A modern korban utazó hasmenés bélfertőzései a klinikus szemén keresztül
A modern kor bélfertőzései: az utazók hasmenése a klinikus szemén keresztül
Első közzététele: 2016. április 16
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
Összegzés
Ugyanakkor az epidemiológiai adatok tekintetében a meglátogatott terület javaslatot tehet a klinikusnak és lehetséges etiológiája, egyes mikroorganizmusok bizonyos régiókban gyakoribbak (8). Például az enterotoxigén E. coli (ETEC) és az enteroaggregatív E. coli (EAEC) az összes Latin-Amerikában és Afrikában diagnosztizált DC-eset felét produkálja, míg Ázsiában a Campylobacter jejuni, a Shigella spp. És a Salmonella-t gyakrabban azonosítják. spp. (8,9), Nepálban pedig - Giardia lamblia (10). A kockázati területtől függetlenül az epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a baktériumok etiológiája messze a leggyakoribb (80-90%) (10,11), míg a vírusos (főleg norovírusok által képviselt) és parazita etiológiát inkriminálják. - sokkal kisebb esetek száma (9,10,12) .
Leggyakrabban a fertőzés forrása a kéz, az ivóvíz és az elfogyasztott élelmiszerek higiénia hiánya (3) A DC gyakran társul az ivási normáknak nem megfelelő csapvíz és jégkockák fogyasztásához, amelyekhez nem megfelelő vízforrást használnak, valamint a veszélyeztetett élelmiszerek, például könnyen megváltoztatható élelmiszerek (tej, hal, tenger gyümölcsei, kaviár), vagy nem megfelelően főtt vagy általában frissen használt, de a higiénés feltételek (zöldségek, gyümölcsök) nem teljesülnek (1,7) .
A diagnózis sokkal jobb pontossága érdekében a klinikusnak úgy kell elvégeznie az anamnézist, hogy megvizsgálja a hajlamosító vagy kedvező tényezők meglétét a DC előfordulásában (12). Kor úgy tűnik, az egyik hajlamosító tényező, a DC gyakoribb a kisgyermekeknél vagy a 21 és 29 év közötti fiataloknál (7) . Vércsoport hajlamosító tényezőnek tekinthető, a betegség gyakoribb a 0I betegcsoportban (12). A kedvező tényezők közül elsősorban meg kell említeni társbetegségek (7) Például egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a DC magasabb előfordulási gyakorisággal rendelkezik achloridia-ban szenvedőknél, gastrektomizált embereknél vagy azoknál, akik jelenleg protonpumpa-gátlókat használnak (7). A krónikus alapbetegségek miatt magas DC-kockázatnak kitett betegek között nem szabad kihagyni az immunhiányos vagy bizonyos immunszuppresszív kezelést követő utazásokat (7). .
A DC legzajosabb klinikai formái a típus holeriform vírusok (gyakran norovírusok és rotavírusok) termelik, amelyekre jellemző a gyors megjelenés, nagyszámú vizes hasmenés, hányingerrel, hányással, hatalmas kiszáradással és csak ritkán lázzal jár (10). A vírusok a gyomor mozgékonyságának gátlásával gátolják a gyomor kiürülését, ezzel elősegítve az émelygés és hányás megjelenését (9,10). A nem túl zajos tünetek késői megjelenése, hosszabb időtartama, amelyben a fő helyet böfögés, hányinger és hányás foglalja el, valamint a szokásos kezelési intézkedésekre adott nem kielégítő válasz inkább a etiológiát orientálja a klinikusra. parazita, A Giardia lamblia fertőzés a legjellemzőbb példa (10). Az esetek körülbelül 2% -ában DC figyelhető meg a tünetek fennmaradása két vagy több hétig, a helyzet 60 év alatti nőknél gyakoribb, a tünetek hasonlóak az irritábilis bél szindrómában szenvedőknél leírtakhoz (9). A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a fertőző hasmenés/DC kórtörténetében szenvedő betegek 10-31% -ánál idővel kialakult irritábilis bél szindróma .
