A magas vérnyomás megközelítése krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél
Hipertónia megközelítés krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél
Első közzététele: 2018. október 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.125.5.2018
Absztrakt
A legtöbb krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő magas vérnyomásban szenved, és a CKD-t magas és nagyon magas kardiovaszkuláris betegségek aránya jellemzi. A magas vérnyomás fontos kardiovaszkuláris kockázati tényező, amelynek kezelése megakadályozza a súlyos kardiovaszkuláris eseményeket és csökkenti az összes ok, különösen a kardiovaszkuláris halálozást. Ezért az antihipertenzív terápia része a krónikus vesebetegség kezelésének. A hatékony vérnyomás-szabályozás nemcsak a halálos és nem halálos kardiovaszkuláris események kockázatát csökkenti, hanem a vesekárosodás progressziójának mértékét is. A cél vérvonal értékeket még nem határozták meg véglegesen, de a legtöbb irányelv a szisztolés vérnyomás 140-130 Hgmm alatti értékekre történő csökkentését javasolja, a proteinuria jelenlététől függően. További vizsgálatokra van szükség a vérnyomás (BP) céljának megállapításához, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a GFR értéke 45 ml/perc/1,73 m2 alatt van, ahol a túl agresszív BP előnyeit felülmúlhatja a veseelégtelenség progressziójának kockázata. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek többségének két vagy három terápiás szerrel van szükségük, a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek az ACE-gátlók/ARB-k (ha intolerancia van az ACE-gátlókra), a kalciumcsatorna-blokkolók és a diuretikumok.
Összegzés
A krónikus betegség a károsodott vesefunkció vagy a vese struktúrájának jelenléte legalább három hónapos időszak alatt, amely az eRFG 2 csökkenését igényli legalább két, 90 napos különbséggel végzett meghatározásban (vesekárosodás markereinek jelenlétével vagy anélkül: albuminuria, vese haematuria, elektrolit zavarok, képileg azonosított szövettani vagy strukturális veseelváltozások, a vesetranszplantáció története). A krónikus vesebetegség kardiovaszkuláris kockázati tényező, a magas vérnyomás pedig kezeletlenül súlyosbítja a vesebetegség progresszióját, felgyorsítva a veseelégtelenség kialakulását.
A krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a hagyományos rizikófaktorok mellett nem hagyományos rizikófaktorok is vannak (1. táblázat), amelyek egyrészt hozzájárulnak a súlyos halálos vagy nem halálos kardiovaszkuláris események fokozott kockázatához, de a károsodott funkció előrehaladásához is. vese.
A CKD-ben szenvedő betegek kardiovaszkuláris kockázatának becslését alulbecsülik azok a pontszámok, amelyeket más betegeknél használunk; ezért minden irányelv úgy véli, hogy a 3-5 stádiumú BCR-ben szenvedő betegek (MER 2) magas és nagyon magas kockázatúak (AI) (2). A magas vérnyomás pedig a vesebetegség előrehaladásának egyik tényezője, és a szubklinikai vagy klinikai szervi meghatározások kimutatása magas vagy nagyon nagy kockázatot jelent a beteg számára (2. táblázat)
3. táblázat: Krónikus vesekárosodásban szenvedő betegek vérnyomásprofiljai
A krónikus vesebetegségben szenvedő magas vérnyomású betegek ellátása magában foglalja a csapatmunkát, a háziorvosokat, a kardiológusokat, a nephrológusokat, az urológusokat, a diabetológusokat, akik együttműködnek a terápiás és monitorozási protokollokban. A kezelési terv tartalmazza a vesebetegség stádiumának megállapítását, a magas vérnyomás szintjének és a magas vérnyomás típusának osztályozását, a kardiovaszkuláris kockázat, de a vesebetegség progressziójának kockázatának megállapítását is. A kezelés mind a magas vérnyomással, mind a vesebetegséggel foglalkozik, lassítva a károsodott vesefunkció progresszióját, amelyet a vérnyomás és más kockázati tényezők megfelelő szabályozásával lehet elérni.
