A parodontális betegségek új osztályozása (2018); AMP részlet

Miért hasznos egy új besorolás? Miért állapodtak meg a szakértők a parodontális betegség diagnosztizálásának fokozatos és osztályozási rendszerében, amely egyrészt rögzíti a betegség különböző súlyosságát, másrészt a várható progressziót is? Jelen cikk kapcsán meg kell vizsgálni a fogíny és a parodontális gyulladás jelenlegi osztályozásának kialakulásának hátterét, és egy beteges eset alapján javaslatokat adnak a mindennapi klinikai gyakorlatban való megvalósításra.

Az EuroPerio 9 részeként 2018. június 22-én, Amszterdamban bemutatták a nyilvánosság előtt a parodontális és peri-implantátum betegségek régóta várható új osztályozását, amelyet már előzetesen megvitattak. Az új osztályozás célja az új megállapítások figyelembevétele, különös tekintettel a periodontális betegségek etiológiájára és patogenezisére, amelyeket az 1999-es parodontális betegségek és állapotok osztályozásának nemzetközi műhelye óta [4] adtak hozzá, a peri-implantátum betegségek első felvételével.

Osztályozás a diagnózis mátrixaként

Minden fogászati beavatkozásnak pontosan meghatározott és tükrözött diagnózison kell alapulnia. Ez elsősorban azokon az információkon alapul, amelyeket az általános anamnézis, a speciális fogászati, a család és a szociális anamnézis során gyűjtenek. Ezenkívül vannak olyan klinikai vizsgálatokból származó adatok is, mint pl. Az orron kívüli és az orron belüli leletek, a fog és a parodontális állapot higiéniai és gyulladásos paraméterekkel, valamint radiológiai ábrázolások eredményei, ezen felül bizonyos körülmények között laboratóriumi vizsgálatok eredményei a mikrobiológia és az egyes enzimek aktivitásának további tisztázása érdekében, mint pl. mint például a mátrix metalloproteináz 8 (aMMP-8).

A betegség besorolása ma már úgymond a mátrixot képviseli, amelynek segítségével az összegyűjtött információk a lehető legpontosabb és egyénre szabott diagnózissá egyesíthetők. Ez az egyénre szabott diagnózis viszont előfeltétele az egyre hangsúlyosabban igényelt személyre szabott terápiának az egyes betegek számára. Mivel a parodontális betegségek gyakran krónikus lefolyásúak, nem elegendő a diagnózis egyszeri kidolgozása és felállítása. Inkább az egyes terápiás lépések után és a beteg esetének utólagos megfigyelésénél rendszeresen ellenőrizni kell és újra kell értékelni a megállapításokat az átértékelés értelmében. Itt egy osztályozási rendszer feladata, hogy a lehető legpontosabban tudja feltérképezni az idővel bekövetkező változásokat.

Először határozta meg: klinikai parodontális egészség

Differenciálás: parodontális egészség az épen, szemben a redukált periodontiummal

A periodontális beteg egy parodontális beteg marad egy életen át

Ha egy betegnél vagy egy fognál "klinikai parodontális egészséget" diagnosztizálnak, fontos figyelni a diagnózis differenciálódását a specifikus anamnézis szempontjából: A parodontitis egy krónikus betegség, amelyet megfelelő terápiával sikeresen lehet szabályozni. hogy a fogak hosszú távon megmaradjanak. Míg az ínygyulladásban szenvedő beteg visszanyerheti a tökéletes egészségi állapotát, a parodontitisben szenvedő beteg egy életen át parodontitis-beteg marad, aki fenntartó terápiát igényel a betegség kiújulásának megelőzése érdekében [11]. Még olyan betegeknél is, akiknél stabil helyzet alakult ki - amelyet e besorolás szerint a "klinikai periodontális egészségnek kell minősíteni a redukált periodontiumban" - állandóan nagyobb a megújuló betegség progressziójának kockázata, mint egy olyan személynél, akinek korábbi parodontális betegsége nincs, vagy gingivitis esetén.

A pácienssel folytatott kommunikáció szempontjából pozitívan értékelendő, hogy a salutogenezis fogalma értelmében a sikeres kezelés egészségi állapotként is jellemezhető [3]. A betegtájékoztatásban azonban továbbra is figyelembe kell venni a korábbi betegség miatti megváltozott kockázati profilt. Ha a periodontális beteg vérzésének vizsgálata terápiás szempontból nem haladja meg a 10% -os küszöbértéket, de a BoP-pozitív helyek jelentősen csökkentek, akkor a periodontális stabilitást már nem alkalmazzák, hanem csak a remisszió a betegség részleges kontrolljának kifejeződése [5].

Plakk által kiváltott ínygyulladás

Miért a BoP index a diagnosztikához?

≥ 25 g tömegű terhelésnek megfelelő nyomás próbája hamis pozitív eredményekhez vezet [23,28]; ezért a vizsgáló kalibrálása vagy nyomáskalibrált szondák használata ajánlott.

