A kirekesztő diéták szerepe az eozinofil nyelőcsőgyulladásban
A kirekesztő diéták szerepe az eozinofil nyelőcsőgyulladásban
Első közzététele: 2018. december 24
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Aler.2.4.2018.2132
Absztrakt
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás krónikus, immun által közvetített, antigén által kiváltott betegség, amelyet klinikailag a felső emésztőrendszeri rendellenességekre utaló változó emésztési tünetek és szövettanilag az eozinofil domináns gyulladás jellemez. Az eliminációs étrendek hatékonynak bizonyultak, amelyek terápiás megoldást nyújtanak a gyógyszer mellékhatásaitól mentesen. Eddig számos különféle antigén-korlátozó étrendet alkalmaztak, klinikai és szövettani remisszióval. A választott eliminációs étrendtől függetlenül a betegek körültekintő táplálkozási kezelést igényelnek, mivel ezek az étrendek nem kockázatmentesek, és befolyásolhatják a gyermekek növekedését és fejlődését, valamint általában az életminőséget.
Összegzés
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás krónikus, immunológia által közvetített, allergén által kiváltott állapot, amelyet klinikailag a nyelőcső diszfunkciójának tulajdonított különféle emésztési megnyilvánulások és szövettanilag túlnyomórészt eozinofil gyulladás jellemez. Az antigén restrikciós étrendek hatásosnak bizonyultak ennek az állapotnak a kezelésében, terápiás megoldást nyújtva az allopátiás gyógyszerek mellékhatásaitól mentesen. A korlátozó antigén étrendnek számos terápiás alternatívájával foglalkoztak eddig, amelyek klinikai és szövettani remissziót váltottak ki. A megközelített étrend típusán túl a betegek gondos táplálkozási kezelést igényelnek, mivel az eliminációs étrend nem kockázat nélküli, és hatással lehet a gyermek növekedésére és fejlődésére, valamint általában az életminőségre.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás, más néven "nyelőcső asztma" allergén által kiváltott gyulladásos rendellenesség, interleukintól (IL) függő 13, immunológiailag a Th2 közvetíti. Szövettani szempontból az eozinofil nyelőcsőgyulladást túlnyomórészt eozinofil gyulladásként határozzák meg (> 15 eozinofil/mező), de más gyulladásos sejtek, például hízósejtek, limfociták, bazofilek és veleszületett limfoid sejtek toborzása is (1,2) .
Gyermekeknél az eozinofil nyelőcsőgyulladás klinikailag hasi fájdalommal, émelygéssel, hányással, gyakori regurgitációval, nehéz étrenddel és növekedési késéssel jár. A felnőttek gyakran beszámolnak a diszfágia és az ételtál hatása miatt.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelés hiányában szinte mindig nyelőcső fibrostenosissá alakul, ami merevséghez, csökkent denzitási képességhez és diszmotilitáshoz vezet (1). A szuboptimálisan kontrollált, tartós gyulladás szűkületek kialakulásához vezet, ami hozzájárul a diszfágia kialakulásához és az ételtál hatásához.
Ennek az állapotnak a kezelése multimodális, multidiszciplináris terápiás megközelítést foglal magában, és magában foglalja a krónikus helyi kezelést kortikoszteroidokkal (budezonid, flutikazon), protonpumpa inhibitorokkal (PPI), étrendi antigén korlátozással, életmódmódosítással, ismételt terápiás endoszkópos diagnózis kíséretében. Ezekben a klinikusok által már elsajátított módszerekben kiterjedt vizsgálatok más terápiás alternatívákkal is igyekeztek foglalkozni, mint például az azatioprin és 6-merkaptopurin, nátrium-kromoglikát, montelukaszt - de nem kielégítő eredménnyel, a legígéretesebb biológiai szerekkel - gyulladáscsökkentő antitestekkel. IL-5 (mepolizumab, reslizumab) és QAX576 anti-IL-13 monoklonális antitestek, de további kutatást igényelnek (2) .
