A kolelithiasis műtét utáni kockázata vagotomizált gyomor- és nyelőcsőrákos betegeknél
A düsseldorfi Heinrich Heine Egyetem Általános és Visceralis Sebészeti Klinikájáról (igazgató: egyetemi tanár, Dr. med. Wolfram Trudo Knoefel) Postoperatív kolelithiasis kockázata vagotomizált gyomor és nyelőcső rosszindulatú betegeknél Doktori értekezés a fogorvos doktor fokozat megszerzéséhez A düsseldorfi Heinrich Heine Egyetem, Michail Petsas, 2005 1
Nyitó disszertációként kinyomtatva a düsseldorfi Heinrich Heine Egyetem Orvostudományi Karának engedélyével aláírták: Univ.-Prof. Dr. med. horpadás. Wolfgang H.-M. Raab Dean előadó: Prof. Dr. Möslein-Wagner játékvezető: Prof. Dr. Wettstein 2
A közös epevezeték a duodenumba nyílik a fő duodenalis papilla révén. Az epevezeték normál átmérője a műtéti helyen 0,5-1,5 cm, a nagyobb átmérőket kórosnak tekintik. A fő nyombél papilla egy funkcionális szűkület, amely az epekövek áthaladásával zárul le, és olyan klinikai tünetekhez vezethet, mint a kólika és a sárgaság [56]. 1. ábra: Az extrahepatikus epeutak anatómiája [50]. 1.4 Az epehólyag fiziológiája és az enterohepatikus keringés Az epehólyag a cisztás csatornán keresztül töltődik meg, ha nincs táplálék, koncentrálja az epét és evés közben a duodenumba engedi. Az epehólyagot a falizmok összehúzódása üríti, amelyeket egyrészt a bélfal endokrin sejtjei által termelt kolecisztokinin-pancreozymin (CKK) hormon, másrészt a vagus ideg parasimpatikus rostjaiból származó acetilkolin stimulál. Az epe emulgeálja az étellel bevitt zsírokat, és hozzáférhetőbbé teszi őket a zsírfelosztó enzimek számára. Képesnek kell lennie teljesen kiürülni, hogy megakadályozza az epe búzadara és törmelék képződését, amelyek elősegítik a kőképződést. 6.
70%. Gyakran sokszínűek és kemények. A betegek mintegy 20% -át érinti az epekövek meszesedése a betegség során [50], [55]. 2. ábra: Az epehólyag köveinek típusai [50]. 1. táblázat: Az epekő típusainak áttekintése [50] 1.6 Epekövek képződése A koleszterin nagyon magas koncentrációban oldatban tartható az epesavak segítségével. Ha azonban viszonylag meghaladja a koleszterint, akkor megnő a kőképződés kockázata. Emiatt patogenetikusan vagy a fokozott koleszterintermelés, vagy az epesavak elvesztése epekövek kialakulásához vezet. Normál esetben az epesavak és a koleszterin aránya a 8. sz
Az Essen területére vonatkozó, 1940 és 1975 közötti időszakban elvégzett, 11 840 boncolással végzett német boncolásos vizsgálat során a kő detektálása szignifikánsan magasabb volt: férfiaknál 13,1%, nőknél 33,7% (összes előfordulás 20,7%) [ 2]. Masserat és mtsai. Németországban 1964 és 1977 között 3842 boncoláskor 26% -os pozitív arányt mutatott a férfiaknál és 55% a nőknél [43]. Ezek a Németországban végzett tanulmányok azt mutatják, hogy Németország olyan ország lehet, ahol fokozott az epekő betegség kockázata. Ugyanez vonatkozik Svédországra, Chilére és a volt Csehszlovákiára [29]. A legújabb globális prevalencia-összehasonlítás Kratzer és munkatársaitól származik, aki a szonográfiai és kolecisztográfiai vizsgálati eredmények alapján globális listával áll elő. Eszerint Németország nemzetközileg a legjobb harmadik helyen áll 19,7% -os átlaggal (férfiak 0-35,2%; nők 0-63,6%) (lásd a 2. táblázatot) [33]. 2. táblázat: Az epekövek előfordulása a szonográfiai és kolecisztográfiai vizsgálatokban [33] -ból. 11.