Mivel az állapot specifikációját a lehető leghamarabb el kell készíteni, és a lehető leghamarabb terápiás intézkedéseket kell hozni a beteg kényelmének és egészségi állapotának helyreállítása érdekében., a DC diagnózisa csak klinikai lehet, amelyben az anamnézis az egyik legfontosabb oszlop (1). Ezenkívül a DC eseteinek 24-50% -ában a kórokozó nem azonosítható, ami gyakorlatilag lehetetlenné teszi a pontosság etiológiai diagnózisát a kapcsolódó specifikus terápiás megoldások ajánlásával (12,13). Sőt, úgy tűnik, hogy a DC megjelenéséhez vezető patogén baktériumok klasszikus módszerekkel gyakran nem mutathatók ki (13). Ezek a megfontolások, valamint a csíra izolálásában és a tenyésztési eljárásokban túl régóta alkalmazott megfontolások arra késztették a klinikusokat, hogy kizárják a széklet mikrobiológiai vizsgálatát (a megfelelő antibiotogrammal), mint szükséges paraklinikai vizsgálatot DC-ben, az orvost felkérték, hogy ítélje meg az esetet az epidemiológiai jellemzők, a jól lefolytatott kórelőzmény és a klinikai vizsgálat összefüggésében (12) .
A DC esetében a differenciáldiagnózis más hasmenést okozó patológiákkal is elvégezhető, fertőző vagy nem fertőző (10). A fertőző természetű patológiák közül megemlíthetjük a dengue-lázat, a maláriát, az influenzát vagy a HIV-fertőzést, a nem fertőző betegségek között pedig az ételek fermentálása által okozott hasmenés, az endokrin (hyperthyreosis) vagy a gyógyszerek beadása által okozott hasmenés (10) .
Tünetein keresztül a DC jelentős időtartamú (legalább 2-3 napos) munkaképtelenséget okozhat (nem ritkán!), Ha figyelembe vesszük, hogy ez viszonylag rövid ideig utazó embereknél fordul elő. idő (üzleti, mini-nyaralás) (6). Az érintett utazók körülbelül 40% -ának módosítania kell utazási ütemezését, 20% -uk ágyba kerül, és csaknem 1% -uk kórházi kezelésre szorul (7). Éppen ezért a diagnózist a lehető leghamarabb meg kell határozni, és azonnal meg kell kezdeni a terápiás intézkedéseket, még ha nagyon gyakran empirikusan is, de hatékony, széleskörű megoldásokat alkalmazva (12). .
A kezelés megválasztásának alapelvei az okot (baktériumokat/baktériumokat/kórokozókat inkriminálják), a fő tüneteket (hasmenés, kólikás fájdalom és puffadás), valamint a következmények (vízveszteség és elektrolitok) korrekcióját célozzák, mind együttesen lerövidíthetik a beteg szenvedését és felgyorsíthatják gyógyulását. 1). Azt azonban nagyon egyértelművé kell tenni, hogy a kizárólag tüneti kezelés enyhítheti a DC-ben szenvedő betegek szenvedését, de nem gyorsíthatja felépülését (14). Az egyetlen olyan kezelés, amely közép- és hosszú távú következmények nélkül biztosítja a betegség rövidülését és gyógyulását (a fertőzés utáni irritatív bél kockázata), az etiológiai kezelés, amelyet a legtöbb esetben az antibiotikum terápia képvisel .