Vészhelyzetekben, például a nyelőcső fibrostenosisában, az endoszkópos nyelőcső dilatációs műtét az életmentő terápia.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelésének célja mind a klinikai megnyilvánulások remissziója, mind az eozinofil nyelőcsőgyulladás, a szövetek átalakulásának leállítása és a remisszió fenntartása, ezáltal megakadályozva a fibrostenosis kialakulását, és következésképpen kiküszöböli a mentő terápiák szükségességét.
Az elmúlt években a kutatók erőfeszítései egyre inkább az antigénnel korlátozott étrend használatára összpontosultak e cél elérése érdekében. Ebben a tekintetben ez a cikk főként az Amerikai Allergológiai, Asztma- és Immunológiai Akadémia munkacsoportjának az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezelésére eliminációs diétákkal történő kezelésében 2016-ban elért és közzétett eredményeire összpontosít, de a lehetséges kihívásokra is az ilyen étrendek megvalósításáról (3) .
Először is meg kell említeni, hogy nincsenek kockázatmentesek, és nagy hatással lehetnek a táplálkozási állapotra, az étkezés örömére és általában az életminőségre. Megfelelő irányítás mellett azonban ezek a terápiák hatékonyak lehetnek, de táplálkozási szempontból kiegyensúlyozottak is, miközben minimalizálják az életmódra gyakorolt hatást. A diéták akár első vonalbeli terápiában, akár más terápiák sikertelensége esetén alkalmazhatók, és mind a klinikai, mind a szövettani remissziót biztosíthatják, leggyakrabban hosszú távon, a gyógyszerek káros hatásai nélkül.
A diéta végrehajtása valóban kihívást jelenthet, mivel jelenleg nincsenek tesztek az eozinofil nyelőcsőgyulladás élelmiszer-kiváltóinak pontos azonosítására.
Egy adott terápiás étrend kiválasztását egyénileg szabják meg, és a beteg preferenciái, valamint terápiás és táplálkozási megvalósíthatósága vezérli (4 .
Háromféle antigén-restrikciós étrend létezik:
Szükség lehet dietetikus segítségére ebben a szakaszban, bemutatva a szülőknek, hogyan lehet korlátozott számú ételt kínálni különböző elkészítési módokkal. Az ízfokozók, például a vanília, vagy a biztonságosnak ítélt mesterséges ízfokozók, amelyek cukor/kukoricaszirup, ecet, só, juharszirup, növényi olajok alapján felhasználhatók az íz változatosságának megadására. Fekete vagy zöld tea megengedett felnőtteknél.
2. Empirikus eliminációs étrend a kutatók által leginkább elfogadott; kizárja a közös élelmiszer-allergéneket előzetes vizsgálat nélkül, például az élelmiszeren szúró vagy tapaszos bőrtesztek vagy in vitro élelmiszer-specifikus IgE-tesztek.
Ennek az étrendnek többféle megközelítése van: egyes tanulmányok hat ételt zártak ki az étrendből, mások négyet. Azok a tanulmányok, amelyek kizárták az eozinofil nyelőcsőgyulladás legnagyobb kiváltó tényezőinek számító hat ételt, ezek a következők voltak: tej, tojás, liszt, szója, földimogyoró/mogyoró és hal/tenger gyümölcsei. Ezeknek az allergéneknek az étrendből való kizárását követően az esetek 74% -ában klinikailag jelentős javulást és szövettani választ figyeltek meg, egy másik hasonló vizsgálatban pedig az esetek 70% -ában (11). A kizárási periódus után a kutatók egymás után újból bevezették a kizárt ételeket, megismételve a nyelőcső endoszkópiáját biopsziával, hogy ellenőrizzék a szövettani változások, az eozinofilek jelenlétét. Így kiderült, hogy a visszaesésekben leginkább érintett élelmiszerek voltak: tehéntej (a gyermekek 74% -a, a felnőttek 50% -a), búzaliszt (26%, illetve 60%), tojás (17%, illetve 10%). ), szójabab (10, illetve 10%) és mogyoró (6, illetve 5%) (12,13) .
