A koraszülött újszülöttek táplálkozási kezelése - Sürgősségi Klinikai Gyermekkórház - M
A koraszülött újszülöttek táplálkozási kezelése
Az elmúlt években jelentős változások történtek a koraszülöttek táplálkozás-kezelésének általános megközelítésében. Ezek a változások az éhezés és az alultápláltság káros hatásainak felismerésének növekedését tükrözik az újszülöttkori időszakban. Kétségtelen, hogy a neurológiai fejlődés folyamata hajlamos a táplálkozási sértésekre.
A növekedés átmeneti, születés utáni leállása, amelyet elkerülhetetlennek fogadtunk el, potenciálisan megelőzhető, ha nem is teljes egészében, de legalábbis nagyrészt. A szomatikus növekedés a táplálék-elégségesség hasznos mutatója. Amikor a szomatikus növekedés a normálishoz közel van, nem valószínű, hogy táplálkozási sértések miatt súlyos központi idegrendszeri károsodások következnek be. Másrészt, ha a szomatikus növekedés kóros, mindig fennáll a neurológiai fejlődésre gyakorolt káros hatások lehetősége. Ezért az intrauterin életéhez hasonló szomatikus növekedés lehetővé tételére irányuló táplálkozási erőfeszítések jól indokoltak, mert ez lehetővé teszi a súlygyarapodás esélyét, és a központi idegrendszer fejlődése zavartalanul folytatódik.
Az utóbbi évek tendenciája az, hogy a parenterális táplálást korábban és agresszívebben kezdik alkalmazni. Ez a perkután elhelyezett központi katéterek széleskörű alkalmazásával volt lehetséges. Az enterális táplálkozás egyik újítása a születés után a lehető leghamarabb elkezdett "trofikus" táplálkozás alkalmazása. Az elképzelés a bél atrófiájának megakadályozása, hogy a tényleges táplálkozás megkezdésekor a bélnek ne kelljen hosszú rehabilitációs időszakon átesnie. Ez a két előrelépés együttesen hozzájárult a táplálkozásmenedzsment jelentős javulásához, különösen a nagyon fiatal koraszülöttek esetében.
Általános fogalmak: A legtöbb neonatológus elfogadja azt az elképzelést, hogy a káros táplálkozási tényezők (éhezés) valószínűleg nem gyakorolnak jótékony hatást, ha a gyermeket már erős stressz éri. Az éhezés időtartamának és súlyosságának minimalizálására irányuló erőfeszítéseknek szükség esetén inkább a parenterális tápláláson kell alapulniuk. A koraszülötteket glükóz intoleranciára hajlamosító hormonális környezet korlátozza a táplálkozási támogatás nyújtásának képességét. De ezekben a korlátokban a tápanyag-bevitelt maximalizálni kell, és a lehető legkorábban meg kell kezdeni. Az enterális táplálkozást ez idő alatt folytatni kell, de a bél táplálására, nem pedig a csecsemő táplálására.
Javallatok és a megjelenés ideje: Minél fiatalabb a gyermek, annál nagyobb a parenterális táplálás iránti igény és annak sürgőssége. Ezért a születéskor 1500 g-nál kisebb súlyú újszülötteknek - néhány kivételtől eltekintve - rutinszerűen parenterálisan kell táplálkozniuk. Ezeknek a gyermekeknek teljes parenterális táplálékot kell kapniuk legkésőbb 48 óra korukig. Nincs ok arra, hogy tartózkodjanak a parenterális táplálkozástól ezeknek a gyermekeknek hosszabb ideig, mint azt az NPT megkezdésével kapcsolatos technikai problémák megkövetelik. Az NPT kezdetének elhalasztása nagyobb tápanyaghiányt és hosszabb időtartamot jelent a hiány helyreállításához.
A vitaminokat (gyermekkori MVI) külön kell előírni. Az adag 2 ml/kg/nap újszülöttek számára, amelyek súlya legfeljebb 2,5 kg. A 2,5 kg-nál nagyobb gyermekek maximális adagja 5 ml/nap.
Aminosav adagolás: Nincs racionális alapja az 1,4 g/kg/nap alatti aminosav bevitelnek (fenntartó dózis az 1. táblázatban) bármikor, még az NPT első napján sem. Ha az energiafogyasztás meghaladja a 40 kcal/kg/nap értéket, az aminosav-bevitelnek meghaladnia kell az 1,4 mg/kg/nap értéket. Általában 3,5 g/100 kcal aminosav/energia arányt kell fenntartani. Ez biztosítja, hogy az újszülött mindig elegendő aminosavat kapjon, különösen akkor, ha a növekedés létrejön. Idősebb gyermekeknél alacsonyabb, 3 g/100 kcal arányt alkalmaznak.
