A hiperkalcémia a rákban diagnosztizált betegek legfeljebb 30% -át érinti
A hiperkalcémia gyakori azoknál a betegeknél, akiknél rákot diagnosztizálnak, 10–30% -ot érintve. A hiperkalcémia miatt történő kórházi ápolás túlnyomó többségének daganata van a háttérben, leggyakrabban mell-, tüdő- vagy mielóma multiplexes daganatok.
A hiperkalcémia nem ritkán társul más neoplazmákkal, például vese-, genitális vagy ENT-daganattal. Sajnos a rákkal társuló hiperkalcémia negatív prognosztikai tényező, és nagyon elterjedt bizonyíték a disszeminált betegségre. A betegek mintegy 80% -a elvész az evolúció első évében, 3-4 hónapos átlagos túléléssel. Nem nagyon világos, hogy a negatív prognózis másodlagos-e az előrehaladott rákkal társuló hiperkalcémia szempontjából, vagy csak maga a rák markere, és az sem világos, hogy a tünetmentes hiperkalcémia "megjósolja-e" a rák további fejlődését.
A rákkal társult hiperkalcémia etiológiája és patobiológiája
A hiperkalcémia előfordulása során számos mechanizmust inkriminálnak.
A rákhoz társuló hiperkalcémiák több mint 80% -áért felelős fő mechanizmust a mellékpajzsmirigy-hormonhoz társuló fehérje (PTHrP) szintézise közvetíti. Ezt a fehérjét időnként különféle neoplasztikus sejtek szintetizálják (emlő-, tüdőrák stb.). A PTHrP az oszteoblasztokra hat, fokozva a RANKL (a tumor nekrózis faktor család alkotófehérje) szintézisét, amely ezt követően a csontreszorpció növelésével és ennek következtében a szérum kalciumszintjének növelésével indukálja az oszteoklasztok aktivációját. A megnövekedett vese kalcium-reabszorpció egy második mechanizmus, amely révén a PTHrP hiperkalcémiához vezet. A pikkelysmr, a húgyúti rák, az emlőrák, a non-Hodgkin-limfómák, a petefészekrák olyan rákok, amelyekben a hiperkalcémia másodlagos a PTHrP szintézisénél.
A rákhoz társuló hiperkalcémia több mint 20% -áért felelős második mechanizmus a csont osteolysis és a keringő csontokból a kalcium túlzott felszabadulása. Az emlőrák vagy a myeloma multiplex az oszteolitikus hiperkalcémia klasszikus példája. Érdekes módon az emlődaganatsejtek képesek helyi PTHrP-t termelni a csont szintjén anélkül, hogy növelnék annak szérumszintjét.
A harmadik mechanizmus az 1-alfa-hidroxiláz méhen kívüli aktivitására és az 1,25 dihidroxi-kolekalciferol szintézisére utal, amely általában megtalálható a limfómákban, valamint a csírasejtekkel rendelkező petefészekdaganatokban.
A negyedik mechanizmus a PTH (mellékpajzsmirigy-hormon) méhen kívüli szintézisében vagy annak mellékpajzsmirigy-karcinómában történő szintézisében áll. A kissejtes tüdősejtek, valamint az adenokarcinómák ezen mechanizmus révén közvetíthetik a hiperkalcémiát.
A hiperkalcémia klinikai képe
A hiperkalcémia megnyilvánulásai polimorfak, és egymást követik a neuroendokrin, a gyomor-bélrendszer és a vese rendszer károsodásával. A rák miatt másodlagos hiperkalcémia lényegesen magasabb, mint a nem-onkológiai okok, és rövid időn belül beáll.
A neurokognitív tünetek közé tartoznak olyan viselkedési rendellenességek, mint a szorongás, a hangulatromlás és a kognitív funkció csökkenése, valamint súlyos esetekben a tudatzavarok, amelyek kómához vezethetnek. Ezenkívül a rákos és hiperkalcémiás betegeknél előfordulhat az úgynevezett reverzibilis poszteres leukoencephalopathia szindróma (PRES), amely krónikus fejfájásban és görcsrohamokban nyilvánul meg.
A vese megnyilvánulása általában a polyuria (megnövekedett vizeletmennyiség), a vese érszűkület, a tubuláris vese acidózis és egyes esetekben a tubuláris diszfunkció és a krónikus veseelégtelenség.
A hiperkalcémia megnyilvánulásai az anorexiától, a székrekedéstől az émelygésig és a hányásig terjednek, a hiperkalcémia mértékétől függően. További lehetséges megnyilvánulások lehetnek a hasnyálmirigy-gyulladás vagy a peptikus fekély. A klinikusnak mindig szem előtt kell tartania az akut szövődmények, például a peptikus fekély lehetőségét hiperkalcémia esetén.