Azok a tanulmányok, amelyek egy kisebb élelmiszercsoport felhasználását korlátozták felnőttekre - négy héten keresztül - kizárták a tejet, a tojást, a lisztet és a hüvelyeseket, az esetek 54% -ában remisszió volt. Egy prospektív, 2017-es gyermekekkel végzett vizsgálat, amely nyolc héten át négy ételt (tejet, lisztet, tojást és szóját) is kizárt, a betegek 64% -ában szövettani remissziót mutatott. A lehetséges élelmiszer-kiváltó okok szekvenciális visszaállítása után a szövettani gyulladás indukciója tehéntej (85%), tojás (35%), liszt (33%) és szója (19%) (14) fogyasztása után következett be. .
3. Célzott antigén-restrikciós étrend (tesztekkel vezérelve) az élelmiszer-allergének specifikus szérum szúrás/tapasz/IgE bőrvizsgálattal történő azonosításán alapul. Ezek a tesztek nemcsak időigényesek, de hamis pozitív vagy hamis negatív eredményeket is adhatnak. 14 ilyen típusú étrenddel végzett vizsgálat áttekintése az esetek 45,5% -ában teljes szövettani remissziót mutatott, a válaszok arányának változása a vizsgálatok között nagy volt (35,4-55,7%) (15) .
Az egyetlen biztos módja annak kiderítésére, hogy egy élelmiszer kiváltja-e az eozinofil nyelőcsőgyulladást, az az, hogy kizárja az ételt, majd klinikai és szövettani remisszió következik, majd újból bevezeti az ételt, a tünetek ismétlődésével és a szövettani változások megjelenésével.
E korlátozó étrend kihívásai abban rejlenek, hogy mély táplálékkezelést igényelnek, tekintettel arra, hogy az eozinofil nyelőcsőgyulladásban diagnosztizált betegek már táplálkozási kockázatnak vannak kitéve mind a korlátozó terápia megkezdése előtt, mind pedig több értékes étel kizárása után. táplálkozási szempontból gazdag. Mukkada és munkatársai 200 eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő gyermeket értékeltek, átlagéletkoruk 34 hónap volt, és megállapították, hogy 16,9% -uknál súlyos étkezési rendellenességek voltak, és 93,9% -uk tanult szülői táplálékot, nehézségekkel, nem kielégítő változó mennyiségben kaptak, vagy elutasították a felkínált ételt, nem mutattak be étkezési rendet, vagy vonakodtak új ételeket kipróbálni (10) .
A tünetek súlyosságának és az adaptív viselkedésnek a jobb megítélése érdekében felnőttek számára tervezték az eozinofil nyelőcsőgyulladás-aktivitási indexet, amely hét napon belül figyeli a beteg aktivitását. Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő felnőtt betegeknél a leggyakoribb adaptív viselkedés a magas konzisztenciájú élelmiszerek (hús, kenyér, feldolgozatlan ételek) beadásához szükséges hosszú idő volt. Felnőtteknél a diszfágia, amikor szilárd ételt fogyasztanak az ételtál hatásával, a leggyakoribb tünet (50%), amely endoszkópos beavatkozást igényel a fertőtlenítéshez. Egyéb tünetek: mellkasi fájdalom, hátfájás és hasi fájdalom.
Az ilyen étrend megvalósítása magában foglalja a gyermek/felnőtt táplálkozási állapotának alapos értékelését antropometriai indexek kiszámításával, a növekedési görbék követésével.
A kalóriák és a fehérjék rossz, nem megfelelő adagolása fogyáshoz, a szubkután sejtszövet vagy izom megolvadásához vezethet, ami a funkcionális állapot csökkenését eredményezheti. A fogyás vagy a növekedés visszamaradása azonban nem ellenjavallat az étrendi terápia megkezdéséhez, hanem további táplálkozási tervet igényel a kalóriák, fehérjék, vitaminok és ásványi anyagok biztosításához, amelyek szükségesek a gyermekek hiányosságaiból való felépüléshez és a felnőttek önkéntelen fogyásának megakadályozásához.
Gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt meg kell vizsgálni az étkezési készségeket és viselkedést (pl .: apró darabokra vágás, szilárd anyagok adagolása folyadékkal egyidejűleg a nyelés megkönnyítése érdekében, bizonyos ételek, például hús, hosszan tartó rágás stb. Kerülése). A táplálkozási szempontból kiegyensúlyozott étrend elkészítése érdekében a beteget háromnapos étkezési napló vezetésére kérjük fel, amelyből meghatározható a napi bevitel, az étrend típusa, valamint hogy a beteg képes-e biztosítani a szükséges makro- és mikroelemeket. Vannak olyan helyzetek, amikor az akadályok (táplálkozási, pénzügyi, kognitív, társadalmi támogatás hiánya vagy a motiváció hiánya) olyan jelentősek, hogy az étrendi kezelés nem megvalósítható, vagy károsnak bizonyulhat.
Ezért bizonyos helyzetekben az eliminációs étrenden alapuló terápia nem kedvez a betegnek, és fontolóra kell venni alternatív lehetőségeket, például a helyi kortikoszteroid kezelést.
Mint korábban említettük, a kezelés megválasztása egyénre szabott, betegközpontú megközelítést igényel.
A diéta megkezdése után feltétlenül olvassa el a termékek csomagolásán található összetevőket a beteg napi rutinjában, megjegyezve, hogy egyes fő allergéneknek tekintett ételek származékai néha nincsenek feltüntetve a csomagoláson, így az allergének kilakoltatása kihívást jelent.
A kilakoltatási oktatáson túl a beteg családjának alkalmazkodnia kell a beteg szükséges étrendjéhez, és miután a tiltott ételeket eltávolította az otthonból, össze kell állítania az alternatív, nem allergén készítmények listáját, amelyeket a beteg előnyben részesít. Fontos, hogy a kiválasztott helyettesítők fedezzék a pótolt élelmiszerek révén elvesztett táplálkozási igényeket (1. táblázat). Minden kicserélt élelmiszer egyedi mikrotápanyag-készletet biztosít, és helyettesítését ugyanolyan tápláló termékekkel kell elvégezni. Ha a betegek tolerálják, akkor olyan ételeket adhatnak hozzá az étrendhez, mint a hús, a gabonafélék (beleértve a reggelivel vitaminnal dúsítottakat is), a zöld vagy narancssárga zöldségfélék és a magvak, hogy táplálékértéket adjanak az étkezéseknek. A menü sablonok felajánlása hasznos lehet (3) .
Az új étrendre való áttérés fokozatosan, 1-2 hét alatt megtörténhet, hogy könnyebben asszimilálódjon és kevésbé megfélemlítse a betegeket.
Gyakorlati tippek az élelmiszer-helyettesítési folyamatban
A búzatermékek felszámolása. A vitaminokkal dúsított búzaliszt alapú termékekhez képest a legtöbb nem búza gabonatermékben nincsenek vitamin-kiegészítők, amelyek nagy részét finomított gabonafélékből nyerik, olyan kevés rostot, B-osztályú vitaminokat és ásványok. Olyan helyettesítők használata javasolt, mint a hajdina, az amarant, a quinoa, az egyiptomi köles, a gluténmentes zabtermékek, a barna rizs és a köles.
Tehéntej és tejtermékek ártalmatlanítása. A tehéntej helyettesíthető kalciummal, D-vitaminnal és egyéb mikroelemekkel dúsított termékekkel. Az alternatívák közé tartoznak a rizsalapú italok, a zab (ha gluténmentes), a len, a burgonya. A szója, a mandula és a kesudió általában kizárt az eozinofil nyelőcsőgyulladás eliminációs étrendből. A kókusztejet azonban általában tolerálják. Ezeket az italokat lehet használni sütéshez és főzéshez, de kevésbé táplálóak (kevesebb fehérje és kalória van, mint a tehéntej), ezért csecsemőknél nem alkalmazhatók a tehéntej egyenértékeként. Nem megfelelő tejpótlóval rendelkező csecsemőknél jelentettek kwashiorkor és táplálkozási ricketet. Kétéves kor alatti gyermekek számára, akik nem szoptatnak, 2 éves korukig aminosav-tápszert kell előírni (16) .
