A nyelőcsőrák gyógyító kezelése multidiszciplináris több központú konszenzus - áttekintés
összefoglaló
Bevezetés
A reszekálható nyelőcsőrákkal diagnosztizált betegek optimális kezelése jelenleg nincs szabványosítva. A vizsgálatok során az altípusok (laphámsejtes karcinóma versus adenokarcinóma) gyakran vegyesek, az eltérő biológia és viselkedés ellenére. Ezenkívül kevés összehasonlító vizsgálatot végeztek, amelynek eredményeként ezeknek a daganatoknak a kezelése egyik központból a másikba nagyon változó. Ennek eredményeként jelenleg nincs konszenzus, sem nemzetközi, sem nemzeti.
Ennek a hiányosságnak a pótlására, a magasan specializált orvoslás központosításának kontextusával összefüggésben, a nyelőcsőrák kezeléséhez szükséges különféle specialitásokat összefogó konszenzus-konferenciát rendeztek 2015. október 31-én a CHUV-ban. A megbeszélés a középső, a disztális és az esogastricus csomópont daganataira összpontosított (Siewert I és II). A résztvevők egy előzetes kérdőívet töltöttek ki a kritikus pontok azonosítása érdekében. Konzultációt követően regionális konszenzusra tettek javaslatot, amelyet ebben a cikkben mutatunk be.
Operáció előtti értékelés (Asztal 1)
Resectability értékelés
A biopsziával végzett endoszkópia (OGD) a diagnosztikai arany standard a kezdeti munkához. Plakkos sejtes karcinóma vagy dohányzás esetén a panendoszkópia befejezi az ENT, az emésztőrendszer és a tüdő szféra egyéb szinkron daganatai felkutatását.
Az endoszonográfia (a parietális invázió értékelése - uT stádium és nyirokcsomó - uN stádium) 1 és a thoracoabdominális CT-vizsgálat (a szomszédos szervek és metasztázisok inváziójának keresése) befejezi a vizsgálatokat. A PET-CT a betegek 9% -ában képes távoli gyanús gócokat azonosítani. 2 A nemzetközi irányelvekben ajánlott, és része a CHUV szabványos értékelésének. Végül feltáró laparoszkópiát kell megvitatni a lokálisan előrehaladott esogastricus junction tumorok (T3 vagy +) esetében, a peritonealis carcinoma kizárása érdekében. Az értékelés végén minden esetet multidiszciplináris onkológiai konferencián (tumor tábla) kell megvitatni.
Működőképesség felülvizsgálata
A kardiopulmonáris munka (tüdőfunkciók, echokardiográfia és a szív stressz tesztje) szükséges minden betegnél az érzéstelenítés kockázatának felmérése érdekében. A teljes táplálkozási értékelés és a megfelelő monitorozás szintén része a kezelés előtti értékelésnek olyan betegeknél, akik gyakran súlyosan alultápláltak.
Az elvégzendő vizsgálatok sokasága ellenére ésszerűen rövid határidőt kell betartani (négy héten belül), mert az onco-műtéti kezelés késése jelentősen magasabb morbiditással és mortalitással jár, anélkül, hogy ez befolyásolná a beteg egészségi állapotát. . 3
Orvosi onkológia (2. és 3. táblázat)
A kezelés utáni onkológiai nyomon követés
Jelenleg jól bizonyított, hogy a neoadjuváns kezelés, amelyet műtét követ, túlélési előnyt nyújt a lokálisan előrehaladott rákok (T3 vagy N +) esetén, önmagában a műtéthez képest. Ugyanakkor nem találtak randomizált, III. Fázisú vizsgálatot, amely összehasonlította volna a nyelőcsőrákra jellemző különböző neoadjuváns kezelési módok hatékonyságát (a különböző szövettani típusok megkülönböztetése nélkül). A különböző lehetőségek közül több tűnik kiemelkedőnek:
a CROSS 4 vizsgálat kimutatta a multimodális kezelés előnyét a kizárólag a nyelőcső-eltávolítással szemben a teljes túlélés szempontjából. A karboplatin és a paklitaxel kombinációja 41,4 Gy sugárterápiával öt héten át elosztva ötéves túlélési hasznot mutatott (47% vs. 34%). Mivel ez a kezelés hatékonyabbnak tűnik a laphámsejtes karcinómák esetében, a ciszplatin/5-fluorouracil + 45 Gy kezelés jó alternatívát jelenthet az adenokarcinómák számára.
A második leggyakrabban felkínált lehetőség a MAGIC.5 tanulmányon alapul, amely perioperatív (pre- és posztoperatív) kemoterápiából áll epirubicinnel, ciszplatinnal és 5-fluorouracillal (ECF). Ez a tanulmány az általános ötéves túlélés 13% -os növekedését mutatta. Ez a stratégia a gyomorcsomópont adenokarcinóma számos központjában képviseli a szabványt.
A II. Fázisú NeoFLOT vizsgálat kimutatta, hogy a perioperatív chi-mioterápia intenzívebbé tétele négy 5-FU, oxaliplatin és taxoter (FLOT) ciklussal a műtét előtt és után ígéretes tumorreakcióhoz vezetett (20% válasz teljes hisztopatológiai, szemben 6% a MAGIC-ban) tanulmány). Ennek ellenére ennek az étrendnek a toxicitása, különösen a hematológiai szempontból, nem elhanyagolható, és a túlélés szempontjából még nem bizonyult előny.
Ugyanakkor a gyomor- vagy gyomor-nyelőcső-rákos rákos betegek 20% -a túlexpresszálja az emberi epidermális növekedési faktor 2 receptorát (HER2), egy receptor tirozin kinázt. 7 A CHUV jelenleg egy randomizált, II. Fázisú (EORTC-1203 „INNOVATION”, contact: [email protected]) nemzetközi vizsgálat koordinálását végzi, amely a trastuzumab (blokkolja a HER2 receptort) és a pertuzumab antitestekkel végzett perioperatív kezelés előnyeit vizsgálja. (blokkolja a HER2 dimerizációt).
Az onkológiai nyomon követés jelenleg nem egyöntetű a különböző orvosi társaságok között. Konszenzus alakult ki, amelyet a (3. táblázat).
Sugárterápia (2. táblázat)
A sugárterápiának, általában kemoterápiával kombinálva, megalapozott szerepe van a lokálisan előrehaladott nyelőcsőrák (T3-4 és/vagy N +) kezelésében. 8 Ez a terápiás megközelítés mind preoperatív, mind posztoperatív kontextusban felajánlható.
A preoperatív sugárterápia túlélésének és megismétlődésének előnyeit számos randomizált vizsgálat széles körben bizonyította. 4.9, 10 Ennek ellenére figyelembe kell venni a súlyos súlyos toxicitási arányokat. Ezt a fontos szempontot be kell mutatni azoknak a betegeknek, akik neoadjuváns megközelítésre pályáznak. A modern sugárterápiás technikák, például az intenzitás-modulált konformációs sugárterápia (IMRT), azonban lehetővé teszik a toxicitás csökkenését a rendelkezésre álló randomizált vizsgálatokban alkalmazott technikákkal összehasonlítva. 11.