rifaximin- empirikusan ajánlott fő antibiotikum-lehetőségként DC-ben szenvedő betegeknél, akiknek nincsenek súlyos klinikai megnyilvánulásai a bélfertőzés invazivitásának (vér a székletben, tartós/növekvő láz) (16). A rifaximin egy széles spektrumú, nem felszívódó baktériumölő antibiotikum, amely optimális koncentrációt biztosít az egész béltraktusban, és emellett minimális a specifikus rezisztencia kialakulásának kockázata a bakteriális RNS-polimerázban kifejtett hatásmechanizmusa miatt (17). A beadott dózisnak csak kevesebb mint 1% -a szívódik fel a plazmában, és 97% -a változatlan formában ürül a székletben (17). Az alacsony plazmakoncentráció miatt a más gyógyszerekkel való szisztémás kölcsönhatások csökkentek (4). A rifaximin baktériumölő hatással van az E. coli enterotoxigénre, az enteroaggregatív E. coli, a Salmonella, a Shigella és a Campylobacter baktériumokra, ezek, amint azt a fentiekben bemutattuk, a DC egyik fő oka (4) .
Számos tanulmány kimutatta, hogy a rifaximin DC-ben szenvedő betegeknél:
jelentősen (2-3-szor) lerövidíti az utolsó nem formált székletig eltelt időt (a placebóhoz képest) (13,18);
jelentősen lerövidíti a betegség időtartamát (összehasonlítva a trimetoprim/szulfmetoxazol antibiotikum kombinációjával) (14);
kiemelkedő hatékonyságú, mint a loperamiddal végzett tüneti kezelés (16);
biztonságos és hatékony alternatíva a ciprofloxacinnal (11), maximális bizonyítékokkal (1A) és ajánlásokkal (2);
hatékonyságának, tolerálhatóságának és kiemelkedő biztonsági profiljának köszönhetően az első terápiás lehetőségnek kell lennie (16) .
Valamennyi klinikai vizsgálat során a rifaximin-a tolerabilitása a placebóval azonos volt, ami arra utal, hogy ennek a nem felszívódó antibiotikumnak a felszívódó antibiotikumokkal ellentétben minimális kockázata lehet a szisztémás mellékhatások kialakulásának (2) .
azitromicin szisztémás antibiotikus kezelésként kell alkalmazni, ha a DC-ben szenvedő betegeknél a székletben lévő vér jelenléte magas és tartós lázzal jár, ami a bélfertőzés invazivitását jelzi (9). Ezekben a helyzetekben a rifaximin csak az átjárónál található bakteriális fertőzés szabályozásának kiegészítőjeként használható (2). Az azitromicint felszívódó antibiotikumként, amely a fluorokinolonokkal kapcsolatban a fentiekben vázolt kockázatokat is felvetheti, nagy körültekintéssel és felelősséggel kell alkalmazni DC-ben szenvedő betegeknél (2). .
Egyéb kezelések mert a DC oka, például a bélfertőzés elleni szerek, mint a furazolidon vagy a klórchinaldol, nem szerepelnek az utazási orvostudományi irányelvekben vagy értekezésekben, mind a túl gyenge és meggyőző bizonyítékok, a korlátozott felhasználás és a széles körű reakciók miatt. szisztémás mellékhatások, némelyek akár súlyosak is (pl. hemolitikus vérszegénység vagy agranulocitózis furazolidon esetén, perifériás ideggyulladás vagy optikai ideggyulladás klorikinaldol esetén), amelyek a bélfelszívódásuk következtében jelentkezhetnek (2,19,20) .
Aggodalmak merülnek fel bizonyos probiotikumok DC-ben szenvedő betegeknél, de kevés a tanulmány, és eredményeik nem mutatnak jelentős különbséget a DC evolúciójának rövidülésében a használatukban (10). Talán megfelelőbb lenne a specifikus kezelés befejezése utáni ajánlásuk az előnyök megszilárdítása érdekében (1) .