Tojáseltávolítás. Bár a tojásban található tápanyagok könnyen pótolhatók (2. táblázat), a tojások továbbra is kötőanyagként működnek, következetességet biztosítva az érett termékeknek és állagukat a kisgyermekek számára fontos készítményeknek.
Földimogyoró, mogyoró, hal és tenger gyümölcsei. A magok és a vaj jó helyettesítők, hasonló tápanyagokat biztosítanak. A hal- vagy földimogyoró/mogyoró kiküszöbölése által okozott A-vitamin-, D- és Omega-3-hiányokat repce- vagy lenmagolaj okozhatja.
Az antigénes korlátozó étrendet sokkal könnyebb végrehajtani, ha a beteg megkapja az alternatív ételek listáját és az adagonként szükséges mennyiségeket a táplálkozási szempontból kiegyensúlyozott étrend érdekében (2. táblázat).
Az adagok és a mértékegységek az amerikai élelmiszerekre vonatkoznak. Európai ekvivalensek egy csészére = 237 ml; egy uncia folyadék = 29,5 ml; egy teáskanál = 15 ml; egy kanál = 15 ml; egy szilárd uncia = 28,31 g; egy csésze gyümölcs = egy nagy banán, 8 eper, két nagy szilva; egy csésze zöldség = 10 brokkoli fej, 12 baba sárgarépa, egy nagy édesburgonya.
A rendszeres konzultációknak tartalmazniuk kell a gyermek növekedésének, a felnőttek súlygyarapodásának nyomon követését és az étrend értékelését, amely tartalmazhat háromnapos étkezési naplót vagy étel kérdőíveket.
Az élelmiszerek újbóli bevezetése . Ha az étrend sikeres volt (a klinikai és szövettani megnyilvánulások remissziója), akkor ajánlatos az ételt egymás után visszaállítani, gondosan követve, hogy az eltávolított ételek közül melyek az eozinofil nyelőcsőgyulladás tényezői.
Az étrend újbóli kibővítése során azonban számos kihívás áll a betegek és a klinikusok előtt is. Az allergiások szerepe ebben a szakaszban alapvető fontosságú annak érdekében, hogy elkerüljék az IgE ibil túlérzékenységi reakciót, amelyet egy élelmiszer közvetít az étrendből való hosszan tartó kizárása után, tekintettel arra, hogy bizonyítottan érzékeny az adott étel (szúró bőrteszt vagy specifikus szérum IgE) ). De novo közvetítette IgE - az ételre adott reakciók nagyon ritkán fordulhatnak elő.
Mivel a leggyakoribb relapszusok a tej, a tojás, a búza és a szója után következnek be, amelyek nagyobb valószínűséggel az eozinofil nyelőcsőgyulladás kiváltó okai, az étrendbe történő újbóli bevezetést később kell elvégezni. Ezért az újbóli bevezetést általában diófélékkel és halakkal/tenger gyümölcseivel végzik, fokozatosan megközelítve a magasabb kockázatú ételeket.
Visszaesés esetén az eozinofil nyelőcsőgyulladás egyik kiváltó tényezőjeként azonosított élelmiszer hosszú távon kerülendő.
További kihívást jelent a beteg gyenge étkezési képessége (idegenkedés az ételtől, adaptív táplálás vagy megváltozott étrendi textúra).
Az antigén restrikciós étrend remissziót válthat ki az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek többségében, alternatívát kínálva a hosszú távú kezelésre. A diéták azonban nem mentesek kockázat nélkül, és hatással lehetnek a táplálkozási állapotra, az étkezés élvezetére és általában az életminőségre.
Megfelelő irányítás és szoros figyelemmel ezek a kockázatok minimalizálhatók, és egyre több beteg élvezheti ezt a nem gyógyszeres kezelési lehetőséget.