A neuroendokrin daganatok képi diagnózisa

Az elmúlt években, nukleáris gyógyszer ban pótolhatatlan a neuroendokrin daganatok diagnózisa, a radioaktívan jelölt szomatosztatin-analógok megnövekedett diagnosztikai teljesítménye miatt. Vannak más radiofarmakonok, például a meta-jód-benzol-guanidin (MIBG), amelyek megtalálják a helyüket a szimpatoadrenális vonalon található neuroendokrin daganatok diagnosztizálásában. Számos olyan típusú peptidet vizsgáltak és vizsgáltak, amelyek affinitással rendelkeznek a tumorokban jelenlévő különböző receptorok iránt.

képi


A nukleáris képalkotó vizsgálatok sajátossága, hogy a képeket egy radioaktívan jelölt anyag kinetikája és biodisztribúciója alapján kapják. Így az anyagcsere folyamatokban részt vevő sejtszerkezetek képei vizualizálódnak.

Az elmúlt évtizedben jelentős előrelépések történtek mind a szcintigráfia, mind a PET-pozitron emissziós tomográfia tekintetében a neuroendokrin daganatok értékelésében és diagnosztizálásában.

Neuroendokrin daganatok

Neuroendokrin daganatok daganatok csoportját képezi, amelyek pluripotens őssejtekből vagy neuroendokrin sejtekből származnak. Ezek jellegzetes szövettani mintázatú sejtek (a citoplazmában specifikus fehérjék vannak, és különféle endokrin váladékot termelnek). A neuroendokrin sejtek tartalmazzák az összes olyan neuronális és endokrin elemet, amelyek specifikus fehérjéket expresszálnak (neuroendokrin markerek). Ezek a markerek szintetizálódnak és felszabadulnak a külső ingerekre reagálva. (1)


Neuroendokrin daganatok besorolva van így:

A gasztroenteropancreaticus traktus neuroendokrin daganatai - daganatokra oszlanak:

  • hasnyálmirigy (insulinoma, glukagon, szomatinosztatom);
  • patkóbél;
  • gyomor;
  • jejunului, cecumului;
  • vastagbél és végbél.

A sympathoadrenalis vonal neuroendokrin daganatai:

  • feokromocitóma;
  • paraganglioma;
  • neuroblastoma.

Medulláris pajzsmirigyrák

Több neuroendokrin neoplazma (FÉRFIAK):

  • MEN 1 szindróma (a hipofízis elülső mirigyének, mellékpajzsmirigyek, duodenopancreaticus endokrin rendszer hiperpláziája vagy neopláziája, többszörös lipoma, pajzsmirigy vagy mellékvese csomók);
  • MEN 2A szindróma (medulláris pajzsmirigyrák, feokromocitóma, a mellékpajzsmirigy hiperpláziája);
  • MEN 2B szindróma (neurinómák, mozgásszervi rendellenességek, bélmozgási rendellenességek).

A tüdő neuroendokrin daganatai

Hipofízis neuroendokrin daganatok

A téma terjedelme és összetettsége miatt a következőkben különösen foglalkozunk velük a gasztroenteropancreaticus traktus és a sympatoadrenal vonal neuroendokrin daganatai, a nukleáris orvoslás szempontjából.


A gasztroenteropancreatikus neuroendokrin daganatok közé tartoznak az úgynevezett karcinoid tumorok és az endokrin hasnyálmirigy daganatok.

A karcinoid tumorokat 3 csoportba sorolják:

  • a felső emésztőrendszer daganatai - a teljes mennyiség 50–60% -át teszik ki, a gyomorban, a nyombélben találhatók, de a hörgőkben is előfordulhatnak;
  • a középső bél daganatai - a teljes üreg 20–25% -át teszik ki, a jejunumban és az ileumban találhatók;
  • az alsó bél daganatai - a vastagbélben és a végbélben található összes emésztési neuroendokrin daganat 15-30% -át képviselik.


A karcinoid tumorok a carcinoid szindróma klinikai szempontból egészen tipikus. Olyan tüneteket foglal magában, mint a hasmenés, az arc vörössége, a szív és a hörgők patológiája, de az 5-hidroxi-indol-ecetsav emelkedett szintje is a vizeletben.
Endokrin hasnyálmirigy daganatok funkcionális kategóriába sorolják, a teljes érték 60% -a és 40% -ában nem funkcionális. Az általuk okozott klinikai szindróma a kiválasztott hormonok típusától és mennyiségétől függően különbözik. Például a glükagon hiperszekréciója hiperglikémiás szindrómát, a gasztrin hiperszekréciója pedig Zollinger-Ellison szindrómát (több emésztőrendszeri fekély) okoz. (2)

A nem szekretáló endokrin daganatok nem okoznak klinikai tüneteket.


A határozott diagnózist hisztopatológiai vizsgálattal végezzük, amely invazív vizsgálat.
A non-invazív vizsgálatok szempontjából a diagnózis CT, MRI vagy ultrahang segítségével állapítható meg. Az adatok azt mutatják, hogy az elváltozások körülbelül 65-75% -a kimutatható ezekkel a képalkotó technikákkal. Természetesen az érzékenység növekszik a daganat méretével együtt.


