A mell (nagy) nem betegség
Hesseni Állami Szociális Bíróság
Ltsz .: L 1 KR 7/07
2008.08.21-i végleges ítélet
Alsófokú bíróság: Kasseli Szociális Bíróság, Az.: S 12 KR 947/04, 2006. december 11-i ítélet
A felperes fellebbezését a Kasseli Szociális Bíróság 2006. december 11-i határozata ellen elutasítja.
Az érintett feleknek semmilyen költséget nem kell megtéríteniük.
A felülvizsgálat nem megengedett.
Tények:
Az érintett felek vitatkoznak egy mellcsökkentő műtét (mellcsökkentő műtét) megadásáról.
Az 1971-ben született felperes 2003. júliusában az ortopéd szakorvos dr. R. 2003. május 28-án, M. pszichiátria szakorvos pedig 2003. június 20-án kelt mellkisebbítő műtét megadását.
A Hesse-i Egészségbiztosítás Orvosi Szolgálatának (MDK) 2003. szeptember 10-i véleményében dr. S. arra az eredményre, hogy a társadalombiztosítási törvénykönyv - törvényi egészségbiztosítás (SGB V) értelmében nincs betegség. Az ortopédiai betegségek és a mell hipertrófia közötti összefüggést tudományosan nem bizonyították. A pszichiátriai tünetek tekintetében úgy tűnik, hogy a járóbeteg pszichoterápia javasolt. Az alperes 2003. szeptember 16-i határozatával elutasította a felperes kérelmét. A felszólalási eljárásban a felperes további igazolásokat nyújtott be. Az ortopéd dr. D. 2003. november 21-én és 2003. december 16-án ortopédiai szempontból emlőcsökkentő műtétet nyilvánított szükségessé. Dr. H., Breast Center K., 2003. december 16-án kijelentette, hogy a túlsúly ellenére korai műtétet jeleztek.
A Szociális Bíróság 2005. június 22-i véleményében dr. K., sebészi és szociális orvos orvos kijelentette, hogy a felperes mindkét oldalán jelentős ptotikus komponenssel, mindkét vállmagasság területén visszafordíthatatlan fűzéssel és a vállöv ventrális torzulásával szenvedett a felső mellkasi gerinc fokozott kyphosisával összefüggésben. A felső mellkasi gerinc területén a mobilitás nagymértékben megszűnik. A mellcsökkentő műtét ezért orvosilag szükséges. Az esetleges súlycsökkentés csekély hatással van a mell méretére.
A szociális bíróság 2006. december 11-én kelt végzésével elutasította a keresetet. Dr. véleménye B. kimutatták, hogy nincs jelzés a mell műtéti csökkentésére. Nincs jogi feltétel, amely kezelést igényelne. Nem lenne torzító hatás sem.
2007. január 15-én a felperes a szociális bíróság bírósági határozata ellen fellebbezést nyújtott be a hesseni állami szociális bírósághoz. A mellkas méretének betegségértéke van. Eddig mentális szenvedését nem vették kellőképpen figyelembe. Az alperes nem jár el költségtudatosan, ha az egyébként várható utánkövetési költségek ellenére sem vállalja a mell csökkentését. A felperes által benyújtott, 2006. december 21-én, a B. klinikán a Ha. Klinika mentesítési jelentésében a műtéti plasztikai csökkentő műtétet a jelzések szerint írják le - de csak általános testsúlycsökkentéssel, pszichoterápiás ellátással és következetes izomépítő tréninggel kombinálva. A rehabilitációs intézkedést követően a felperes 2007 júliusától heti két-három alkalommal részt vett egy fitneszstúdió kínálatában, időnként nordic walkingot végzett és részt vett a számára jóváhagyott gyógytornaterápiában. Ennek ellenére jelentősen megnőtt a súly.
A felperes ügyvédje kérte,
A Kasseli Szociális Bíróság 2006. december 11-i határozatának és az alperes 2003. szeptember 16-i határozatának visszavonása a 2004. április 26-i kifogásközlés formájában, valamint az alperes elítélése, hogy fekvőbeteg kórházi tartózkodás keretében kétoldalú mellkisebbítő műtétet folytasson a felperes számára.
