A köszvény farmakológiai kezelése - a klasszikus és a modern között

Első közzététele: 2018. november 28

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

KETTŐ: 10.26416/FARM.185.6.2018.2084

Absztrakt

A köszvény az ízületi gyulladás gyakori és összetett formája, amelyet hirtelen támadások, fájdalom, duzzanat, bőrpír és érzékenység jellemez. A köszvény fő oka a viszonylag magas húgysavszint a vérben és a kristályok lerakódása az ízületi szinten. Ezek előfordulhatnak helytelen étrend, genetikai hajlam vagy a húgysav-sók (urátok) részleges kiválasztása miatt. A köszvény kezelése összetett, magában foglalja a speciális étrendet, az akut rohamok terápiáját és a kiújulások megelőzését. Kiegészítő és alternatív módszerek (relaxációs technikák, meditáció és pszichoterápia) alkalmazhatók kiegészítő elemként a farmakológiai terápiában. Az akut köszvényes roham gyógyszeres kezelését a kolchicin és a nem szteroid gyulladáscsökkentők jelentik. A krónikus köszvényes kezelés xantin-oxidáz inhibitorok (allopurinol) és urikozurikus szerek (probenecid, oxaprozin, szulfinpirazon) beadásából áll. Új farmakológiai hatóanyagok, mint például a febuxosztát (a nem purin-xantin-oxidáz szelektív inhibitora), a lesinurad (a vesében található URAT1 húgysav transzporter szelektív inhibitora), a rasburicase (rekombináns urát-oxidáz) és a pegloticase (rekombináns urikáz). bevezetett a köszvény terápiájában.

Összegzés

A köszvény az arthritis gyakori és összetett formája, amely bárkit érinthet. Hirtelen, fájdalmas rohamok, duzzanat, bőrpír és érzékenység jellemzi az ízületeket (különösen a hüvelykujját). Ez a kóros állapot a teljes népesség körülbelül 1-2% -át érinti, és a betegség ezen előfordulása folyamatosan növekszik (1) .

A húgysav kristályosodása, amely gyakran viszonylag magas vérszintjéhez kapcsolódik, a köszvény vezető oka. Ennek oka lehet a helytelen étrend, a genetikai hajlam vagy az urátok (húgysav-sók) nem megfelelő kiválasztása. A húgysav vese általi elégtelen kiválasztása a köszvényes esetek kb. 90% -ában a hiperurikémia fő oka, míg a túltermelés az esetek kevesebb mint 10% -ában (1) .

A köszvény kezelésének sajátosságai

A köszvény klasszikus kezelése különböző, a betegség evolúciós stádiumától függően. Az életmódbeli változásokat, például a nagy mennyiségű húgysavat tartalmazó ételek fogyasztásának korlátozását kell indítani minden olyan személy esetében, akinek köszvényes rohama volt (2). A köszvény gyógyszeres kezelése akkor szükséges, ha gyakori az akut megnyilvánulások rohama, amikor a páciensnek túlnyomórészt húgyúti veseköve van, ha a radiológiai vizsgálat tárgyát képező ízületi károsodásról van szó, vagy ha a köszvényes csomók jelenléte kiemelt. A kezelést minden beteg esetében egyedileg kell meghatározni. A köszvény kezelésében jelzett gyógyszerek általában a három kategória egyikébe tartoznak: a húgysav csökkenését okozó szerek, a megelőzés céljából alkalmazott vegyületek (olyan gyógyszerekkel kombinálva, amelyek csökkentik a húgysavszintet a köszvény megelőzése érdekében) és a gyógyszerek a megelőzés céljából. küzd a fájdalom ellen akut köszvényes rohamban.

A kiegészítő és alternatív kezelések (relaxációs technikák, meditáció, pszichoterápia) segíthetnek a páciensnek abban, hogy ellenálljon az intenzív ízületi fájdalomnak, mindaddig, amíg a gyógyszer fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatását el nem kezdi nyilvánítani. A műtéti kezelést súlyos, hosszan tartó eseteknél tartják fenn, jelentős ízületi deformitásokkal (3,4) .

