A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztikája - szintetikus megközelítés a teljesítmény növeléséhez
Cikk az EMC gasztroenterológiai szekcióhoz, 2007. április
Mirela Ciocirlan, Mihai Ciocirlan, Mircea Diculescu
Fundeni Gasztroenterológiai és Hepatológiai Központ, Bukarest
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (PC) a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos betegsége, amelyet ismétlődő gyulladásos epizódok jellemeznek nekrózissal és a mirigyszövet későbbi fibrózisával, amely fokozatosan az exokrin és az endokrin parenchyma pusztulásához vezet.
Az alkoholizmus messze a leggyakoribb ok (85%), a betegség jellemzően 40 év körüli férfiaknál fordul elő. A kockázat arányos az elfogyasztott alkohol időtartamával és mennyiségével: (> 150 g alkohol/nap 6-12 év között, "szociális" fogyasztás:
1. Fájdalom a fő tünet (A betegek 95% -a) két mechanizmussal magyarázható: intracanalis hipertónia és a peripancreaticus idegvégződések gyulladása/beszűrődése. Három fő jellemzője van:
- étel (különösen zsír) vagy alkoholfogyasztás váltja ki
- általában nagyon intenzív, transzfixáló, hátsó besugárzással
- csökken az epigastrium kézi összenyomásával vagy az aszpirin lenyelésével
2. Fogyás: nagyon gyakori krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban (PC), önkéntes étrendi korlátozással magyarázva
3. Krónikus hasmenés: malabszorpcióval exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség miatt
4. Inzulinfüggő cukorbetegség: a betegek kb. 30% -ánál alakul ki cukorbetegség a PC során; A szénhidráttesztek toleranciája a betegek, különösen az alkoholisták 70% -ában romlik.
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa
Első vonalas paraklinikai feltárások
1. Hasnyálmirigy enzimek: az amiláz, a lipáz krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban normális, két kivételtől eltekintve: a hasnyálmirigy-gyulladás akut kitörésének átfedése vagy pszeudociszta jelenléte
2. vércukor két esetben növelhető: a hasnyálmirigy-gyulladás akut megjelenése vagy a cukorbetegség kialakulása
3. Májtesztek: ALT, AST (krónikus alkoholizmus esetén fokozódhat), bilirubin, GGT, alkalikus foszfatáz (exogén vagy epefa kompresszióval is növekedhet)
4. Foszfo-kalcium egyensúly szisztematikusan javallt a hyperparathyreosis kizárására
B. Üres hasi radiográfia a hasnyálmirigy meszesedéseinek kutatásához (ezek az elején általában hiányoznak, 10 év evolúció után szinte állandóak).
C. Hasi ultrahang: objektíven létezhet heterogén, hipertrófiás/atrófiás hasnyálmirigy, esetleges intra-parenchimális/csatornán belüli meszesedés, csatorna dilatációk; objektivizálhatják a szövődmények meglétét: pseudocysták, az epetengely dilatációja közvetlen kompresszióval, a szegmentális portál hipertónia jelei.
D. Felső emésztőrendszeri endoszkópia: a portális hipertónia jelei (vagy szegmentálisak a kompresszió következményeként, vagy alkoholos májcirrhosis összefüggésében); lehetővé teszi a differenciáldiagnózisok (fekélyek) kizárását
"2. vonal" paraklinikai feltárások
1. Immunogram (az IgG és különösen a szérum immunglobulinok IgG4-frakciójának növekedése erősen utal az autoimmun PC-re).
2. autoantitestek meghatározása: anti-nukleáris, simaizom-ellenes, anti-laktoferrin, anti-szénsav-anhidráz) szintén növekedhet az autoimmun PC-ben (általában fiatalokban fordulnak elő, esetleg más autoimmun betegségekkel társulva)
3. a steatorrhoea értékelése> 6 g/24 óra (székletzsírok)
4. a táplálkozási állapot értékelése: albumin, pre-albumin, vitaminok
B. Hasi tomográfia: ha ultrahang nem végezhető (emésztőrendszeri gázok)
C. EUS a hasnyálmirigy diagnosztizálhatja a korai betegséget, és a betegség lehetséges szövődményeinek feltárása során is feltüntetendő: pseudocysták, epeúti szűkület, hasnyálmirigyrák, kapcsolódó érrendszeri trombózis.
D. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) csak akkor javallt, ha a PC diagnózisa bizonytalan marad a korábban említett vizsgálatok után, vagy terápiás szándék esetén (kövek kivonása, protézisek elhelyezése a Wirsung-csatornában stb.)
E. Wirsungo-NMR: lehetővé teszi az epe és a hasnyálmirigy-utak, de a hasnyálmirigy-parenchima feltárását is.
F. Genetikai tesztelés: Az örökletes PC egy autoszomális domináns betegség, változó/recesszív penetrációval, a tünetek nagyon korán jelentkeznek (PSTI gén, CFTR gén). Ezekben a betegeknél a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata az evolúció során 40%, szemben a PC-s betegek 5% -ának általános kockázatával.
Pozitív diagnózis:
A következő kritériumok közül legalább az egyik
- hasnyálmirigy meszesedés (Rx, echo, CT, echoendo, ERCP)
- endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség
- minimális-mérsékelt elváltozások az ERCP-ben (Cambridge-osztályozás)
- minimális elváltozások az ERCP-ben (Cambridge-osztályozás)
- steatorrhoea> 7 g/24 óra gastrectomia/malabszorpció egyéb okainak hiányában
- perzisztáló/visszatérő hasnyálmirigy-álciszták
Megkülönböztető diagnózis
A megszüntetendő fő diagnózisok a következők:
- Nyombél/gyomorfekély (az endoszkópia alapvető szerepet játszik)
- Hasnyálmirigyrák (a morfológiai vizsgálatok és a kolesztázis hiányában a CA19-9 adagolása játszik alapvető szerepet); néha nagyon nehéz megkülönböztetni a pseudotumor PC formáját és a hasnyálmirigyrákot, echoendoszkópos irányítású biopszia vagy CT elengedhetetlen.
- Mesenterialis angina (alapvető szerepe: a mesenterialis erek Doppler-ultrahangja és angio-MRI)
- Papilláris és mucinous intracanalis daganatok: morfológiailag nagyon hasonlóak a PC-hez - a Wirsung-csatorna szabálytalan dilatációjával és a másodlagos csatornák cisztás dilatációival (alapvető szerep: nem etanolos kontextus, ERCP, echoendoscopy)
A PC-kezelés három fő irányra irányul
1. Az alkoholfogyasztás végleges elnyomása (beleértve a pszichológussal/pszichiáterrel való együttműködést)
2. Fájdalmas rohamok kezelése és megelőzése: viselkedés 5 lépés
1. a lehetséges szövődmények kiküszöbölése: pseudocysták, epe szűkületek, emésztőrendszeri szűkületek, fekélyek, specifikus kezelésükkel.
2. komplikációk hiányában: alacsony zsírtartalmú étrend kialakítása és kodein típusú fájdalomcsillapítók, tramadol
3. az előző intézkedésekre adott terápiás válasz hiányában: kezelés nagy dózisú hasnyálmirigy-enzimekkel, kombinálva a gyomor savasságának elnyomását (PPI), 8 hétig
4. a korábbi intézkedésekre adott terápiás válasz hiányában: endoszkópos kezelés (stentek vagy protézisek elhelyezése Wirsung-ban) vagy radiológiai (extrakorporális litotripszia, általában kövek endoszkópos kivonása)
5. a korábbi intézkedésekre adott terápiás válasz hiánya/azok végrehajtásának technikai lehetetlensége esetén: morfiumszármazékokkal történő kezelés vagy műtéti kezelés - a Wirsung-csatorna átmérőjétől függően: 6 mm-t a Wirsungo-jejunal anastomosis eredményez az Y hurok után calculi.
3. Táplálkozási támogatás: táplálék-kiegészítők
A PC-s betegek nyomon követése
Ez egy jóindulatú betegség, de súlyos szövődményeket okozhat.
A hasnyálmirigyrák szűrése nem javasolt PC-ben szenvedő betegeknél a rendkívül alacsony előfordulási arány miatt (kevesebb mint 5%).