terminolaterálisan a nyelőcsőhöz, az alsó vég terminoterminálisan anastomosis a duodenumhoz. Ennek az eljárásnak az az előnye, hogy a Roux-Y eljárással ellentétben a nyombél átjárása megmarad. Ezt a rekonstrukciós variánst különösen akkor alkalmazzák, ha a pylorus szakaszban nincs idő előtti megismétlődés veszélye, és a jejunum interpozíció feszültség nélkül történhet. 8. ábra: Longmire szerinti beavatkozás, [35] alapján 1.14 A klinikai vizsgálat célja Ennek a klinikai vizsgálatnak az volt a célja, hogy azonosítsa az elmúlt 15 év (1986-2001) összes olyan gyomor- vagy nyelőcsődaganatát, aki követte a fent leírt eljárásokat. a düsseldorfi Egyetemi Klinika sebészeti osztályán kezelték, egy korábbi truncularis vagotomia utáni posztoperatív epekőfejlődés kérdését vizsgálva. A nyombél átjutásának az epekő fejlődésére gyakorolt lehetséges hatását szintén értékelni kell az alkalmazott rekonstrukciós változat szerint. 20
A meghatározott gyakoriságot ezután össze kell hasonlítani az összehasonlítható vizsgálatokból származó kontrollcsoportokkal annak érdekében, hogy ajánlást tehessünk az epehólyag eltávolítására egyetlen műtét alatt, a szükséges tumoros művelettel, ha beigazolódik az epekő betegség posztoperatív felhalmozódásának gyanúja. 21.
2.5 Statisztikai elemzések A klinikai adatok statisztikai elemzését az SPSS for Windows (SPSS Inc. 1998-1999) 10.0.5 verziójával hajtottuk végre. A tisztán leíró statisztikák mellett a numerikus értékek összehasonlítását csoportszinten elvégeztük kétoldalas t-teszttel Fischer szerint vagy varianciaanalízissel (ANOVA), post-hoc korrekcióval Bonferroni szerinti többszörös összehasonlításra. Két csoportban szignifikáns különbség volt a csoportok között, 5% -os vagy annál kisebb hiba valószínűséggel (p 0,05). Billroth I Billroth II Longmire Roux-Y nyelőcsőeltávolítás gyomor felhúzásával N összesen pozitív 1 (25,0%) 4 (19,0%) 13 (16,7%) 8 (16,3%) 26 kőfeltárás negatív 2 (100,0 %) 3 (75,0%) 17 (81,0%) 65 (83,3%) 41 (83,7%) 128 kőlelet N összesen 2 4 21 78 49 154 8. táblázat: Pozitív kőleletek megoszlása műtét után Eljárási ábra. 1: Pozitív kő bizonyítékok eloszlása műtét után 29
3.6 Epekövek és nyombél átjutás A posztoperatív újonnan diagnosztizált epekő problémák számának elemzése a nyombél átjárásának jelenlétével vagy hiányával összehasonlítható előfordulást eredményezett (16,7% és 17,1% pozitív kő detektálással, lásd 9. táblázat) és a 2. ábra). Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két csoport között (t-teszt, p> 0,05). Megőrzött DD passzus visszavonva DD passzus N összesen pozitív 12 (16,7%) 14 (17,1%) 26 kő lelete negatív 60 (83,3%) 68 (82,9%) 128 kő lelet N összesen 72 82 154 Tab 9. ábra: A pozitív kőleletek megoszlása a nyombél átjárásának állapota szerint 2. ábra: A pozitív kőlelet megoszlása a nyombél átjutásának állapota szerint 30
3.7 Epekövek és nem A posztoperatív újonnan diagnosztizált epekövek számának elemzése a nemhez viszonyítva nem mutatott ki statisztikailag szignifikáns különbséget a két csoport között (t-teszt, p> 0,05). Férfi Nő N összesen Pozitív kő leletek 20 (17,4%) 6 (18,2%) 26 Negatív kő leletek 95 (82,6%) 33 (81,8%) 128 N összesen 115 39 154 10. táblázat: A pozitív kő leletek megoszlása nem szerint Diagr. 3: A pozitív kőfeltárások megoszlása nemek szerint 31
3.8 Epekövek és életkor A posztoperatív újonnan diagnosztizált epekövek számának elemzése a vizsgált betegek életkorától függően 15,2% és 17,9% közötti incidenciát mutatott az összes korcsoportban. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két csoport között (ANOVA poszt-hoc Bonferroni korrekcióval, p> 0,05). 60 a N összes pozitív pozitív 5 (15,2%) 21 (17,9%) 26 kő lelete negatív 4 (100,0%) 28 (84,8%) 96 (82,1%) 128 kő lelet N összesen 4 33 117 154 11. táblázat: A pozitív kőfeltárások megoszlása az életkor szerint Diagr. 4: A pozitív kő bizonyítékok megoszlása 32 életkor szerint