JAVASLATOK AZ AMINOSAVAK BEVEZETÉSÉHEZ BEMUTATÓKBAN
Különleges igények: Ha a szokásosnál magasabb kalcium- és foszforbevitelre van szükség, például markáns osteopenia vagy osteopenia megelőzése esetén magasabb koncentrációban adhatók ásványi anyagok. A megengedett koncentrációk az aminosavak és a glükóz koncentrációitól függenek az NPT oldatban. Az ezen előírásokkal kapcsolatos információkért olvassa el a farmakológiai és/vagy diétás utasításokat.
Ha további mennyiségű acetátra van szükség a metabolikus acidózis kezeléséhez, akkor Na vagy K sóként adhatjuk hozzá. A só (k) megválasztása a szérum elektrolit szintjétől függ.
Parenterális lipidek: A parenterális lipidek beadásának fő oka továbbra is az esszenciális zsírsavak ellátásának szükségessége. Ezt a célt napi 0,5 g/kg lipid bevitel mellett érik el. Megalapozott okok vannak arra, hogy a lipideket energiaforrásként használják, bár úgy tűnik, hogy a lipidek jó része raktárba kerül, nem pedig energiaforrásként oxidálódik. Koraszülötteknél gyakran 2,5 g/kg/nap bevitelt alkalmaznak, és biztonságosnak tűnik, amennyiben lassan adják be. A lipid emulziók 10% és 20% koncentrációban állnak rendelkezésre, néhány jelentés szerint a 20% -os oldatok jobb metabolikus hatást mutatnak.
Bizonyos szabályokat be kell tartani. A lipideket a lehető leglassabban, azaz minden nap legalább 20 órával kell beadni, ha lehetséges, 4 órát kell hagyni az iv. A trigliceridszintet ellenőrizni kell, ha 150 mg/kg/óra feletti adagolási sebességet alkalmaznak. Ha látható lipémia figyelhető meg, le kell állítani a lipid infúziót és meg kell mérni a trigliceridet.
Monitorozás: Mivel a korai csecsemőknél már szorosan figyelik a vércukorszintet és az elektrolitokat, egyetlen kivétellel nincs szükség más rutinmonitorozásra. Mivel az elektrolitmentes NPT-oldatok foszfátmentesek is, a foszforszintet ellenőrizni kell, ha ilyen oldatot 2 napnál hosszabb ideig használnak. A BUN (karbamid-nitrogén) szintjétől függetlenül kismértékű növekedés várható az NPT megkezdésénél vagy az aminosavbevitel növekedésekor.
Fontos szabály az ellenőrzés során, hogy soha ne gyűjtsön vért az anyag adagolásához egy olyan vonalban, amelyen keresztül az anyagot infúzióval látják el. Semmiféle mosóoldat nem garantálja, hogy hamisan magas értékeket nem kapnak!
Bél táplálkozás (trofikus táplálkozás): Kis mennyiségű étel biztosítása a születés után hamarosan a bél atrófiájának megakadályozására irányul. Az elmúlt évek számos tanulmánya megmutatta ennek a megközelítésnek a könnyű alkalmazását, valamint a klinikai előnyöket anélkül, hogy növelné a fekély-nekrotikus enterocolitis kockázatát. Bár nincs hivatalos protokollunk a trofikus táplálkozás használatára, ezt egyre inkább alkalmazzák, ösztönözve annak alkalmazását. Kolosztrumot/anyatejet kell használni, amikor csak lehetséges. Ellenkező esetben a koraszülöttek tápszerei használhatók. Bár a hígított tápszer széles körben alkalmazott, nincs racionális alapja, és nincs bizonyított előnye, csak az, hogy egy nagyobb mennyiség javíthatja a gyomor ürítését. Javasoljuk, hogy kis tejes bolusokat használjon (1-3 ml/tömeg), kezdetben 6 órával, vagy
8 órát, majd 3 órára haladva. Az 1200 g alatti testtömegű gyermekek nagyobb mennyiséget elviselnek, folyamatos adagolás esetén (3 órán át egy órás szünettel), jobban, mint a bolusban.
A gyomor pangását ellenőrizni kell, de általános szabályként vissza kell vezetni a gyomorba, kivéve az epe pangását, vagy ha a bélelzáródás egyértelmű jelei vannak. A 2 ml-nél nagyobb gyomorszívók, amelyek többnyire tápszerekből állnak, és nem gyomornedvből, a gyermek fizikai vizsgálatát igénylik, és a következő aspirátumokat szorosan figyelemmel kell kísérni, valamint a gyermek klinikai állapotát.