Tüneti gyógyszerek, mint például a mozgásgátlók/görcsoldók és fájdalomcsillapítók, eseti alapon kombinálhatók specifikus antibiotikum-terápiával (12). A motilitásgátlók társulása javítja a tüneteket, egyes tanulmányok rámutatnak az antibiotikum és a motilitásgátló együttes alkalmazásának jótékony hatásaira, ez a kombináció javítja a beteg állapotát és felgyorsítja a gyógyulást (21). A legjobban vizsgált és legszélesebb körben alkalmazott motilitás-gátló a loperamid, amelynek szintén szekréciós tulajdonságai vannak (2). A DC-ben szenvedő betegek körülbelül 80% -a kedvezően reagált (kevesebb, mint 24 óra alatt) a rifaximin - a és a loperamid kombinált kezelésére (4). Meg kell jegyezni, hogy a mozgásgátlót csak specifikus antibiotikum-terápiával együtt szabad alkalmazni, és vért tartalmazó hasmenés esetén (még akkor is, ha ez antibiotikummal társul!) Kerülni kell (10). A tünetek súlyosbodásakor a motilitásgátlók alkalmazását abba kell hagyni (10) .
A Nemzetközi Utazási Orvostudományi Társaság szakértői a rifaximin (800 mg/nap) és a loperamid kombinációját javasolják a DC-ben szenvedő betegek 3-5 napos farmakológiai kezelésére, amely biztosítja a leggyorsabb javulást. tünetek (2) .
Egy másik tüneti gyógyszer amely enyhe esetekben alkalmazható, a bizmut-szubszalicilát (2). A bizmut szubszalicilát alkalmazható a DC kezelésében, mint nem specifikus antiszekretoros és hasmenés ellenes szer, de alkalmazása nehéz a nagy dózis és az adagolás megnövekedett gyakorisága miatt, azaz félóránként, amíg a hasmenés le nem áll ( 10.) További hátrány a szalicilát lehetséges toxicitása más gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén és a betegek bizonyos kategóriáiban (10). Ezenkívül a nyelv és a széklet fekete színe indokolatlanul riaszthatja a beteget, tovább csökkentve a kezelésnek való megfelelést (22) .
Hidroelektrolitikus kiegyensúlyozás a kiszáradás súlyosságának megfelelően hajtják végre, enyhe esetén elegendő a folyadék vagy gyümölcslé fogyasztása, míg a súlyosabb formák esetében az orális rehidratáló sók adagolása ajánlott a veszteségeknek megfelelő mennyiségben (10). Az intravénás egyensúly helyreállítására csak nagyon súlyos, kórházi kezelést igénylő esetekben van szükség (1). Az elektrolitok kiegyensúlyozásával egyidejűleg a bél adszorbensek, például szén vagy hidrofil agyagok használata nem ajánlott, mivel csökkenthetik ezeknek az elektrolitoknak a bélben történő felszívódását azáltal, hogy fokozzák a székletben való kiválasztódást (1). .
A hidroelektrolitikus kiegyensúlyozás mellett étrend nélküli étrend ajánlott, amely tovább gyorsítaná a béltranzitust (pl. Rost) vagy elősegítené a bélfermentációs folyamatokat (pl. Nem felszívódó poliszacharidok) (1) .
Különleges oktatási programok révén jelenleg azt próbálják, hogy a fent bemutatott összes fenti kezelési intézkedést az érintett beteg a betegség első tüneteitől kezdve megkezdhesse és alkalmazhassa. Ha az utazás elkezdése előtt az orvos kezelőorvosa megfelelő utasításokat ad a betegség kezelésének intézkedéseiről, akkor saját maga alkalmazhatja azokat a sajnálatos esetben, amikor a jellegzetes tünetek megjelennek: érkezés a rendeltetési helyre (2) .
Mivel a modern orvostudomány nemcsak a "kezelést", hanem a "megelőzést" is magában foglalja, a következő számban arra törekszünk, hogy egy ilyen fogalom miként vonatkozik a DC-re, egy olyan patológiára, amelyben egy ilyen megközelítés a sikeres utazás kulcsa .
Összeférhetetlenség: A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.