A nem gravitációval segített szeleprendszerek túlélési aránya a hydrocephalus terápiában

Az önálló munkaterületről Az Orvostudományi Kar gyermekgyógyászati idegsebészete Charité Universitätsmedizin Berlin ÉRTEKEZÉS ÉRTEKEZÉS A nem gravitációval segített szeleprendszerek túlélési aránya gyermekek és serdülők hydrocephalus terápiájához a Doctor Medicinae dentariae (Dr. med.dent.) Fokozat megszerzéséhez. Julia Felten-Seifert a Berlin-Mitte-től

Lektor: 1. Priv.-Doz. Dr. med. E.-J. Haberl 2. Prof. Dr. med. M. Schumann 3. Priv.-Doz. Dr. med. habil. M. J. Fritsch Doktori fokozat dátuma: 2011. november 18

TARTALOMJEGYZÉK 1 BEVEZETÉS 6 2 IRODALOM ÁTTEKINTÉS 9 2.1 A kamrai rendszer anatómiája 9 2.2 CSF fiziológia 10 2.3 Hydrocephalus 11 2.3.1 Epidemiológia 12 2.3.2 Veleszületett hydrocephalus 13 2.3.3 Szerzett hydrocephalus 14 2.4 2.4 A hydrocephalus terápiája 15 2.4.1 Endoszkópos terápiás változatok 15 2.4.1 Cisternostomia (= III. Ventriculostomia) 16 2.4.1.2 Aqueductoplasty 17 2.4.2 Külső kamrai elvezetés 18 2.4.3 Drogterápia 18 2.4.4 Söntműtét 19 2.4.4.1 Szelepek 21 2.4.4.2 A shunt műtét lehetséges szövődményei 31 2.5 35. kiadás 3 ANYAG ÉS MÓDSZER 36 3.1 Betegek 36 3.2 Beillesztési kritériumok 37 3.3 Kizárási kritériumok 37 3.4 Statisztikai értékelés 38 3.4.1 Végpontok 39 3.4.2 Szelepcsoportok 39 3.5 Vizsgálati paraméterek 40 3.6 Statisztikai elemzések 41 4 EREDMÉNYEK 43 4.1 Demográfiai adatok 43

4.1.1 Nem 43 4.1.2 Életkor a műtét időpontjában 43 4.1.3 Etiológia 44 4.1.4 Koraszülés 46 4.1.5 Koraszülés terhesség heteiben 48 4.1.6 Epilepszia 48 4.1.7 Szelepcsoportok 49 4.1 4.1 A megfigyelés időtartama 50 4.1.9 Sebészeti intézkedés (Első beültetés a szeleppótlással szemben) 51 4.1.10 A szeleppótlás indikációja (n = 37) 53 4.2 A szelep túlélési idejének eredményei (összefüggések) 54 4.2.1 Az életkor hatása a szelep túlélési idejére 54 4.2.2 A szülés/koraszülés hatása a szelep túlélési idejére 55 4.2. 3 A szelep kialakításának hatása az összes szelep és szelepcsoport szelepek túlélési idejére 56 4.2.4 A kezdeti beültetések hatása a szelepcserével szemben a szelep túlélési idejére 57 5 MEGBESZÉLÉS 58 5.1 Anyag és módszer 58 5.1.1 Anyag 58 5.2 Statisztikai értékelés 61 5.3 A vizsgálati paraméterek eredményei 61 5.3. 1 Nem 61 5.3.2 Életkor a műtét idején 61 5.3.3 A teljes betegpopuláció etiológiája 62 5.3.4 Koraszülések 64 5.3.5 Epilepszia 65 5.3.6 Szelepcsoportok 65 5.3.7 A megfigyelés időtartama 67 5.3.8 Első beültetés a szelepcserével szemben 67 5.3.9 Szelepcserére vonatkozó indikációk 68 5.3.9.1 Fertőzés 68

5.3.9.2 Alultelepítés (akadály miatt) 74 5.3.9.3 Túladagolás 75 6 KILÁTÁS 76 7 IRODALMI LISTA 78 8 FÜGGELÉK 8.1 8.1 Fogalommagyarázat 87 8.2 Rövidítések listája 89 8.3 Ábra lista 90 8.4 Táblázatok 92 8.5 Ábra-lista 93 8.6 Önéletrajz 94 8.7 Nyilatkozatok 95 8.8 Nyilatkozat