Az endoszkópos ultrahangnak meghatározott diagnosztikai értéke van egy adott anatómiai elhelyezkedésű daganatok esetében. A duodenum és a hasnyálmirigy daganataival szembeni érzékenysége és specifitása körülbelül 90%.


A morfológiai vizsgálatok alternatívája és kiegészítése nukleáris képalkotás. Mind a klasszikus szcintigráfia, mind a modern módszerek, például a PET, fontos szerepet játszanak a gasztroenteropancreatikus neuroendokrin daganatok diagnosztizálásában és értékelésében.

Szomatosztatin analóg szcintigráfia

Oktreotid szomatosztatin analóg, nagy affinitással a 2., 3., 5. receptorok iránt, és ez volt az első nyomjelző az emésztőrendszeri neuroendokrin daganatok képalkotásában.
Eleinte jód 123-val jelölték, de a magas költségek és a rövid felezési idő miatt az Indium 111-et helyettesítették, így viszonylag hosszú felezési idejű, észrevehetetlen mellékhatásokkal és elfogadható besugárzással rendelkező radiofarmakonokat kaptak. . Az oktreotid megkötése daganatokban nagyon intenzív, ezért nagyobb dózisú radionuklid-kezelés is lehetséges. Jelenleg azonban kevés tanulmány van, bár a jelenlegi eredmények érdekesek.

Oktreotid szcintigráfia nagyfokú pontossággal rendelkezik, jobb, mint a hagyományos morfológiai módszerek. Az érzékenység 80% és 100% között változik, mind az elsődleges daganat helyében, mind annak kiterjedtségének megállapításában. A funkcionális és morfológiai képek összefüggése javítja a kimutatási arányt.
Egészséges betegeknél bizonyos szervek, például a pajzsmirigy, a vese, a máj szomatosztatin receptorokkal rendelkeznek, de nagyon korlátozott számban. Az oktreotid szcintigráfiával látható egyéb szervek az epehólyag, a hólyag és a húgyutak, a radiofarmakon kiválasztása miatt. A más szervekbe történő bármilyen fokozott felvétel tükrözi a szomatosztatin receptorok jelenlétét, és lehetséges neopláziára utal.

Meg kell jegyezni, hogy egyes rosszul differenciált daganatok nem expresszálják a szomatosztatin receptorokat, míg más daganatok, kivéve a neuroendokrineket, lehetnek erre receptorokkal. Például a hiperfogás melldaganatokban, melanomákban, pajzsmirigyrákban, valamint bizonyos autoimmun betegségeknél is előfordulhat.

Teljes test szcintigráfia információval szolgálhat a daganat terjedelméről, és segíthet a sebésznek megállapítani, hogy az elsődleges daganat reszekálható-e vagy sem. Távoli áttétek láthatók az oktreotid teljes test szcintigráfiáján is.

A klinikai tapasztalatok alapján az oktreotid szcintigráfia a következő jelzések neuroendokrin daganatok esetén:

  • a daganatok stádiumozása és újraindítása;
  • a kezelésre adott válasz nyomon követése és értékelése;
  • betegek kiválasztása terápiára;
  • a betegség prognózisának értékelése;
  • az elsődleges daganat keresése ismert ok nélkül áttétekben vagy magas hormonszinttel rendelkező betegeknél.


Az oktreotidot intravénásán, 220 MBq standard dózisban injektálják, majd a képalkotás 24-48 óra után történik.
A szomatosztatin analógok több típusát szintetizálták és tanulmányozták, hogy nagyobb affinitást érjenek el a specifikus receptorok iránt. Ide tartoznak a DOTA-oktreotid, a DOTA-lantreotid, a DOTA-TATE. (3)

MIBG szcintigráfia

A MIBG a guanetidin származéka és a noradrenalin analógja. A MIBG-t a noradrenalinhoz hasonló mechanizmus szállítja, és neuroendokrin daganatokban, elsősorban feokromocitómában, neuroblasztómában és paragangliomában halmozódik fel. Klasszikusan az MIBG radioaktív címkézésére használt radioizotóp a 123-os jód vagy a 131-es jód (az alacsony költségek miatt gyakrabban használják).
A szcintigráfia elvégzése előtt a beteget fel kell készíteni egy kálium-jodid tabletta beadásával, hogy a radioaktív jód pajzsmirigy általi felvételét szinte teljesen blokkolja.


Egyes gyógyszerek, például az alfa- és a béta-blokkolók, zavarhatják az MIBG felvételét.
A beadott dózis 37-74 MBq. Intravénásan adják be, és a képeket az injekció beadása után 24 és 48 órával készítik.
A biodisztribúciót a máj, a szívizom, a nyálmirigyek, a belek és a pajzsmirigy fiziológiai felvétele jellemzi. A neuroendokrin daganat akkor vizualizálható, ha hiperfogás van egy nem fiziológiai területen.