A célok elérése higiénés és gyógykezelést igényel.
a) Nem gyógyszeres kezelés
Elhízott vagy túlsúlyos emberek számára fogyás és alacsony kalóriatartalmú étrend ajánlott, a BMI csökkentése és fenntartása 18,5 és 24,9 kg/m 2 között, a hasi kerület pedig férfiaknál ≤102 cm, nőknél ≤88 cm. A súlycsökkenés viszont csökkenti a BP-t, ugyanakkor vannak olyan megfigyelési tanulmányok, amelyek kimutatták, hogy a BMI határokon belül tartása, különösen a G1-G2 szakaszokban, jótékony hatással van a proteinuriára és meghatározza a hosszú távú prognózist. régebben jobb a vesebetegségben (5). A fogyáshoz ajánlott étrendet nem mindig nagyon könnyű elérni, mivel a fehérjebevitel nem haladhatja meg az 1,3 g/kg/nap értéket; továbbá, ha a beteg cukorbeteg, az étrendnek is hipoglikémiásnak kell lennie, és a lipideket nem lehet túlzottan adagolni, mert ez diszlipidémiás változásokat okozna, növelve a kardiovaszkuláris kockázatot. Másrészt az előrehaladott stádiumokban (G5 és dialízis) a túlzott súlycsökkentés nem ajánlott, mert ezekben a szakaszokban a "súlyparadoxon" szerint a nagyobb súlynak lehet védő hatása.
Az irányelvek a fehérjebevitel mérsékelt korlátozását (0,8 g/kg/nap) javasolják cukorbetegségben vagy GFR 2-ben szenvedő vagy anélkül felnőttek számára. A G1, G2 és G3 szakaszban megengedett az egyedi fehérjefogyasztás, de nem haladja meg az 1,3 g/kg/nap értéket. Súlyos fehérjekorlátozás már nem ajánlott (
Vannak megfigyelési tanulmányok, amelyek kimutatták, hogy a vegetáriánus étrend mind a primer, mind a szekunder prevencióban védő hatást gyakorol a vesefunkcióra, és a CKD-ben szenvedő betegeknél alacsonyabb az összes okú halálozás kockázata (10). . A vegetáriánus étrend előnyei vesebetegségben annak is köszönhetők, hogy a növényi fehérjékben a foszfát biohasznosulása csökken. Úgy tűnik, hogy a vegetáriánusok fokozott perifériás inzulinérzékenységgel, alacsony vércukorszinttel és endogén glükóztermeléssel járnak (11). Ha azonban a vegetáriánus étrend alacsony fehérje- és alacsony energiafogyasztással jár, káros hatások jelentkezhetnek. BCR-ben szenvedő betegeknél elegendő fehérje- és energiafogyasztásra van szükség a fehérje-kalória alultápláltság elkerülése érdekében, különösen az előrehaladott stádiumokban. Ezért szükséges, hogy a BCR-ben szenvedő betegek részesüljenek a rendszeres speciális táplálkozás-ellenőrzésből és az egyértelmű étrendi indikációkból (12) .
A csökkent sófogyasztás minden hipertóniás beteg számára javallott, de vesekárosodásban szenvedő betegeknél ajánlott a sóbevitelt 2 g Na +/nap (5 g NaCl/nap) alá csökkenteni, mivel a sóbevitel a BP növelése mellett szintén okozhat károsodott vesefunkció. Az alkoholfogyasztást férfiaknál heti 14 egység alatt, a nőknél heti 8 egység alatt kell csökkenteni (az egyszerűség kedvéért az alkohol mértékegysége 125 ml bor vagy 250 ml sör egyenértékű).
A dohányzásról való leszokás minden esetben javallt, csökkentve a kardiovaszkuláris kockázatot és lelassítva a vesefunkció progresszióját; szükség van a betegek támogatására és tanácsadására, ösztönzésükre, motivációs támogatásra, esetenként gyógyszeres kezelésre (nikotinpótlók, bupropion, veseelégtelenség esetén alacsony dózisban alkalmazott vareniklin).