A köszvényes gyógyszeres kezelés céljait a következők képviselik:

a tünetek enyhítése egy roham során - ez jégcsomagolásokkal és olyan gyógyszerek beadásával történhet, mint a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), a kolchicin vagy a kortikoszteroidok (5);

a közös funkcionalitás fenntartása;

fokozott folyadékbevitel (nincs alkohol vagy édes gyümölcslé);

lazítás és minden olyan stressz elkerülése, amely súlyosbíthatja a köszvényt;

a nagy fizikai erőfeszítések elkerülése;

könnyű fizikai gyakorlatok gyakorlása az érintett ízület mozgékonyságán belül.

egyéb rohamok megelőzése - az életmódváltások (például fogyás, vérnyomás-szabályozás vagy a beteg étrendjének megváltoztatása) kombinálásával és a húgysavszintet csökkentő gyógyszerek szedésével (3) .

Klasszikus köszvényes farmakoterápia

A köszvény farmakológiai kezelésének első lépése az akut ízületi gyulladás kezelése.

Az akut köszvényes roham gyógyszereként kolchicint és nem szteroid gyulladáscsökkentőket adnak be, amelyek közül a leggyakrabban alkalmazott: indometacin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, piroxicam, tenoxicam, diklofenac (6) .

Akut köszvényes roham esetén kis adag kolchicin vagy gyulladáscsökkentő gyógyszer alkalmazható. Ezt követően az akut epizód kihalása után elvégzik a beteg általános állapotát és biokémiai meghatározásait annak megállapítása érdekében, hogy a betegnek meg kell-e kezdeni a gyógyszeres kezelést a vér húgysavszintjének csökkentése érdekében (4,7). .

A köszvényterápia második fontos lépése farmakológiailag aktív szerek alkalmazását foglalja magában az új rohamok megelőzése érdekében. A krónikus köszvény kezelésére alkalmazott gyógyszer a következőkből áll: xantin-oxidáz inhibitorok (allopurinol) és urikozurikus gyógyszerek: probenecid, oxaprozin, szulfinpirazon (3,8) .

Megfelelő kezeléssel és étrenddel sok betegnek sikerül annyira csökkenteni a húgysavszintet, hogy feloldódjanak a köszvényt okozó kristályok, ezért további rohamaik nincsenek. A kezelés azonban általában az egész életen át szükséges (4) .

A gyógyszerek csökkenthetik a köszvény szövődményeinek kockázatát, például a köszvénycsomók kialakulását az urátkristály lerakódásokban. Fontos megérteni, hogy ezeket a köszvény fenntartó terápiában alkalmazott gyógyszereket a húgysav vérszintjének jelentős csökkentésére és a köszvényes ízületi gyulladás visszatérő rohamainak megakadályozására használják. Általában a gyógyszeres terápia célja, hogy a vér húgysavszintjét 6 mg/dl alatt tartsa. Ezt a húgysavszintet a terápia "célszintjének" vagy "céljának" nevezik. A köszvény kezelése kétirányú megközelítést igényel, amely kombinálja a gyógyszerek beadását és a beteg életmódjának változását, a megfelelő étrend tiszteletben tartásával (3,8) .

A hirtelen fellépő és intenzív fájdalom ellenére a köszvényes rohamok általában maximális intenzitást érnek el és egy hét vagy 10 napon belül megszűnnek, majd teljesen eltűnnek. Az első 36 óra általában a legkellemetlenebb a beteg számára. Fontos azonban, hogy az akut epizód letelte után meghatározzuk a szérum húgysavszintjét és gyógyszeres terápiát kezdjünk megemelkedett értékeinek csökkentése érdekében a jövőbeni köszvényes rohamok megelőzése érdekében (4,6). Ha a páciensnek évente több köszvényes rohama van, vagy ha a köszvényes rohamok ritkák, de különösen fájdalmasak, gyógyszereket javasolnak a betegség utáni szövődmények kockázatának csökkentésére (3) .