A hiperkalcémia kardiovaszkuláris megnyilvánulásai azonosíthatók az EKG-úton csökkent QT-intervallum vagy a miokardiális infarktushoz hasonló ST-szegmens emelkedés utánzása formájában. Súlyos esetekben kamrai aritmiák fordulnak elő.
A hiperkalcémia mindig azonosítása a rutinvizsgálatok során részletes előzményekhez és teljes vizsgálatokhoz vezethet, amelyek gyakran a rák azonosításához vezetnek.
A rákhoz kapcsolódó hiperkalcémia diagnózisa
Ez egyszerű, és az összes kalcium és az ionos kalcium szérumszintjének meghatározásán alapul. A laboratóriumok nem ritkán csak az élettanilag inaktív szérum kalciumszintet mérik, az ionizált frakció meghatározása nélkül.
A keringő kalcium szintjének értékelésekor több tényezőt kell figyelembe venni, amelyek közül a keringő fehérjék szintje elengedhetetlen. Mivel a keringő fehérjék a szérum kalcium fő hordozói, patológiás helyzetekben, például onkológiai kaszektikus betegeknél vagy túlzott fehérjeveszteséges kóros helyzetekben, akár vizelettel (pl. Nephroticus szindróma), akár emésztőrendszerrel (különféle exudatív enteropathiák), a szérum kalciumszint alacsony a csökkent szérum albumin szint miatt, míg az ionos kalcium szintje megemelkedhet. Dehidratált betegek esetében a keringő fehérjék szintje megnő, és implicit módon a szérum kalciumszintje is megnő.
Jelenleg a hiperkalcémia hierarchiája van a szérum kalciumszintjétől függően, figyelembe véve az enyhe hiperkalcémia értékeket 12 mg/dl alatt, mérsékelt hiperkalcémiát, 12 és 14 mg/dl közötti értékeket és a súlyos hiperkalcémiát a szérum kalciumérték felett. 14mg/dl.
A hiperkalcémia azonosítása után meg kell határozni, hogy a parathormon-függő vagy a parathormon-független-e. A leggyakoribb mellékpajzsmirigy-függő állapotok között szerepel az elsődleges hiperparatireoidizmus, valamint a PTH-szintetizáló neoplazmák (mellékpajzsmirigyrák és extraparathormonrákok). A többi entitás a független PTH neoplazmák csoportjába tartozik. Ennek eredményeként az összes szérumkalcium, valamint az ionos kalcium szintjének együtt kell járnia a PTH (parathormon) és a hozzá tartozó fehérje PTHrP szérumszintjének meghatározásával.
A rákos betegeknél nagyobb az elsődleges hyperparathyreosis előfordulási gyakorisága, ami egyes esetekben az egyetlen oka a hiperkalcémiának. Olyan helyzetekben, amikor a neoplazma az egyetlen oka a hiperkalcémiának, a PTH szint normális vagy szokatlan.
A PTH-val összefüggő fehérje szérumszintjét tekintve a neoplazmák miatt másodlagos hiperkalcémia körülményei között megnő. Ezenkívül tanulmányok szerint a PTHrP szérumszintje előrejelezheti a biszfoszfonát terápiára adott választ, valamint a prognózist. Az alacsony PTH-szintnek 1,25-dihidroxi-D-vitamin adagolásához kell vezetnie. Alacsony szintje a limfómákban található. Ezzel szemben alacsony PTH-, PTHrP- vagy D-vitamin-származék esetén a hiperkalcémia kizárólag az oszteolitikus metasztázisoknak köszönhető. A rákkal társuló hiperkalcémiában szinte mindig több mechanizmus vesz részt.
A hiperkalcémia kezelése
A kezelést alapvetõen a hiperkalcémia súlyossága, valamint a tünetek jellemzik. Nem ritkán a rákkal társult hiperkalcémia onkológiai vészhelyzet.
A terápiás lehetőségek intenzív intravénás hidratálást, kalcitonin, biszfoszfonátok vagy denoszumab, gallium-nitrát, prednizon és dialízis beadását tartalmazzák. A rákhoz kapcsolódó hiperkalcémia terápiája erősen tüneti állapotokban intenzív intravénás hidratációval kezdődik normál szív- és/vagy vesefunkció mellett. A biszfoszfonátokat általában kalcitoninnal kombinálva adják, amint a hipokalcémiás hatás 2-4 nap alatt beilleszkedik. A prednizont viszonylag ritkán alkalmazzák, különösen az 1,25 dihidrokolekalciferol szérumszintjének emelkedése esetén. A refrakter hiperkalcémia oka a Denosumab-kezelésnek, és hiperkalcémia miatt másodlagos veseelégtelenség esetén hemodialízis.