Az alperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
Azt állítja, hogy nincs szükség kezelésre. Különösen a felperest érintő pszichés stressz nem indokolja a törvényi egészségbiztosítás rovására történő műtéti beavatkozást.
A Regionális Szociális Bíróság által kapott kiegészítő véleményben dr. B. ragaszkodott nézetükhöz. A gerincoszlop és az izomterület funkcionális korlátozásai továbbra sem voltak jelen.
A helyzet és a vita további részletei a bírósági iratokra, valamint az eljárásban részt vevő alperes közigazgatási eljárásaira vonatkoznak.
A döntés okai:
A döntést az újságíró hozhatja meg a szenátus helyett, mivel az érintett felek beleegyezésüket adták ehhez az eljáráshoz (a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 155. cikkének (3) és (4) bekezdése).
A felperes elfogadható fellebbezése megalapozatlan. A szociális bíróság joggal utasította el a pert. Az alperes megtagadta a mellcsökkentő műtétet.
A kért műtét nem szükséges a beteg kezelésének az SGB V. 27. § (1) bekezdés 1. mondata értelmében vett intézkedésnek. Az egészségbiztosítási törvény értelmében vett betegség egy rendszertelen fizikai állapot, amely kezelési igényt és/vagy munkaképtelenséget eredményez. Szabálytalanság akkor áll fenn, ha a fizikai állapot eltér az egészséges ember modelljétől. Nem minden fizikai szabálytalanságnak van jogi értelme a betegség szempontjából. Az egészségbiztosítási törvény alapján az ellátások fizetési kötelezettsége szempontjából meghatározó betegség csak akkor áll fenn, ha a biztosított testi funkciói károsodtak, vagy ha az anatómiai eltérésnek torzító hatása van (BSG, 2004. július 13-i ítélet - B 1 KR 11/04 R; 2004. július 19-i ítélet) - B 1 KR 9/04 R).
Ebben az értelemben a macromastia nem betegség. A mell mérete önmagában nem okoz funkcionális korlátozást a kérelmezőnél. Hasonlóképpen, a felperesnek nincs szüksége kezelésre külső elcsúfítás miatt. Nem minden fizikai rendellenesség elegendő a torzulás feltételezéséhez. Ehelyett objektíve jelentős rendellenességnek kell lennie, amely nyilvánvaló reakciókat vált ki az embertársaktól, például kíváncsiságot vagy megdöbbenést, és elváráshoz vezet, hogy az érintett személy folyamatosan sok tekintetet vonz, mások különös figyelmet kapnak, és ezért kiszáll az életből A közösség kivonul (lásd a BSG 2008. február 28-i ítéletét - B 1 KR 19/07 R). Eszerint a felperes nem torzul. Dr. B. a melle méretét a test habitusával arányosnak minősítette. Ez megfelel a tárgyaláson keltett benyomásnak.
Az áhított művelet szintén nem szükséges a felperes által kifogásolt ortopédiai állapot kezelésére. Már kérdéses, hogy az emlőcsökkentő műtétek még alkalmasak-e a gerincpanaszok javítására. Így tett dr. B. kimutatta, hogy nincs olyan tudományos ismeret, amely bizonyítana oksági kapcsolatot az ortopédiai egészségi rendellenességek és a mellméret között (lásd még LSG Baden-Württemberg, 2002. október 18-i ítélet - L 4 KR 4692/01; LSG Rhineland-Palatinate 5-től. 2003. június - L 5 KR 93/02). Mivel az ilyen műveletek csak közvetetten szolgálják az ortopédiai betegség leküzdését, külön igazolásra van szükség, amelyben egyensúlyt kell teremteni a valószínű orvosi előny és az esetleges egészségkárosodás között. Ha egy funkcionálisan ép szervet zavarnak, akkor különösen szigorú követelményeket kell meghatározni, amelyek során mérlegelni kell a betegség típusát és súlyosságát, a terápia kockázatát és lehetséges előnyeit (BSG, 2003. február 19., B 1 KR 1/02 R; lásd: LSG North Rhine-Westphalia, 2007. május 10-i ítélet - L 5 KR 118/04).
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.
A felülvizsgálat jóváhagyásának nincs oka.