3.9 Epekövek és tumor entitás A posztoperatív újonnan diagnosztizált epekövek számának elemzése a daganat entitástól függően 12,5% és 22,5% közötti előfordulást mutatott a csoportok között. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között (ANOVA poszt-hoc Bonferroni korrekcióval, p> 0,05). A nyelőcső és a gyomor összes karcinómáját kombináltuk. Jelzőgyűrű CA Adeno-CA pikkelyes hám Egyéb N összes CA pozitív 9 (22,0%) 8 (15,4%) 6 (16,2%) 3 (12,5%) 26 kő lelete negatív 32 (88,0%) ) 44 (84,6%) 31 (83,8%) 21 (87,5%) 128 kőlelet N összesen 41 52 37 24 154 12. táblázat: A pozitív kőleletek megoszlása daganatos entitások szerint Diagr. 5. ábra: A pozitív kő bizonyítékok megoszlása a 33. tumor entitás szerint
3.10 Epekövek és utóvizsgálatok A posztoperatív újonnan diagnosztizált epekő megbetegedések számának elemzése a kőfelderítési módszerrel kapcsolatban 10% -os incidenciát eredményezett a feljegyzések alapján vagy a háziorvos által szonográfia alapján diagnosztizált diagnózisok esetén (az esetek 11,8% -a, illetve 9,8% -a pozitív eredménnyel). A kő detektálása, lásd a 13. táblázatot és a 6. ábrát), valamint kétszer olyan gyakoriságú, mint azoknál a betegeknél, akiket közvetlenül a vizsgálatba szonográfoltunk (22,8%). A három csoport közötti méretbeli különbség miatt statisztikai szignifikancia nem volt elérhető (ANOVA post-hoc Bonferroni korrekcióval, p> 0,05). Pozitív kő megállapítások Negatív kő leletek Posztoperatív ultrahang kontroll a Düsseldorfi Egyetemi Kórházban Posztoperatív ultrahang kontroll a háziorvosnál Az N vizsgálat részeként posztoperatív ultrahang vezérlés összesen 4 (11,8%) 4 (9,8%) 18 (22,8%) 26 30 (88,2%) ) 37 (90,2%) 61 (77,2%) 128 N összesen 34 41 79 154 13. táblázat: A pozitív kőleletek megoszlása az utóvizsgálat típusa szerint Diagram. 6: a pozitív kő bizonyítékok százaléka az utóvizsgálat típusa szerint 34
3.11 Epekövek és követési intervallum A posztoperatív úton újonnan diagnosztizált epekő betegségek számának elemzése a követési intervallum hosszához viszonyítva 11,8% és 24,1% közötti incidenciát tárt fel a vizsgált időszakokban, egyik sem volt statisztikailag szignifikáns Különbség a csoportok között (ANOVA post-hoc Bonferroni korrekcióval, p> 0,05). 5 a> 5 a - 10 a> 10 a N összesen pozitív 8 (12,9%) 14 (24,1%) 4 (11,8%) 26 kőfeltétel negatív 54 (87,1%) 44 (75,9 %) 30 (88,2%) 128 kőlelet N összesen 62 58 34 154 14. táblázat: A pozitív kőlelet megoszlása a követési intervallum hossza szerint Diagr. 7. ábra: A pozitív kőleletek megoszlása a követési intervallum hossza szerint 35
3.12 Epekövek és a tumor lokalizációja Az operált tumor lokalizációjával kapcsolatos pozitív kő bizonyítékok elemzése nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a tumor lokalizációja között. (ANOVA post-hoc Bonferroni korrekcióval, p> 0,05). A többi lokalizáció kategóriába tartoztak azok, amelyek több mint két anatómiai régióban mutatkoztak meg, vagy szisztémásak voltak. Konkrétan 3 nem Hodgkin-limfóma (1 MALT, 1 T-sejt és 1 B-sejtes limfóma), 4 gyomor-bélrendszeri mesenchymalis daganat (GIMT) volt, amelyek közül 3 a gyomor-bélrendszeri stromalis tumor alkategóriájában (GIST) volt, 2 korai gyomor-karcinóma és 2 gyomor-karcinóma is a fundusban, ez utóbbit az alacsony esetszám miatt nem tekintik külön csoportnak. Más kardia antrum corpus disztális nyelőcső disztális nyelőcső és kardia összesen pozitív 2 7 6 3 8 0 26 kő leletek negatív 9 42 26 9 37 5 128 kő leletek N összesen 11 49 32 12 45 5 154 15. táblázat: Az elsődleges kő leletek megoszlása a daganat helye szerint Ábra 8. ábra: Az elsődleges kőleletek megoszlása a tumor lokalizációja szerint 36