkópiának nemcsak morfológiai diagnózist kell felállítania, hanem a Helicobacter pylori fertőzést is meg kell keresnie. Ez kimutatható a nyombélfekélyek több mint 90% -ában és a gyomorfekélyek körülbelül 80% -ában (9). A szakértők ma egyetértenek abban, hogy a összes Aktív peptikus fekélyben szenvedő Helicobacter-pozitív személyeknek Helicobacter felszámoláson kell átesniük (10,11).
MALT limfómák
A gyomor monoklonális limfoid nyálkahártya-daganatai ("nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szövet" = MALT) eltűnhet a Helicobacter pylori felszámolásával. Ezért ezeknek a ritka daganatoknak a felszámolása is javallt (11), bár kevés adat áll rendelkezésre a felszámolás utáni hosszú távú lefolyásról.
Gyulladáscsökkentőkkel kezelt fekélyek
A Helicobacter mellett a nem szteroid gyulladáscsökkentők (gyulladáscsökkentők) a gyomor- és nyombélfekély legfontosabb okai. Azok az emberek, akiknél gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedése során fekély alakul ki, lehetnek Helicobacter pozitívak vagy negatívak. Mindenesetre fertőzést kell keresni és szükség esetén kezelni (10).
Dyspepsia fekély nélkül
A dyspeptikus tünetekkel (gyomorégés, savas regurgitáció, a has felső részén lévő éhomi fájdalom, puffadás, émelygés stb.) Szenvedő embereket a gyakorlatban gyakran savgátló gyógyszerekkel kezelik, pontos diagnózis nélkül. Az endoszkópos és így a diagnosztikai tisztázásról szóló döntést egyedileg kell meghozni, figyelembe véve az egyéb kritériumokat (életkor, általános állapot, lefolyás).
Jelenleg nincs egyértelműség a krónikus dyspepsia és a Helicobacter pylori közötti lehetséges összefüggésekben. Így lehet egyelőre Nem Diszpepsziában szenvedő betegeknél ajánlott rutinszerűen kezelni a Helicobacter fertőzéseket (9). Vannak tanulmányok, amelyek a Helicobacter felszámolásának előnyeit mutatják a bélmetapláziával és a mirigy atrófiájával járó gasztritisz előrehaladott formáiban (15). A legtöbb szakértő azonban azon a véleményen van, hogy fekély nélküli dyspepsia esetén a Helicobacter kimutatásának (vagy esetleg felszámolásának) csak a tanulmányok során van értelme.
Arra a kérdésre, hogy a helicobacter státusz a jövőben feleslegessé teszi-e az endoszkópiát ezeknél a betegeknél, nem lehet meggyőzően megválaszolni a ma rendelkezésre álló adatokkal.
Helicobacter fertőzés terápiája
A Helicobacter pylori felszámolása a krónikus gyulladás visszahúzódását okozza. A nyugati iparosodott országokban az újrafertőzés viszonylag ritkán fordul elő: az előfordulási arány évente 1–1,5% körül mozog. (10).
Több tucat rendszert alkalmaztak az elmúlt években. Savgátló gyógyszereket (H2-receptor antagonisták, protonpumpa-gátlók, szukralfát), bizmut-készítményeket és különféle antibiotikumokat (kinolonok, tetraciklinek, makrolidok és penicillinek) használtak. Nyilvánvaló, hogy az összes dózisnál nem minden kombinációt lehet közvetlenül összehasonlítani egymással. A különböző kombinációk sikerét több metaanalízis során vizsgálták. A felszámolási arányt általában úgy határozták meg, hogy összes a kezelésre szánt személyeket figyelembe vették (kezelési szándék elemzés). Más szavakkal, azokat, akik egyáltalán nem kezdték el a kezelést, vagy idő előtt abbahagyták, sikertelennek tekintjük.
Ha nagyobb meta-elemzéseket foglalunk össze (16,17,18), akkor a következő, viszonylag tiszta kép rajzolódik ki: Ideális monoterápiát még nem találtunk. A kettő kombinációja sem elégséges. A mai megközelítések a következőkre összpontosítanak Három kombinációja terápiás savszuppresszióval és két antibiotikummal.
A következő megjegyzések megfelelőek:
Savszuppresszió
A savszuppresszió szerepe a Helicobacter felszámolásában nem teljesen ismert. Alapvetően felszámolásról van szó nélkül Savszuppresszió lehetséges, például kolloid bizmut-citrátot (De-Nol®) tartalmazó kombinációkkal (lásd alább). Az ilyen kombinációk azonban általában kevésbé jól tolerálhatók, mint a savt elnyomó gyógyszerekkel kombináltak.