Az aerob testmozgás ösztönzése, napi 30-60 perc/nap, minimum 3-5 nap, mind a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése és a BP csökkentése, mind a vesekárosodás kialakulása szempontjából hasznos, vannak olyan megfigyelési tanulmányok, amelyek kimutatták, hogy mozgásszegény emberek az 5. stádiumú krónikus vesebetegség nagyobb a halálozás kockázatával, mint az aktív embereknél (13) .
b) Gyógyszeres kezelés
Az aldoszteron-antagonisták (spironolakton, eplerenon) korlátozott indikációkkal rendelkeznek a vesefunkció károsodásában szenvedő betegeknél, a hiperkalaemia magas kockázata miatt; tanulmányok azonban kimutatták, hogy az antialdoszteron terápiához adása előnyös lenne az albuminuria csökkentésében (9). Amikor azonban a MER 30 ml/perc/1,73 m 2 alá csökken, az irányelvekben ajánlott az antialdoszteron, valamint a tiazid diuretikumok (hidroklorotiazid, indapamid) és a hurok diuretikumok (furoszemid) elkerülése. Az aldoszteron-antagonisták és a RAAS-gátlók társulása elkerülhető a vesefunkció túlzott csökkenésének és a hiperkalémia kockázata miatt (3) .
A tiazidot és a tiazidszerű diuretikumokat (amelyeket a NICE iránymutatása előnyben részesít) további gyógyszerként alkalmaznak hipertóniás betegeknél, akiknek MER értéke> 30 ml/perc/1,73 m 2; csökkentik a víz és a só visszatartását, de közvetlen és közvetett értágító hatást is kifejtenek (5). Ha az RFG 30 ml/perc/1,73 m 2 alá csökken, akkor a hurok diuretikumok (furoszemid) használatát jelzik, megjegyezve, hogy ezek különösen rövid távon hatékonyabbak, és hogy a hatások eléréséhez időnként meg kell növelni a diuretikum adagját (például pangásos szívelégtelenség esetén nagy adag diuretikumra lehet szükség a perifériás vagy pulmonalis torlódások csökkentése érdekében). A hurok diuretikumok és a tiazid diuretikumok kombinációja ajánlott, ha az extracelluláris térfogat nagy, ha perifériás torlódások vannak (például szívelégtelenség). Vízhajtók használata ajánlott a vérnyomás, a testsúly, az ionogram (szérum kálium) és a vesefunkció (kreatinin, MER) monitorozására. A tiazid és antialdoszteron diuretikumok kombinációja hipokalémia esetén javallt, a szérum ionogramjának felügyelete mellett.
A kalciumcsatorna-blokkolók (BCC) jótékony szerepet játszanak a vérnyomás csökkentésében. A BCC és az ACE-gátlók/ARB-k társulása csökkenti a kalcium-blokkolók (malleoláris ödéma) mellékhatásait a precapilláris arteriolák tágulása miatt, és így jobban tolerálható. A dihidropiridin BCC-k túlnyomórészt blokkolják az afferens arteriolákat, és növelik az intraglomeruláris nyomást és az albumin kiválasztást; ezért ezek nem javallottak albuminuriában szenvedő betegeknél anélkül, hogy összefüggésbe hoznák ACE-gátlókkal/ARB-kkel, amelyek túlnyomórészt értágító hatással vannak az efferens arteriolákra (5). A kalciumcsatorna-blokkolók krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél nem halmozódnak fel, a nicardipin és a nimodipin kivételével, ezért ezeket el kell kerülni. Szupraventrikuláris tachyarrhythmia esetén alkalmazott nem dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolókat a kumulatív negatív inotrop hatás miatt nem szabad kombinálni béta-blokkolókkal.
A béta-blokkolókat (BB) nem tekintik első vonalbeli hipotenzív szereknek a magas vérnyomású, krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, de erősen jelezni fogják őket, ha a kapcsolódó patológiához béta-blokkolókra van szükség (szívelégtelenség, koszorúér szindrómák). Karvedilol, nebivolol, metoprolol-szukcinát alkalmazhatatlan dózisokban; amikor az RFG 30 ml/perc/1,73 m 2 alá csökken, szükség lehet az adag csökkentésére. A bizoprol és az atenolol (hidrofil) felhalmozódhatnak aktív metabolitokként a vesebetegekben, és bradyarrhythmia-t okozhatnak, ezért ezek elkerülése a glomeruláris szűrlet csökkentése esetén ajánlott.