Ha már van bizonyíték a köszvény károsodására az ízületi röntgensugárzáson, vagy ha köszvénycsomók, krónikus vesebetegségek vagy vesekövek vannak, gyógyszereket kell beadni a húgysav szintjének csökkentésére a szervezetben (8). A farmakoterápiás lehetőségek a következők:

A húgysav termelését gátló gyógyszerek. A xantin-oxidáz inhibitoroknak nevezett gyógyszerek, például az allopurinol, korlátozzák a szervezet által termelt húgysav mennyiségét. Ez segíthet csökkenteni a húgysav szintjét a vérben, és csökkentheti a köszvény kockázatát (9,10). .

A húgysav eltávolítását megkönnyítő szerek. Ezeket a gyógyszereket urikoszurikumoknak, például probenecidnek nevezik. Az urikurikus gyógyszerek javítják a vesék azon képességét, hogy eltávolítsák a húgysavat a szervezetből. Ez csökkentheti a húgysav szintjét és csökkentheti a köszvény kockázatát, de a vizeletben a húgysav szintje továbbra is magas (3,6). .

A húgysavat csökkentő gyógyszereket a köszvényes rohamok és a krónikus állapotok megelőzésére tervezték. A gyógyszer megkezdése előtt várja meg, amíg a legújabb köszvényes roham véget ér, mivel ezeknek a szereknek a használata roham alatt súlyosbíthatja vagy meghosszabbíthatja annak progresszióját. A kezelés csökkentheti a húgysavszintet, az ízületi kristályok mobilizálódhatnak, és újabb rohamot válthatnak ki (4,8) .

A kezelés folytatása a legjobb módszer a jövőbeli támadások megelőzésére. A jövőbeni rohamok megelőzése érdekében az első hat hét és 12 hónap között kis, de rendszeres adag kolchicint vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert (NSAID) kell felírni az egyik urikozurikus gyógyszerrel együtt (9, 11). .

Az allopurinol csökkenti a húgysav termelődését a szervezetben, nagyon hatékony módszer a húgysavszint csökkentésére a vérben. Úgy működik, hogy gátolja a xantin-oxidázt, csökkenti a xantin és a hipoxantin oxidációját. Az allopurinol jelenleg a szokásos fenntartó terápia. A kezelést az elején alacsony dózissal kezdik, és az idő múlásával az adag fokozatosan növekszik (1,12). Gasztrointesztinális rendellenességeket (epigastricus fájdalom, hányinger, hasmenés), ekcémát, vasculitis, leukopenia, máj- és veseműködés károsodását okozhatja.

A probenecid a vesékre úgy hat, hogy gátolja a húgysav tubuláris újrafelszívódását, elősegítve annak eliminálását a szervezetből (1,10). A kezelés során ajánlott legalább 2 liter folyadékot fogyasztani naponta, hogy megakadályozzuk a húgyúti vesekövek képződését (9,12). A probenecid terápia során számos mellékhatás fordulhat elő, beleértve: veseköveket, émelygést, gyomor-bélrendszeri rendellenességeket, gyomornyálkahártya-irritációt, bőrkiütést, allergiás bőrreakciókat, fejfájást (9) .

A szulfinpirazon gátolja a húgysav tubuláris visszaszívódását. Erősebb uricosuric hatása van, mint a probenecid, de mérgezőbb. A káros hatások közé tartozik a gyomor-bélrendszeri irritáció (fekély vagy vérzés), allergiás bőrreakciók, csontvelő depresszió (1) .

Modern köszvényes farmakoterápia

A modern köszvényes farmakoterápia új farmakológiailag aktív szerek alkalmazásán alapul, amelyeket nemrégiben vezettek be a terápiába, vagy amelyek még mindig a klinikai vizsgálatok különböző szakaszaiban vannak.

febuxosztát

Az FDA (Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság) 2011-ben hagyta jóvá köszvényterápiában, ez volt az első új gyógyszer, amelyet 40 év alatt hoztak piacra ennek a betegségnek a kezelésére (13). A xantin-oxidáz szelektív, nem purin inhibitora, csökkent húgysavtermeléssel a szervezetben (14,15). Úgy működik, hogy versenyképtelenül blokkolja a pterin molibdén központját, amely a xantin-oxidáz aktív helye. Gátolja a xantin-oxidáz oxidált és redukált formáját, és mint ilyen, a febuxosztátot nem lehet könnyen kiszorítani a pterin-molibdén helyéről (14) .