A MIBG szcintigráfiának csökkent szerepe van a gasztroenterpa-hasnyálmirigy neuroendokrin daganataiban, de fontos szerepet játszik a sympathoadrenalis neuroendokrin daganatokban. Ezeknek a daganatoknak körülbelül 60-70% -át vizualizálják ezzel a technikával. A legjobb eredményeket a neuroendokrin daganatból kiinduló májmetasztázisok kimutatásában lehet elérni. (4)

Pozitronemissziós tomográfia

HÁZI KEDVENC egy modern szcintigráfiai technika, amely pozitronkibocsátó anyagok, például Fluor 18, Carbon 11 vagy Oxygen 15 alkalmazásán alapul. Ezek a radioizotópok biológiailag aktív anyagokhoz kötődnek, így láthatóvá válnak a sejtekben zajló metabolikus folyamatok.

Jelenleg a leggyakrabban használt PET radiofarmakon az 18 FDG. A neuroendokrin daganatok diagnosztizálására is használják. A neuroendokrin daganatok általában jól differenciálódnak sejtszinten, és lassú az anyagcseréjük, ami alacsony daganatfelvételhez, 18 FDG-hez vezet. Ez a tulajdonság prognosztikai tényezőként használható, mivel a 18 FDG hiperfogása a fokozott tumor proliferáció és a megnövekedett tumor agresszivitás paraméterét jelenti.


Egy neuroendokrin daganatban a 18 FDG fokozott felvétele általában a szomatosztatin-analógok csökkent felvételével jár együtt. Ez a helyzet a rosszul differenciált daganatokkal, amelyek nagyon kevés szomatosztatin-receptort expresszálnak.

A gasztroenteropankreatin tumorok metabolizálják az L-dihidroxi-fenil-alanint (L-dopa) és az 5-hiroxi-L-triptofánt (5-HTP). Ezek az anyagok dopaminná és szerotoninná alakulnak át, így ezeket az anyagokat radioaktív gyógyszerként használják radioaktív izotóppal együtt.
Érdekes eredményeket kaptunk a Carbon 11-5-HTP alkalmazásával. Körülbelül 84% -os érzékenységet értünk el, ami sokkal jobb eredmény, mint a morfológiai technikákkal elért eredmények.


Az F18-DOPA-t az agy dopaminerg rendszerének integritásának felmérésére használják. A neuroendokrin daganatok intenzív felvételt mutatnak ennek a radiofarmakonnak.
Hibrid PET/CT technika alkalmazásakor az anatómiai elhelyezkedés pontossága nő a CT által nyújtott morfológiai képnek köszönhetően.

Egyre növekszik az érdeklődése e téren szomatosztatin analógok pozitronkibocsátó izotópokkal vannak jelölve, különösen a Gallium 68-mal. A leggyakrabban használt analógok a DOTA-TOC, DOTA-NOC és DOTA-TATE peptidek. Körülbelül 30 perc alatt nagyon gyorsan felhalmozódnak a tumorban.

Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy az ezen peptidekkel végzett PET-vizsgálatnak van némi előnye a hagyományos oktreotid-szcintigráfiai pásztázással szemben: A PET-nek jobb a térbeli felbontása, és a teljes test-vizsgálat egy óra (24-48 óra a szcintigráfia) után elvégezhető. A PET szkennelés pontosabb az emésztőrendszer neuroendokrin tumorainak diagnosztizálásában és értékelésében is.

A Gallium 68-DOTA-NOC segítségével végzett PET-vizsgálat érzékenyebb a kis elváltozások értékelésében, mind a nyirokcsomókban, mind az áttétet viselő szervekben, például a májban vagy a csontvázban. Ez a vizsgálat szintén hatékony az elsődleges daganat helyének megtalálásában ismeretlen okú áttétekkel rendelkező betegeknél. (5), (6), (7)

A neuroendokrin daganatok nukleáris leképezése az idő múlásával egyre fontosabb szerepet kapott. A szomatosztatin-analógok területén végzett farmakológiai kutatások lehetővé tették a daganatok diagnosztizálásában bizonyos értékű radiofarmakonok előállítását mind klasszikus technikákkal, például szcintigráfiával, mind modern technikákkal, például PET-mel.

3. Neuroendokrin daganatok kimutatása: 99mTc-P829 szcintigráfia a 111In-pentreotid szcintigráfiával összehasonlítva
http://jnm.snmjournals.org/content/43/7/889.long

4. A meta-jodobenzil-guanidin felszívódását neuroendokrin daganatokban vezikuláris monoamin transzporterek közvetítik
http://www.nature.com/bjc/journal/v89/n7/full/6601276a.html

6. A 68Ga-DOTA-TOC PET/CT értékelése duodenopancreatikus neuroendokrin daganatok kimutatására MEN1-ben szenvedő betegeknél
http://trail.labex.u-bordeaux.fr/files/TRAIL/PUBLICATIONS/Morgat_EJNMMI_2016.pdf

7. FDG PET és PET/CT: EANM eljárás útmutató a tumor PET képalkotáshoz: 1.0 verzió
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791475/