17 Vízvezeték-szűkület esetén az endoszkópos terápia a következõ módon hajtható végre: Anatómiailag tervezett CSF-áramlás helyett a III. Kamra a vízvezetéken keresztül a IV. Kamrába, ezen a területen egy lehetséges akadályt megkerülik azáltal, hogy a folyadék átengedi a III. A kamra közvetlenül a külső italtérbe áramolhat [Kiefer 2002]. A folyadékot így idegen testek nélkül engedik le a prepontin tartályba. A ventriculocisternostomiát most az aqueductus stenosis endoszkópos terápiájában szokásos eljárásnak kell minősíteni [Kiefer 2002]. 2.4.1.2 Aqueductoplasztika Itt a szűkületet műszerrel nyújtjuk, és adott esetben katéter segítségével szilánthoz kötjük. Az akveduktoplasztikát csak olyan lokalizált keskeny járatokban szabad alkalmazni, amelyek nagy ellenállás nélkül áthaladhatnak. Jelenleg kevés megbízható empirikus érték áll rendelkezésre [Kiefer 2002]. A katéteres asszisztált aqueductioplasztika speciális indikációja a negyedik kamra kiáramlási rendellenességei.

A túlfolyás gyakran a függőleges helyzetben ható hidrosztatikus nyomás, az úgynevezett szifonhatás miatt következik be. Ennek a hatásnak az elkerülése érdekében számos lehetséges megoldást fejlesztettek ki a következő szelepgenerációkban. Proximális és disztális résszelepek (nyomáskülönbség-technológia) 7. ábra: Codman-Raimondi-Unishunt, [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] A disztális résszelep egy zárt szilikoncsőből áll, amely distalis A végén hosszanti rések vannak beágyazva (7. ábra). Ha nincs nagy belső nyomás, ennek a szilikonrésnek az ajkait szorosan összenyomják; a szelep zárva van. Amikor a nyomás növekszik, a rés kinyílik. A szilikon rés ajkai eltérnek egymástól, és nyílást tárnak fel, amelyen keresztül folyik ki az alkohol [Kiefer 2002]. Az áramlási jellemzők a rések hosszától és számától, a szilikon rugalmassági moduljától, a falvastagságtól, a hajlítás mértékétől és bizonyos mértékig a plasztikus deformációtól is függenek. Felületi tulajdonságok és bevonatok (pl. Grafittal vagy teflonnal) [Aschoff és mtsai. 1994].

24 nem tér vissza eredeti alakjához (szilikon memória effektus) [Kiefer 2002]. Gömb alakú kúpos szelepek (nyomáskülönbség-technológia) 10. ábra: Cordis-Hakim standard szelep, [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] A gömb alakú kúpos szelepekkel, amelyek a A nyomáskülönbség-szelepek alapvető jellemzői: a gömböt egy spirálrugó tölcsérszerű fémkúppá nyomja. Az az erő, amellyel a rugó a gömböt a kúpba nyomja, meghatározza a szelep nyitási nyomását. Ha a szelepvégek közötti nyomáskülönbség nagyobb, mint a rugó érintkezési nyomása, a szelep kinyílik. Ennek a szelepnek az áramlási tulajdonságait tehát a rugó feszültsége, a rugó hossza, a rugó jelleggörbéje, a gömb átmérője és a kúp átmérője határozza meg. Ez a szelepszerkezet természetesen érzékeny a túlfolyásra, de nagyon pontosan működik [Kiefer 2002]. A 10. ábra egy gömb alakú kúpos szelepet mutat, de más kivitelben, spirálrugó nélkül. Az eddig ismertetett négy szelep-tervezési elv mind az 1950-es években kidolgozott előzetes szakaszokból származik.

30 Antiszfon egység 16. ábra: Szifonellenes eszköz (ASD), [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Az antiszifon készülék (ASD) funkcionális elve az úgynevezett szifonhatást használja, amely szívóhatást eredményez. függőleges személynek támaszkodik a szelep távoli végén lévő perifériás tömlőrendszer hidrosztatikus vízoszlopán keresztül. Az antiszifon készülékben lévő rugalmas membránt a szívás eltereli és lezárja az átjárót. Csak akkor, ha a szívás már nem történik meg, a rugalmas membrán visszaköltözik eredeti állapotába, és lehetővé teszi a folyadék újra áramlását [Kiefer 2002]. A szifonhatást be kell számítani a szelep kialakításának kiszámításába, a proximális nyomással együtt. Hanyagolása a hagyományos nyomáskülönbség-szelep kialakítással kapcsolatos túlfolyásának fő oka. 17. ábra: PS-Medical-Sifon-Control-Device, SCD), [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Az anti-szifon-eszköz megoldás mindig nyitva van, ha tétlen, és csak akkor zár, ha be van csukva Szívást alkalmazunk a vezérlő membránra. Az ellenkezője vonatkozik a szifonszabályozó eszközöknek nevezett megoldásokra (vö. Kombinált szelepek). Itt a membrán nyugalmi helyzetben van abban a helyzetben, amely blokkolja a CSF áramlását. Hazugság