Különösen köszvényes betegeknél javallt, akiknek veseproblémái is vannak egyidejűleg, vagy ha az allopurinol-kezelés súlyos mellékhatásokkal jár. Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél alkalmazható (14, 16). A terápiát alacsony dózissal kezdik, amely megnő, ha a húgysavszint továbbra is magas marad. Növelheti a szérum transzaminázokat, hányingert, hasmenést, ízületi vagy izomfájdalmat (13,14) .

Lesinurad

Az FDA klinikai felhasználásra 2015 decemberében hagyta jóvá (17). Ez az URAT1 vese húgysav transzporterének szelektív inhibitora, ezáltal gátolja a húgysav visszaszívódását és növeli a vese kiválasztódását, ezáltal csökkentve annak szérumszintjét. Gátolja az OAT4 fehérjét is, amely a diuretikumok alkalmazása által okozott hiperurikémiával társul. Mérsékelt enzimatikus indukciós hatása is van (a citokrómok CYP3A4 családján keresztül) (17,18) .

Napi 200 mg-os dózisban egyszeri dózisban xantin-oxidáz gátlóval kombinálva javallt olyan hiperurikémia kezelésére köszvényes felnőtteknél, akiknél a szérum húgysavszintjének egyedüli xantin-oxidáz gátló terápiát követően nem sikerült csökkenteni 19.20). A kezelés során a következő mellékhatások jelentkezhetnek: megnövekedett vér kreatininszint, gastrooesophagealis reflux, vesekövek, szívritmuszavarok, túlérzékenységi reakciók, fejfájás. A nephrolithiasis megelőzéséhez a beteg megfelelő hidratálása szükséges (17,18). .

rasburicase

Rekombináns urát-oxidáz, amelyet urolitikus szerként alkalmaznak a kemoterápia által kiváltott hiperurikémia megelőzésében és kezelésében (21). Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy hosszan tartó alkalmazás után a plazma húgysav-koncentrációja jelentősen csökken (22). Másrészt jelentősen visszafejlődött az ujjak tömege, ami arra utal, hogy az urátlerakódások nagy része mobilizálható hosszú távú rasburicase terápiával (23) .

A mellékhatások széles skálájáról számoltak be, amelyek közül a leggyakoribbak: hasmenés, fekélyek az ajkakon, a nyelven és a szájban, nyelési nehézség, hasi fájdalom és gyomor-bélrendszeri kényelmetlenség, a széklet színének megváltozása, a bőr színének megváltozása. izgatottság, látászavarok (21) .

Pegloticaza

Rekombináns urikáz, hasonló a sertésekéhez (24,25). A razburikázhoz hasonlóan a húgysavat metabolizálja allantoinné. Ez segít csökkenteni a kicsapódás kockázatát, mivel az allantoin ötször-tízszer jobban oldódik, mint a húgysav.

A razburikázzal ellentétben a peglotikázt úgy pegilezik, hogy a felezési idő körülbelül nyolc óráról tíz vagy tizenkét napra nőjön, és csökkentse az idegen fehérje immunogenitását. Ez a módosítás csak egy, kéthetente-hetente történő alkalmazást tesz lehetővé, így ez a gyógyszer alkalmas a köszvény hosszú távú kezelésére (1,26). Általában kéthetente adják be intravénás infúzióval.

A peglotikáz-terápiával járó káros hatások: hányinger, hányás, székrekedés, mellkasi és torokfájdalom, orrirritáció, köhögés, nyelési nehézség, hőhullámok, bőrpír, bőrkiütés, fejfájás, fáradtság, véraláfutás az injekció beadásának helyén., allergiás reakciók, akut köszvényes rohamok (24) .