A savszuppressziót manapság túlnyomórészt használják Protonpumpa-gátlók használt. Ezek szinergetikusan erősítik az antibiotikus hatást, esetleg "savas hatással történő inaktivációval vagy farmakokinetikai kölcsönhatásokkal szembeni" védőhatással "(19). Az omeprazol (Antra ®) a legjobban dokumentált protonpumpa inhibitor. A lansoprazol (Agopton ®) és a pantoprazol (Pantozol ®, Zurcal ®) szintén nagyon magas irtási arányt ér el. A H2 receptor antagonisták (például ranitidin = Zantic® stb.) Szintén hatékonyak; kérdéses-e klinikailag jelentős hátrányuk a protonpumpa-gátlókhoz képest. Mindenesetre az új (Svájcban még nem kapható) ranitidin-bizmut-citrát készítménnyel két antibiotikummal kombinálva hasonlóan jó eredmények érhetők el, mint a megfelelő protonpumpa inhibitor kombinációkkal.
Bizmut-vegyületek
A citoprotektív hatás mellett a kolloid bizmut-citrát baktericid hatással is rendelkezik a Helicobacter ellen. Ez az anyag különösen fontos a nitroimidazollal - különösen a metronidazollal (pl. Flagyl®) - és az amoxicillinnel vagy a tetraciklinnel alkotott úgynevezett standard háromutas kombináció összetevőjeként. A bizmut-vegyületek továbbra is elérhetők hatékony készítményekként, de a mellékhatások aránya magasabb, mint más kombinációknál (16).
nem kívánt hatások
Az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia és ellenállás kialakulása mellett a terápiás kombinációk nemkívánatos hatásai jelentős szerepet játszanak. Hozzávetőlegesen, körülbelül egy harmad a hármas kombinációval kezeltek közül mellékhatások alakultak ki. Ezek elsősorban viszonylag jóindulatú tünetek, például hányinger, szájfájás, ízzavarok és hasmenés. A felszámolási terápia következtében kialakult pszeudomembranosus vastagbélgyulladással kapcsolatos aggodalmak még nem igazolódtak vissza. .
A három standard kombinációja, beleértve a bizmut-készítményeket és a tetraciklint, leggyakrabban 40% körüli nemkívánatos hatásokat eredményez. Az omeprazollal, amoxicillinnel és klaritromicinnel történő kombináció 20-30% -ban okoz nemkívánatos hatásokat, a tinidazollal (Fasigyn ®) való kombináció csak 7% -ban okoz nemkívánatos hatásokat A kezeltek 5% -a figyelt meg.
A terápia időtartama
Ma sok bizonyíték van rá hét napos kezelés a felszámolási arány legfeljebb minimális veszteséget mutat a hosszabb és drágább kezeléshez képest. Mivel a rövid kezelés általában magasabb megfeleléssel jár, az egyhetes felszámolási terápia az előnyösebb.
gyermekekTüneti és Helicobacter-pozitív gyermekek hasonló módon kezelhető. A gyermekek kezelését a legjobban szakemberek végezhetik.
Következtetések
A Helicobacter felszámolása nemcsak tartós javulást hoz az érintettek számára további gyógyszerek szedése nélkül, hanem gazdasági következményekkel is jár. Például a napi 150 mg ranitidin, mint eredeti készítmény (Zantic ®) megelőző bevitele évente körülbelül 915 frankba kerül. Ez az összeg, valamint az összes szükséges orvosi konzultáció megtakarítható a sikeres felszámolással. Tehát nagyon olcsó beavatkozás.
megjegyzés
Jelen áttekintésben két problémával foglalkozunk, amelyeket a legújabb munka miatt nem sikerült tisztázni.
Helicobacter fertőzés és nem szteroid gyulladáscsökkentők
A New England Journal of Medicine közelmúltban megjelent Hawkey csoport munkája alapján az egyidejű Helicobacter-fertőzés javítja a protonpumpa-blokkolók terápiás hatékonyságát a gyulladáscsökkentő gyógyszerek által kiváltott fekélyek terápiájában és megelőzésében. Ennek megfelelően itt is igaz, hogy az Helicobacter-ellenes terápia gondos jelzést igényel. Amíg protonpumpa-blokkolókat adnak, az ilyen terápia javallata megkérdőjelezhető.
Összefoglalva, nem meglepő, hogy egy olyan viharos paradigmaváltás után, mint a Helicobacter pylori esetében, az inga hátsó lengése figyelhető meg.