A hipertrófiás kardiomiopátia diagnózisa és terápiája

A hipertrófiás kardiomiopátia diagnózisa és kezelése

Herceg, keresztény; Farr, Martin; Hering, Detlef; Horstkotte, Dieter; Faber, Lothar

hipertrófiás

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A hipertrófiás kardiomiopátia (HCM) a leggyakoribb örökletes szívbetegség.

Módszer: Az alábbi áttekintés összefoglalja a HCM diagnózisával és terápiájával kapcsolatos tudás jelenlegi állapotát szelektív szakirodalom-keresés alapján (új, a gyakorlatnak megfelelő publikációk).

Eredmény: Több száz mutáció ismert több mint 27 génben, amelyek túlnyomórészt a szarcomer fehérjéket kódolják. A HCM tehát "szarkóma betegségnek" tekinthető. A mikroszkopikus jellemző a myocyták rossz szerveződése („rostos rendetlenség”). A bal kamrai kiáramlás elzáródásának jelenlététől függően a gyakoribb (kb. 70%) obstruktív (HOCM) megkülönböztethető a nem obstruktív (HNCM) formától; a provokációs teszt elengedhetetlen. A tünetek közé tartozik a dyspnoe, a pectanginalis panaszok, a szívdobogás, a szédülés és esetenként a syncope. A hirtelen szívhalál a legsúlyosabb szövődmény, különösen fiatal és tünetmentes betegeknél. A veszélyeztetett betegek helyes diagnózisa és ICD-ellátása ezért elengedhetetlen. A tüneti HNCM gyógyszeres terápiája úgy értelmezhető, mint a szívelégtelenség kezelése a szisztolés szivattyú funkció (HFNEF) megőrzésével. A kiáramlás gradiense és a HOCM tünetei béta-blokkolókkal vagy verapamillal kezelhetők. A műtéti myectomia és a perkután septum myocardialis abláció a gyógyszerrel refrakter betegek standard eljárásai.

Következtetés: A szinte normális várható élettartam és a magas életminőség reális terápiás célok a HCM-ben szenvedők számára.

A hipertrófiás kardiomiopátia (HCM) előfordulási gyakorisága a lakosság 500–1 000 emberére becsülhetően egy eset. A betegséget a bal és esetenként a jobb kamrai szívizom megvastagodása jellemzi, amelyért semmilyen ok (pl. Artériás hipertónia) nem tehető felelőssé (1. ábra gif ppt). A bal kamrai kiáramlás elzáródásának jelenlététől függően az (kb. 70 százalék) obstruktív (HOCM) forma megkülönböztethető a nem obstruktív (HNCM) formától. A fal megvastagodásának mértéke és helye nagyon változó. Az interventricularis septum gyakran érintett (1), ami az "aszimmetrikus septal hypertrophia" kifejezéshez vezetett. Egy amerikai szakértői csoport (2) azt javasolta, hogy a HCM-et genetikailag és ne morfológiailag kell meghatározni. Az európai kardiomiopátia munkacsoport (3) morfológiai besorolást javasol.

Etiológia és patogenezis

A betegségnek autoszomális domináns öröklődési módja van, változó penetranciával. Jelenleg több mint 27 gén több száz mutációja ismert. Az érintett fehérjék elsősorban a béta-miozin nehézlánc, a miozint kötő fehérje C és a troponin T, amelyek együttesen a HCM körülbelül 60-70 százalékáért felelősek. Az esetek 50 százalékában a HCM családias, különben új mutációt feltételeznek (4).

Szövettanilag tipikusan „szál rendetlenség” figyelhető meg, a 100 µm-ig megvastagodott kardiomiociták csigolyákba rendeződnek és elágaznak. Úgy gondolják, hogy az ezzel a sejtzavarral és az intersticiális fibrózissal összefüggő kontraktilitási rendellenesség kompenzációs mechanizmusként elindítja a miokardiális hipertrófia folyamatát (5, 6). A mitrális szelep szórólapjai gyakran megnagyobbodva jelennek meg a bal kamra üregéhez képest.

A szivattyú funkciója (ejekciós frakció, EF) HCM-ben általában évekig normális marad. Fibrózis (2. ábra gif ppt) és a hipertrófia - gyakran a diagnózis idején - a diasztolés funkció megzavarását okozza (7). A bal kamrai morfológiától függően dinamikus obstrukció léphet fel intracavitális szisztolés nyomás gradiens kialakulásával (3. ábra gif ppt). A testmozgás tesztje kötelező, mert a HOCM-betegek 50 százaléka csak provokálva mutatja ezt az akadályt. Azokat a hivatkozásokat, amelyeket a HNCM a leggyakoribb formának tekintett, elavultnak kell tekinteni (8). Ha a vér nagy sebességgel áramlik egy szűkített bal kamrai kiáramló traktuson a szisztolé elején, a Venturi-hatás negatív nyomást vagy feszültséget eredményez a mitralis szórólapon az interventricularis septum irányában ("szisztolés elülső mozgás", SAM jelenség). Ha a mitralis röpcédulákat elkapja a véráram, akkor a septumhoz tapadás ("drag effect") (9) következik, így mechanikus kiáramlási akadály keletkezik, és a mitrális szelep deformációja miatt elégtelen lesz. A megnövekedett szisztolés LV nyomás további ingert jelent a bal kamrai hipertrófia előrehaladásához (10).

