A jobb kamra akut miokardiális infarktusa

Akut miokardiális infarktus a szívizom visszafordíthatatlan halálát jelenti, amely az ischaemia következtében következik be. A jobb kamra akut miokardiális infarktusa az esetek felében kíséri és az iszkémia az alsó területen. Az izolált jobb kamra akut miokardiális infarktusa rendkívül ritka, csak az esetek 2–3% -ában fordul elő.

Az anatómia fogalmai

A koszorúér keringését a két koszorúér biztosítja: bal szívkoszorúér és jobb koszorúér. A két koszorúér a Valsalva sinusból származik, majd a szív különböző részeit öntöző biztosítékokat eredményez. A bal szívkoszorúnak rövid a pályája, amely után kettéágazik a kerületi artériába és az elülső leszálló artériába. A kerületi artériából a bal oldali perem artéria és a hátsó ereszkedő artéria (a bal dominancia esetén) keletkezik, amelyek öntözik a bal kamra oldalfalát és a szív hátsó és alsó falát (bal dominancia esetén), az elülső ereszkedő artériából pedig átlós ágak vaszkularizálja az interventricularis septum elülső részét és a bal kamra elülső falának nagy részét.

A jobb koszorúér a sinoatrialis csomópont artériát, a jobb perem artériát és a hátsó leszálló artériát eredményezi. A dominanciát az artéria határozza meg, amelyből a hátsó leszálló artéria származik. Az esetek 85% -ában a hátsó ereszkedő artéria a jobb koszorúérból származik, ezért az emberek 85% -ában a dominancia egyenes. Jobb dominancia esetén a jobb kamrát a jobb koszorúérből érkező artériás ágak vaskularizálják. A jobb kamra artériás vaszkularizációja bal dominancia esetén a circumflex artériából származik, a kodomináns keringésben pedig a vascularisatio mindkét koszorúérből származik. (6, 9)

Járványtan

Az elszigetelt jobb kamrai miokardiális infarktus nagyon ritka állapot, amely bekövetkezik az esetek kevesebb mint 3% -a. A jobb kamra akut miokardiális infarktusa azonban az alsó fal akut miokardiális infarktusával jár. A non-invazív vizsgálatok azt mutatják, hogy a jobb kamra dilatációja és parietális kinetikájának rendellenességei vannak jelen az alsó fal akut miokardiális infarktusában szenvedő betegek körülbelül 40-80% -ánál, és kevesebb, mint felüknél hemodinamikai rendellenességek vannak.

A jobb koszorúér heveny elzáródása a jobb kamra diszfunkciójához vezethet, de egyetlen akadály sem okozhatja a jobb kamra szívizomelhalását. Az akut jobb kamrai miokardiális infarktus ritka állapot, amely azzal magyarázható, hogy:

a jobb kamra kevesebb oxigént igényel az alacsonyabb parietális tömeg miatt;
a jobb kamra koszorúér-perfúzióját mind a szisztolában, mind a diasztolában végzik;
a jobb kamrát öntöző több kollaterér artéria megléte.

A jobb kamra myocardialis infarktusa azonban előfordulhat intervenciós eljárások eredményeként vagy szívműtét eredményeként. (1, 2, 5, 6, 8)

Kórélettan

A jobb kamra akut miokardiális infarktusa a jobb koszorúér akut elzáródásának fennállása miatt következik be, a proximális és a jobb oldali perem artéria között, de előfordulhat a bal dominanciájú betegeknél a cirkuláris artéria elzáródása következtében is. A jobb koszorúér-területen elzáródás következtében a jobb kamrai diszfunkció lép fel. Ez a jobb kamra csökkent megfelelőségében nyilvánul meg. Ennek eredményeként csökken a jobb kamra azon képessége, hogy a pulmonalis keringésbe juttassa a szisztémás vénás keringésből kapott vér mennyiségét. Ezért csökken az oxigénes vér mennyisége, amelyet a bal kamra juttat a szisztémás keringésbe. A jobb kamrai megfelelés csökkenése a jobb pitvarban a vér stagnálását és a szisztémás vénás keringést is magában foglalja, ami a jobb pitvar tágulását és megnövekedett központi vénás nyomást eredményez.

Normális esetben a szisztolé során az interventricularis septum a bal kamra részeként működik. A jobb kamra akut miokardiális infarktusában a szisztolé során az interventricularis septum balra mozog, ami a bal kamra telediastolés nyomásának csökkenéséhez vezet. Kezdetben kompenzálják a bal szívműködést, de idővel csökken a szívteljesítmény, a vér stagnálása a pulmonalis keringésben és a szívelégtelenség. (1, 4, 5, 6, 7)

Klinikai megnyilvánulások akut jobb kamrai miokardiális infarktusban

Akut jobb kamrai miokardiális infarktusban szenvedő betegek esetében nagyon fontos felismerni a tüneteket a hipotenzió korrekció artériás és a sokkmegelőzés. Ugyanakkor a jobb kamra akut miokardiális infarktusának terápiája különbözik a bal kamra akut miokardiális infarktusától, és nem megfelelő kezelés beadása megváltoztathatja a jobb kamra akut miokardiális infarktusának prognózisát. Azonban a jobb kamra akut miokardiális infarktusa legtöbbször csendben halad, és a betegek csak 25% -ánál nyilvánvaló hemodinamikai megnyilvánulások vannak a bemutatás idején.