A BoP-értékek értelmezésekor figyelembe kell venni, hogy a gondos szondázás utáni vérzési reakció a beteggel kapcsolatos különféle tényezőktől függ: A fogínygyulladás kialakulásakor jelentkező vérzési reakciót a dohányzás csökkenti [41]. Az antikoagulánsokkal történő gyógyszeres kezelés viszont fokozza a vérzési reakciót [43]. Egy eset felmérése és a parodontális betegségek prevalenciájának megbecsülése érdekében bebizonyosodott, hogy pontosabb eredményeket érnek el a teljes fogazat vizsgálatával, mint az egyes mutatófogak vizsgálatával, különös tekintettel a parodontitis diagnózisára [33,46,47]. Ezért ezt a módszert következetesen alkalmazni kell az ínygyulladás diagnosztizálásában is.

A klinikai parodontális állapot állapotának leírásához hasonlóan ismét megkülönböztetnek egy helyet vagy fogspecifikus diagnózist ("ínygyulladás helye") és a beteg szintjén végzett diagnózist ("ínygyulladás esete", [49]). A páciensnek lokalizált ínygyulladása van, ha pozitív vérzési eredményt (BoP +) rögzítenek a mérési pontok 10-nél nagyobb és legfeljebb 30% -ánál; A generalizált ínygyulladás a BoP-pozitív mérési pontok több mint 30% -ában van jelen. A tapintási mélység általában legfeljebb 3 mm lehet (1a. Táblázat). A klinikai parodontális egészséghez hasonlóan megkülönböztetik az intakt ínygyulladást és a redukált periodontiumot (1b., C. Táblázat).

A jelenlegi besorolás a periodontális diagnózisok nagyon differenciált leírását írja elő: A parodontális egészségi állapotú betegekben az ínygyulladás először az intakt parodontiumon alakulhat ki, amely teljesen visszafordítható. E fogínygyulladás alapján kialakulhat a parodontitis kötődés elvesztésével. Ekkor a parodontálisan egészséges beteg a "fogínygyulladásos beteg" köztes stádiumán keresztül "parodontitisz-pácienssé" vált. A periodontális terápia sikerétől vagy kudarcától függően ez a periodontális beteg eléri a periodontális egészségi állapotot (= stabil eset) vagy az ínygyulladás területeit (= "ínygyulladás csökkent periodontiummal"), vagy parodontális beteg marad (= instabil eset visszatérő betegséges rohamokkal) [12].

Nem lepedék által kiváltott ínygyulladás

Az 1999-es osztályozáshoz hasonlóan [21] a lepedék által kiváltott fogínygyulladással számos nagyon heterogén klinikai kép áll szemben, amelyekben a gingivális változások biofilm indukálása nélkül megfigyelhetők [22]. A fő változások a nómenklatúra ICD diagnosztikai kódjaihoz való igazításában láthatók (= Betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása). Az itt összefoglalt klinikai képek mérlegelésének klinikai jelentősége azon a tényen alapul, hogy számos olyan súlyos kórkép létezik, amelyeket gyakran először a szájüregi tünetek észlelnek, és amelyeket a fogorvosi csapat nem hagyhat figyelmen kívül. Részletesebb információkért ebben az összefüggésben hivatkozni kell a vonatkozó szakirodalomra (áttekintés pl. Holmstrup et al. [22]).

Periodontális betegség

A parodontitist olyan betegségként definiálják, amelyben a mikrobák által okozott és a gazda tényezők által modulált gyulladás következtében periodontális szövetvesztés következik be, amely a szondázás során klinikai kötődési veszteségként (CAL) rögzíthető [46]. Az a tény, hogy a parodontális betegség olyan betegség, amely különböző korcsoportokban kezdődik és a betegség különböző progresszióját mutatja, már régóta ismert. Ezek a jellemzők mindeddig a különböző diagnózisok megfogalmazásának alapjául szolgáltak: Az 1989-es Klinikai Periodontikai Világműhely prepubertális, lokalizált és generalizált fiatalkori, felnőtt és gyorsan előrehaladó parodontitiszbe csoportosítva [10]. Egy 1993-as európai konszenzusról szóló dokumentumban le van egyszerűsítve a korai és felnőttkori parodontitis [24]. A jelenlegi osztályozást krónikus és agresszív periodontitisre osztották, mindegyik lokalizált és generalizált formában, nekrotizáló periodontális betegségekre, periodontális tályogokra és periodontális betegségekre, mint a szisztémás betegségek megnyilvánulására [28, 30,31].

Az elmúlt években a meglévő osztályozás gyengeségei egyre nyilvánvalóbbak, különösen az etiológiával és a patogenezissel kapcsolatos újabb megállapítások miatt. Kritizálták, hogy az olyan befolyásoló tényezőket, mint a beteg kora, a dohányzási szokások és a szisztémás betegségek, nem tartalmazzák a diagnózis, a diagnózisok között átfedések vannak, és hogy az egyes klinikai képek között nincsenek egyértelmű, patobiológiailag igazolható különbségek [1].