Tünetek és anamnézis

A spektrum a tünetektől a rendkívül korlátozott betegekig terjed. Gyakran fordulnak elő terhelés alatt fellépő dyspnoe és pectanginalis panaszok, szédülés, szívdobogás és esetenként szinkop (11). A legdrámaibb tünet a hirtelen szívhalál, gyakran fiatal és addig teljesen tünetmentes betegeknél. A halál főleg súlyos fizikai megterhelés alatt vagy után következik be, és rosszindulatú ritmuszavarokkal magyarázható. A HCM a leggyakoribb ok a hirtelen meghalt sportolók számára (12).

A HNCM többnyire hallgat a fülhallgatásról. A pitvari stressz miatt alkalmanként egy 4. szívhang hallható. HOCM-ben a kapcsolódó mitrális regurgitációval járó dinamikus obstrukció miatt a szisztolés rendszerint auschultálható. A Valsalva-kísérlet vagy a rövid hatású előterhelés-csökkentők (akut nitrátok) az obstrukció növekedéséhez vagy az auskultációs jelenség intenzitásának növekedéséhez vezethetnek. Figyelmet kell fordítani a HCM-mel időnként társuló szisztémás betegségek stigmáira (pl. Noonan-szindróma, arc-diszmorfizmus; Fabry-kór, tipikus makulopapuláris bőrelváltozások).

A HCM-betegek 75-95 százalékánál az EKG-ben változások vannak a bal kamrai hipertrófia értelmében (13). A betegek 25 százalékának van bal elülső hemiblokkja vagy bal kötegág blokkja. Jellemző a hiperveszültség és a mély egyenlő szárú T-hullámok konfigurációja a HNCM-ben vagy a „pszeudo-infarktus Q-hullámok” a HOCM-ben. Az akut szögű negatív T hullámok jellemzőek a HCM apikális formájára (14). A perifériás alacsony feszültség raktárbetegségre vagy szív amiloidózisra utal, és miokardiális biopsziát kell kiváltania (15, 16). A normál EKG nem zárja ki a betegséget, de a betegség súlyossága általában enyhe (17).

A maximális falvastagság és a bal kamra izomtömegének meghatározása szintén meghatározható kardio-MRI és kardio-CT segítségével. A miokardiális hegszövet késői javulásként rögzíthető a szív MRI-ben (2. ábra). Egy nemrégiben publikált tanulmány összefüggést sugall a fibrózis mértéke és a kamrai aritmiák kockázata között (20). Leírták a mikrocirkuláció zavarának és az ebből adódó aritmiára hajlamos hegesedés kapcsolatát (21).

A HCM-ben szenvedő betegeknél az objektív rugalmasságot spiroergometriával kell ellenőrizni, mivel a panaszok szubjektív értékelése gyakran félrevezető a gyakran régóta fennálló korlátozás és alkalmazkodás miatt. Ezenkívül információt kap a nyugalmi állapotban és a testmozgás során fellépő vérnyomás-viselkedésről (kockázati rétegződés) (22.

A kockázati rétegzés részeként 48 órás Holter EKG regisztráció szükséges a nem tartós kamrai tachycardiák kimutatására. Az invazív elektrofiziológiai vizsgálat az elmúlt években elvesztette jelentőségét. A szerzők ezt csak konkrét kérdésekre végzik (például ha további WPW-szindróma gyanúja merül fel) (23).

Az invazív diagnosztika az együttélő koszorúér-szklerózis kizárását/bizonyítását szolgálja, a szeptális vaszkuláris ellátás reprezentációját a tervezett szeptális abláció előtt és a prognosztikailag releváns izomhidak igazolását. A szívizom biopsziák hasznosak lehetnek a tárolási betegségek (amiloidózisok) kizárására. Az invazív gradiens meghatározása ritkán szükséges (elégtelen visszhangablak). A vég-diasztolés LV nyomás általában a rugalmassági rendellenesség kifejezéseként nő (4. ábra gif ppt). A megfelelő klinikán (NYHA III) invazív vizsgálatot kell végezni a lépés diagnózisának értelmében.