33 Alvízelvezetés Az alulcsatornázást jellemző nyomásjelek mutatják, és a vízelvezetés (sönt) vagy folyadékelnyelő rendszer (has) túlzott ellenállása okozza. Ennek lehetséges okai a szelepek nem megfelelő megválasztása, a vízelvezetési körülmények fiziológiai változása a növekedés vagy a súlygyarapodás következtében, az állítható szelepekkel való rossz nyomásszint kiválasztása vagy a vízelvezető rendszer belső (katéterelzáródás) vagy külső (álciszta) elzáródása. A diagnosztikus képalkotásban a megnagyobbodott kamrai rendszer gyakran látható, de nem kötelező [Goeser et al. 1998]. Túlvízelvezetés 18. ábra: Alkoholelvezetés nyomáskülönbségű szeleppel, fekvő és álló, túlfolyó hatással [Christoph Miethke GmbH & Co KG 2010 szerint] A túlfolyást fiziológiailag magas folyadékelvezetésként definiálják. A túlfolyás akkor következik be, ha a fiziológiai nyomásfeltételek fenntartásához szükséges mennyiségnél több CSF-t ürítenek (lásd a 2. táblázatot). A túlfolyás az összes nyomáskülönbség-szeleppel (DD) történik a helyzettől függően, mivel ezek nem tudják elkerülni a fekvő és a függőleges helyzet közötti nyomásgradienst. Ezért ezeket kombinálni kell egy antiszifon egységgel.

34 2. táblázat: A vízelvezetés kialakulása a függőleges helyzet nyomáskülönbségei miatt Régió Nyomás gradiens [cm H2O] Hasi üreg 0 Szelepnyílás 10 Hidrosztatikus nyomás 50 Eredményes negatív koponyaűri nyomás -40 A 3. táblázat mutatja a túlfolyás lehetséges szövődményeit. 3. táblázat: A túlvízelvezetés lehetséges következményei Kiefer szerint [Kiefer 2002] Nem. Túladagolási következmények 1 hasított kamra 2 Subduralis kiürülések, subduralis vérzés (hematomák) 3 A kamrai katéter elzáródása/sönt meghibásodása 4 A kamrai rendszer egyes részeinek összehúzódása

38 Az alábbi grafikus áttekintés célja a felvételi és kizárási kritériumok tisztázása és a statisztikai elemzés érthetőségének bemutatása. 131 beteg vett részt 48-ban (érthetetlen adatok miatt) 63 lemorzsolódott 5 (elhunyt, nincs szelephiba gyanúja) 10 (kapott PAEDI-GAV szelepet) 68 értékelte 31 A csoportot (kezdeti implantációs VP vagy VA shunt) 37 B csoportot (szeleppótlás) VP-Shunt) 19. ábra: A betegcsoport sematikus áttekintése 3.4 Statisztikai értékelés A statisztikai értékelés során a 68 gyermekbeteg teljes betegcsoportját értékelték a 6. táblázatban felsorolt vizsgálati paraméterek szempontjából. Ha a betegpopulációt a kezdeti beültetések és a szelepváltozások szerint felosztjuk, a következő csoportokat kapjuk: Az A csoportba tartozik a 31 gyermekbetétből álló betegpopuláció, akik az első implantátumot kapták a megfigyelési időszak alatt. A B csoportba 37 gyermekbeteg tartozik; ezeknek a megfigyelési időszak alatt szelepcserén kellett átesniük. A csoportosításban nem tettek különbséget a vizsgálat megkezdése előtt végrehajtott szelepcsere tekintetében.

3.5 Vizsgálati paraméterek 40 A betegek csoportját a következő vizsgálati paraméterek alapján értékeltük. 6. táblázat: Nem. Vizsgálati paraméterek Vizsgálati paraméterek 1 Nem 2 Életkor a műtét idején 3 Medián életkor 4 Etiológia 5 Koraszülés 6 Koraszülés terhesség heteiben 7 Epilepszia 8 Szelepcsoportok megoszlása 9 Megfigyelési időszak hónapokban 10 Műtéti intézkedés (első beültetés versus szelepcsere) 11 A szeleppótlás indikációi 12 Az életkor a szelep túlélési idején