Az alfa-1 blokkolókat (prazosin, doxazosin, terazosin) nem szokták használni vérnyomáscsökkentőként, mert általában ortosztatikus hipotenzióval társulnak, de jóindulatú tüneti prosztata hipertrófiában szenvedő férfiaknál a tünetekre gyakorolt jótékony hatásuk miatt figyelembe vehetők. a levél; Meg kell jegyezni, hogy az adagok nem igényelnek módosítást a vesefunkció károsodásának mértékével.
Az alfa-adrenerg központi agonistákat adjuvánsoknak tekintik, különösen rezisztens hipertónia esetén, hatásuk perifériás értágulat. A metildopa és a klonidin általában nem igényli az adag csökkentését közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél; Az RGF 2 esetében az adagolás közötti intervallum 8-12 órára nő, az RFG értékétől függően. A moksonidin nagyrészt a vesén keresztül választódik ki, és a dózisának felére kell csökkentenie. A rilmenidin 15 ml/perc/1,73 m 2 RFG-ig adható, ezután ellenjavallt (2) .
A hatályos irányelvek által ajánlott krónikus vesebetegségben szenvedő magas vérnyomás (a proteinuriaval vagy anélkül GFR 2-ként) kezelési stratégiáját a 4. táblázat ismerteti.
A BP csökkentése, a kívánt célok elérése és az albuminuria csökkentése mellett a krónikus vesebetegségben szenvedő hipertóniás betegnek ajánlott az összes kapcsolódó kockázati tényező kezelése: diszlipidémia, cukorbetegség, hiperurikémia. Mivel a vesebetegségben szenvedő beteget intenzív atherogén lipidprofil és nagyon magas kardiovaszkuláris kockázat jellemzi, az LDL-koleszterin-célértékek 70 mg/dl alatt vannak, vagy az LDL-koleszterinszint a kiindulási érték több mint 50% -kal csökken, ami a statinokkal elérhető cél. (előnyösen minimális renális eliminációs sztatinok: atorvasztatin, fluvasztatin, pitavasztatin), napi 10 mg ezetimibel kombinálva is. Kerülni kell a fenofibrátot csökkent MER-ben szenvedő betegeknél. A vérlemezkék gátlóit (aszpirin) krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél másodlagos megelőzésként alkalmazzák, és nem bizonyítják jótékony hatásait az elsődleges megelőzésben (a vérzés kockázata meghaladja a jótékony hatásokat). Cukorbetegeknél jó vércukorszint-szabályozás és a HbA1c 2 fenntartása javallt, ezt követően módosítani kell az adagot, és felül kell vizsgálni a teljes antidiabetikus terápiát.
Összegzésképpen elmondható, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő hipertóniás beteg magas és nagyon magas kardiovaszkuláris rizikóval járó beteg, a nagyobb kardiovaszkuláris események arányának növekedésével, ugyanakkor a vesefunkció romlásának fokozódó kockázatával. A magas vérnyomás a krónikus vesebetegségek egyik vezető oka, vagy másodlagos lehet a renoparenchymás vagy renovascularis károsodásoktól. Ezért szükséges a klinikai és paraklinikai paraméterek figyelemmel kísérése és a magas vérnyomás kezelése, elérve az irányelvekben javasolt célokat, két vagy három hipotenzív szer kombinációjának alkalmazásával, nem farmakológiai intézkedésekkel együtt, amelyek gyakran csapatmunkát igényelnek. A betegek megközelítése figyelembe veszi az életkort, a társbetegségeket, a magas vérnyomás és a vesebetegség stádiumát, valamint a proteinuria jelenlétét. A magas vérnyomás megfelelő terápiája csökkenti a kardiovaszkuláris események kockázatát, a bármilyen okból bekövetkező halálozás kockázatát, és késlelteti a károsodott vesefunkció progresszióját az utolsó szakaszba és a dialízishez.
Összeférhetetlenség: A szerző nem jelent be összeférhetetlenséget.