Az első fokú rokonokat át kell szűrni a HCM szempontjából. Ha a genetikai diagnózis nem lehetséges, a 12 és 18 év közötti serdülőket évente meg kell vizsgálni echokardiográfiával, és ötévente 18 éves kor után (19).

A terápiás ajánlások általában megfigyelési tanulmányokon vagy esetsorokon alapulnak. Nagy randomizált vizsgálatok - e kardiológiai klinikai kép viszonylag alacsony prevalenciáján alapulva - természetesen nem állnak rendelkezésre. Eddig csak középtávú vizsgálatok állnak rendelkezésre az alkohol által kiváltott szívizom ablációval végzett tüneti terápiáról. Összességében a nemzetközi szakértői bizottság által 2003-ban kidolgozott ajánlások alapelvei továbbra is érvényesek (19). Javasoljuk, hogy az aerob területen állóképességgel alakítsák ki a fizikai aktivitást (a verseny, az erő vagy a versenysport elkerülése); a sport általános tilalma nem tűnik indokoltnak. Kerülni kell a további káros anyagokat, például a nikotint vagy az alkoholt; Ez utóbbi nagyobb dózisokban hozzájárulhat a kiáramló traktus obstrukciójának és ritmuszavarainak súlyosbodásához. A HOCM endocarditis profilaxisának korábbi javallatát most perspektívába helyezték (24).

A hirtelen szívhalál kockázata miatt a HCM magas kockázatú betegek azonosítása az ICD ellátás szempontjából különös kihívást jelent, eddig öt fő kockázati tényezőt azonosítottak (25). Ha az egyes kockázati tényezők pozitív prediktív értéke viszonylag alacsony, ezek kombinációja jelentősen megnöveli az informatív értéket (e1).

  • A HCM-hez kapcsolódó hirtelen szívhalál pozitív családi kórtörténete az érintett családok mintegy 25% -ában található (30 mm (1. ábra) szintén kockázat szempontjából releváns. A hirtelen szívhalálok legnagyobb arányát olyan kifejezett serdülőknél tapasztalták, akiknél ilyen kifejezett hipertrófia volt (e4).

A további kockázati tényezőket, amelyeket csak kisebb betegcsoportokban vizsgáltak, a Asztal 1 (gif ppt). Újabb tanulmányok szerint a kifejezett fibrózis (cardio MRI) további kockázati tényező (20). Az 1. táblázat bemutatja azt az algoritmust, amelyet a veszélyeztetett HCM-betegek azonosítására használtunk. Azoknál a betegeknél, akik nem rendelkeznek az említett kockázati markerek egyikével, nagy a valószínűsége annak, hogy jó prognózist kapnak. ≥ 2 első rendű kockázati markernél szenvedő betegeknél a szerzők az elsődleges profilaktikus ICD beültetés indikációját nyújtják. Az első osztályú kockázati jelzővel rendelkező betegek esetében egyénre szabott döntést kell hozni. A másodrendű kockázati tényezők további döntési segédleteket kínálhatnak. A már túlélt szívmegállás vagy a tartós kamrai tachycardia dokumentálása egyértelmű jelzés az ICD-kezelésre (e5).

Az adatok hiánya miatt nem világos, hogy tünetmentes betegek gyógyszeres kezelése javallott-e. Patofiziológiai megfontolásokból a szerzők javasolják a gyógyszeres kezelés megkezdését béta-blokkolóval. Különösen ebben a betegcsoportban kell kockázatértékelést végezni. Különös jelentőséggel bír az együttélő artériás hipertónia szoros beállítása (a szívizom növekedési ingerének csökkenése) (e6).

Tüneti betegek HNCM-ben

A mindenütt jelenlévő diasztolés diszfunkció miatt szigorú frekvenciaszabályozásra kell törekedni béta-blokkolók vagy verapamil típusú kalcium antagonisták alkalmazásával. Diuretikumok és ACE-gátlók/AT receptor antagonisták alkalmazhatók torlódások és kísérő magas vérnyomás esetén, ezáltal szoros ellenőrzést kell végezni, mivel egyes esetekben a kiindulási traktus elzáródásának kiváltása az eredetileg HNCM-ként kezelt betegeknél is kimutatható volt. Állatkísérletek feltételezik a fibrózis gátlását, kedvező hosszú távú hatással az AT receptor antagonistákkal (e7), a sztatinokkal (e8) vagy a spironolaktonnal (e8) való kezelés után. A HNCM-ben az aktív kamrai kitöltés elvesztésével járó pitvarfibrilláció gyakran a teljesítmény jelentős csökkenésével és a kardioembóliás események kockázatával jár. Korai antikoagulációra kerüljön sor. Az amiodaron segíthet megakadályozni a pitvarfibrilláció megismétlődését a hirtelen szívhalál (e10) kockázatának csökkentése nélkül. Továbbá a pitvarfibrilláció ablációjának különféle módszerei állnak rendelkezésre, amelyek eredményei a beteg szubsztrát miatt kevésbé kedvezőek.