A jobb kamra akut miokardiális infarktusát gyanítani kell minden olyan betegnél, akinek az alsó falának akut miokardiális infarktusa van.

Az akut jobb kamrai miokardiális infarktusra utaló klinikai triád a következőket tartalmazza: hipotenzió, megnövekedett nyaki nyomás és engedelmes szabad tüdőterületek.

Az akut jobb kamrai miokardiális infarktusban fellelhető egyéb jelek és tünetek a miokardiális infarktus tipikus jelei: mellső mellső fájdalom, amely sugározhat vagy nem, dyspnoe, hányinger, hányás, izgatottság, szívdobogás.

A hemodinamikai instabilitásra utaló egyéb jelek a következők: Kussmaul-jel (a nyaki vénák kitágulása mély inspirációban), paradox pulzus, valamint a tricuspid regurgitáció és a vágtató zaj engedelmes lehelete.

Néha az akut jobb kamrai miokardiális infarktus kísérheti a kamrai szeptálhiba jelenlétét, amely holoszisztolés zörejhez vezet és hemodinamikai rezonanciával rendelkezik, mivel a kamrai szeptum hiánya súlyos akut hemodinamikai károsodáshoz vezet. A kamrai septum defektusa miatt bekövetkező balról jobbra történő véráramlás tovább csökkenti a terhességet a jobb kamrai terhelés túlterhelésével, ami a hipotenzió súlyosbodásához és az akut tüdőödéma kicsapódásához vezet. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Az akut jobb kamrai miokardiális infarktus diagnózisa

Elektrokardiogram jelenti az első vizsgálatot, amelyet a betegek vádolása esetén végeznek mellső mellkasi fájdalom. A szokásos 12 vezetékes elektrokardiogram több, a bal kamrára és kevésbé jobbra orientált képet nyújt. Azonban akut jobb kamrai miokardiális infarktus gyanúja merül fel, ha elektromos változások figyelhetők meg az alsó területen (az ST szegmens magassága nagyobb vagy egyenlő, mint egy milliméter DII, DIII és avF esetén). Az ST-szegmens emelkedésének jelenléte a DII és a DIII területeken, aránytalan, az ST-szegmens emelkedése a DIII-ban magasabb, mint az IB-szegmens ST-emelkedése, az akut jobb kamrai miokardiális infarktus jellemzőjének tekinthető. Az ST szegmens magassága meghaladja az 1 millimétert a V1-ben és az ST szegmens magassága a precordialis V2 söntben szintén az akut jobb kamrai miokardiális infarktus jelenlétére utal.

A jobb kamra akut miokardiális infarktusának gyanúja esetén kötelező rögzíteni a jobb precordialis vezetékek elektrokardiogramját. Az ST-szegmens emelkedése a V1-ben és a V3R-V6R-ben megerősíti az akut jobb kamrai miokardiális infarktus diagnózisát. Ezenkívül a ST szegmens magassága meghaladja a V4R egy milliméterét, és a 85% feletti specifitással korrelál, és 100% -os érzékenységgel rendelkezik az akut jobb kamrai miokardiális infarktusra. Az ST-szegmens emelkedésének amplitúdójának növekedése a V4R-ben magasabb fokú jobb kamrai diszfunkcióval és magasabb mortalitási rátával korrelál, az ST-szegmens emelkedésének amplitúdója a V4R-ben az akut jobb kamrai szívizominfarktus legfontosabb előrejelzője.

Echokardiográfia a jobb kamra parietalis akinesia vagy dyskinesia, az interventricularis septum paradox mozgása, a jobb pitvari dilatáció jelenléte, tricuspid vagy pulmonalis regurgitáció megléte.

A szívenzimek adagolása nem specifikus az akut jobb kamrai miokardiális infarktusra, a troponin I és a CK-MB fokozódhat (az infarktus kezdetétől a beteg bemutatásáig eltelt idő függvényében) és más infarktus esetekben.

A koszorúér-angiográfia az aranyszínvonal az akut miokardiális infarktus diagnosztizálásában. Ez egy invazív eljárás, amely behelyez egy katétert, amely eléri a koszorúereket, ahol kontrasztanyagot injektálnak, és az obstrukció helyét megfigyelik (az egyes betegek dominanciájától függően). (1–8)

Kezelés

Az akut jobb kamrai miokardiális infarktus diagnosztizálása különösen fontos, mivel a jobb kamrai miokardiális infarktus kezelése és prognózisa egyaránt eltér a bal kamrától. A kezelés magában foglalja a jobb kamra terhelésének fenntartását, a terhesség utáni, inotrop támogatást a kamrai diszfunkció és a szívizom korai reperfúziója esetén. Sóoldatokat használnak a jobb kamrai túlterhelés biztosítására. Az inotrop támogatást a dobutamin alkalmazása biztosítja. Akut jobb kamrai miokardiális infarktusban a nitrátok, a diuretikumok és a morfin alkalmazása ellenjavallt, mivel ezek a gyógyszerek csökkentik a terhességet. (1–8)