Enterális táplálás (növekedési táplálás): Ha az etetés komolyan megkezdődik, akkor a stabil gyermeknél a beadott mennyiség lassan növekszik. Az étkezések növekedési sebessége nem haladhatja meg a 20 ml/kg/nap értéket, kivéve, ha az étrendet ideiglenesen abbahagyták, majd újra kezdték.
Anyatej: A gyermek anyja által biztosított tej természetesen a választott étel. Lehetőleg friss, nem fagyasztott tej kapható. A fagyasztás bizonyos tápanyagveszteséggel jár, de a neutrofilek és az élő limfociták kivételével az anyatejben található összes védő komponens sértetlen. Az összegyűjtött tejet a betakarítás sorrendjében kell beadni. Ily módon a baba először a kolosztrumot kapja, amely a legvédelmesebb, majd az átmeneti és az érett tej következik.
AJÁNLOTT RÁCIÓK A NÖVEKEDÉSI KEZELÉSEKHEZ ÉS AZ ÉLELMISZER-ÖSSZETÉTELHEZ
Mivel az emberi tej nem tartalmaz elegendő fehérjét és ásványi anyagot a növekvő koraszülött gyermek számára, dúsításra van szükség. A 3. táblázat feltünteti a koraszülöttek becsült (ajánlott) táplálkozási szükségleteit, és összehasonlítja azokat a dúsított és nem dúsított anyatej összetételével. Nyilvánvaló, hogy a dúsított tej közel áll egy nagyobb koraszülött baba igényeinek kielégítéséhez, de a kicsi koraszülöttek igényei csak részben teljesülnek. A tej dúsítását akkor kell elkezdeni, ha a napi 100 ml/kg adagolási mennyiség eléri. Az Enfamil Human Milk Fortifier összetételét a 4. táblázat mutatja. A kenet szokásos adagja egy csomag 25 ml anyatej.
CSALÁDI EMBER TEJTÖRŐ
A dúsított tej kalóriasűrűsége 80 kcal/dl (24kcal/oz), feltételezve, hogy a friss anyatej kalóriasűrűsége 67 kcal/dl. A tapasztalat azt mutatja, hogy a tejnek gyakran alacsonyabb a lipidtartalma, így a kalóriasűrűség kevesebb, mint 67/dl. A kalóriatartalom használata az anyatej-bevitel számszerűsítésére a gyakorlatban kényelmes, de meg kell jegyezni, hogy a valóságban a kalóriabevitel valószínűleg alacsonyabb, mint a megadott érték.
Bizonyos esetekben előnyös lehet a dúsítás növelése azáltal, hogy csökkentik a tejmennyiséget, amelyhez egy tasak erősítő tartalmát adják (pl. 20 ml helyett 25 ml). Ilyen helyzetek lehetnek nagyon fiatal koraszülöttek, vagy bármely más koraszülött csecsemő, aki a látszólag megfelelő bevitel ellenére sem hízik kielégítően. Az anyatej vastartalma, dúsítva vagy sem, elhanyagolható. A vaspótlásnak 2-3 mg/kg/nap elemi vasat kell adnia (0,1 ml Fer-in-sol = 2,5 mg Fe). Esetenként például a növekvő gyermeknél, akinek hematokrit- és retikulocitaszáma továbbra is alacsony, előnyös lehet a vasbevitel növelése 3-4 mg/kg/napra.
Tejkészítmények: A koraszülöttek tipikus tápszerének összetételét a 3. táblázat tartalmazza. Csak vassal kiegészített formában használjuk, amely 1,5 mg/dl elemi vasat ad. Néhány koraszülött csecsemőnél szükség lehet vaspótlásra a teljes bevitel 3-4 mg/kg/napra való emeléséhez. Amint a 3. táblázat mutatja, a tejkészítmény megfelel az idősebb gyermekek növekvő igényeinek. A koraszülöttek tápszerének kalóriasűrűsége 80 kcal/dl (24 kcal/oz). A kalóriaérték növelésének egyetlen módja, ha szükséges, a koncentrált tápszer hozzáadása (tejpor). Ehhez dietetikus segítségére van szükség. A szénhidrátok és/vagy lipidek hozzáadása nem alkalmas a koraszülöttek kalóriasűrűségének növelésére. A koraszülöttek tápszerét addig kell alkalmazni, amíg a tömeg el nem éri a 2000 g-ot, vagy a kisülésig, attól függően, hogy melyik következik be előbb. Azonban nagyon kis súlyú gyermekeknél, vagy bonyolult vagy hosszú evolúciójú gyermekeknél a koraszülöttek számára a képlet alkalmazása kívánatos lehet mindaddig, amíg el nem érik a 3000 g súlyt.