Tüneti betegek HOCM-ben

HOCM-ben a terhelés előtti vagy utáni csökkentő gyógyszerek (pl. Nitrátok, ACE-gátlók, nifedipin típusú kalcium-antagonisták) ellenjavallt, mivel a kiáramló traktus elzáródása súlyosbodhat. Ez gyakran bonyolítja az együttes artériás hipertónia kezelését. Hasonlóképpen kerülni kell a pozitív inotrop hatású gyógyszereket (pl. Digitalis készítmények). A szerzők előnyben részesítik azokat a béta-blokkolókat, amelyek javítják az LV töltését a diasztólia meghosszabbításával és csökkentik a kiáramló traktus obstrukcióját a negatív inotrop hatások miatt (e11). Béta-blokkoló intolerancia vagy elégtelen hatékonyság esetén a verapamil típusú kalcium antagonisták alkalmazhatók, amelyek szintén javítják a kamrai kitöltést és csökkentik az obstrukciót (1). Ha egyidejűleg fennálló artériás hipertóniát is kezelni kell, az obstrukció súlyosbodása általában megelőzhető diuretikumokkal és/vagy központi alfa-blokkolókkal (e6).

A Morrow szerinti műtéti myectomia hosszú évekig meghatározta a terápia színvonalát a HOCM-ben szenvedő betegeknél, akiket gyógyszeres kezeléssel nem sikerült megfelelően szabályozni. A hipertrófiás bazális septum egy részét eltávolítják, vagy a fennmaradó septumot 5-8 mm-re elvékonyítják. A betegek több mint 90 százalékában ez csökkentheti vagy akár megszüntetheti a gradienst. Világos jelzést adnak a NYHA III osztálynak megfelelő tünetekről és a> 50 Hgmm gradiensről (pihenés vagy provokáció). A kijelölt központokban a perioperatív mortalitás 1-2 százalék körüli (e12), a posztoperatív komplett AV blokkok gyakorisága 2 és 5 százalék közötti. A prognózis javulását feltételezik (e13), de a konzervatívan kezelt betegekkel végzett randomizált összehasonlítás hiánya miatt ez nem tekinthető bizonyítottnak. A 6. ábra a páciens echokardiográfiai aspektusát mutatja myectomia előtt és után.

Alternatív megoldásként megkísérelték pacemaker stimulációval csökkenteni a bal kamrai kiáramló traktus elzáródását. Az 1990-es évek eufóriája (e14) után az újabb vizsgálatokban jelentős placebo hatás vált nyilvánvalóvá. A gradiens csak átlagosan 25-50% -kal csökkenthető (e15). Ezért ez az eljárás már csak egy rést jelez.

A betegség viszonylagos ritkasága és összetettsége miatt a HCM-es betegek szoros ellátást igényelnek szakosodott központokban vagy azokkal együttműködve. Minden betegnek, beleértve a tünetmentes beteget is, megfelelő kockázati rétegzettséget kell kapnia a hirtelen szívhalál tekintetében, esetleg ICD beültetés következménye. A HNCM-ben szenvedő betegek tüneti terápiája megfelel a speciális szívelégtelenség terápiájának. A tüneti HOCM-ben a septum ablációját és a műtéti myectomiát ekvivalens eljárásoknak tekintik. A módszer megválasztása az egyedi diagnosztikai helyzettől függ. A kockázati rétegződés optimalizálása mellett, például további képalkotó módszerek (MRI, CT) integrálásával, az eltérő módon kezelt HCM betegek hosszú távú megfigyelése továbbra is prioritás marad.

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kéziratos dátumok
benyújtva: 2009. november 20-án, módosított változatát elfogadva: 2010. március 11-én

A szerző címe
Dr. med. Keresztény herceg
Kardiológiai, Szív és Diabétesz Központ Bad Oeynhausen
Ruhr Egyetem Bochum, Georgstrasse 11, 32545 Bad Oeynhausen
E-mail: [email protected]

A hipertrófiás kardiomiopátia diagnózisa és kezelése

Háttér: A hipertrófiás kardiomiopátia (HCM) a szív leggyakoribb örökletes betegsége.

Mód: Ebben a cikkben összefoglaljuk a HCM diagnózisának és kezelésének jelenlegi állapotát a klinikai gyakorlat szempontjából releváns közelmúltbeli publikációk szelektív áttekintése alapján.

Következtetés: A normál életkorhoz közeli várható élettartam és a nagyon kielégítő életminőség ma már reális kezelési cél a HCM-es betegek számára.

Hogyan kell idézni
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: A hipertrófiás kardiomiopátia diagnózisa és kezelése. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (13): 209-15. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0209