A parodontitis differenciált diagnózisának rendszere

A beteg esetének parodontitis esetként való jellemzéséhez az új osztályozásban három lépést adunk meg:

a parodontális betegségben szenvedő beteg azonosítása,
a parodontális betegség sajátos formájának meghatározása és
a klinikai kép és a terápiát, a prognózist és a szisztémás egészségre gyakorolt lehetséges hatásokat befolyásoló tényezők leírása [46].

A „periodontitis” diagnózist akkor alkalmazzák, ha legalább 2 nem szomszédos fogban a kötődés proximális elvesztése van, vagy ≥ 3 mm-es szájüregi vagy orális klinikai kötődési veszteség ≥ 3 mm szondamélységgel. A kizárandó okok a traumás fogíny recessziók, a gyökérszuvasodás, a 2. molárstól disztális kötődés klinikai elvesztése a visszatartott 3. molárisok kapcsán vagy a 3. molarok műtéti eltávolítása után, fistulák endodontális elváltozásokból a periodontiumon vagy függőleges gyökértöréseken keresztül [40].

A parodontitis eseteit a patofiziológiai kritériumok alapján a szisztémás betegségek közvetlen megnyilvánulásaként a periodontitis, a necrotizing periodontitis és a periodontitis diagnózisokra osztják fel [46]. Az "agresszív parodontitis" diagnózisról lemondanak azon az alapon, hogy a meglévő meghatározás túl tág, ezért nem lehet egyértelműen megkülönböztetni a kevésbé progresszív formákat, és hogy a betegség kezdetén és progressziójánál, valamint a különböző földrajzi régiókban túl kevés adat áll rendelkezésre [ 16].

A „fokozat és osztályozás” mint a mag

A súlyosság befolyásolja a kezelés komplexitását. Míg az I. és a II. Stádium (kezdeti és mérsékelt parodontitis) a nem műtéti fertőzésellenes terápiával jól kontrollálható, megfelelő beteg-megfeleléssel és strukturált fenntartó terápiával (UPT), a III., parodontális sebészeti beavatkozások is. A IV. Stádiumban (előrehaladott parodontitis) a komplex rehabilitáció elkerülhetetlen a meglévő (több mint 5 fogat) korlátozott rágási funkciójú fogvesztés miatt.

Az új osztályozás meghatározza a necrotizáló periodontitist (lásd alább) és a parodontitist, mint bizonyos szisztémás betegségek közvetlen megnyilvánulását, mint periodontitis differenciáldiagnózisát [40]. Ez utóbbiakat, például a Down-szindrómát és a Papillon-Lefèvre-szindrómát az ICD diagnosztikai kódjainak felhasználásával kell rendszerezni [2].

Akut parodontális elváltozások

A „parodontitis” diagnózis új rendszerezésén túl számos betegség egyesül az úgynevezett akut periodontális elváltozások csoportjában. Ezekben az a közös, hogy általában a gyorsan fejlődő parodontális pusztuláshoz és fájdalomhoz társulnak, így a betegek gyakran akut kezelésre járnak.

A nekrotizáló periodontális betegségeket klinikailag kifejezett fogíny vérzés, az interdentális papillák nekrózisa és fekélyei, valamint fájdalom jellemzi. Halitózis, pszeudomembránok kialakulása, regionális lymphadenopathia és láz is előfordulhat. A terjedés mértékétől függően megkülönböztetnek nekrotizáló ínygyulladást, amely csak az ínyszerkezetekre korlátozódik, nekrotizáló parodontitist és további gyors csontvesztést, valamint nekrotizáló szájgyulladást, amely az alveoláris nyálkahártyába terjed, és amelyet kitett csontrészek és szekvenálás jellemez [19]. ]. A nekrotizáló periodontitis a periodontitis kategóriába tartozik (lásd fent). Az összes nekrotizáló periodontális betegség okozó tényezője egy tipikus biofilm, amelyben a spirochéták más periodontális patogén fajokkal együtt rendszeresen megtalálhatók [14]. Egy másik közös jellemzőjük az erősen csökkent immunvédelem, például HIV-fertőzés, AIDS (szerzett immunhiányos szindróma), alultápláltság vagy rendkívüli stresszes helyzetek miatt.

A parodontális tályogokat az akut periodontális elváltozások közé is beszámítjuk. Ez a genny lokalizált felhalmozódása a periodontális zsebben, kifejezett szöveti lebomlással [19], általában magas szondamélységgel, pozitív BoP-indexgel és a fog mobilitásával jár együtt. A parodontitisben szenvedő betegeknél tályogok fordulhatnak elő a kezeletlen parodontitis következtében, akut relapszusként az úgynevezett refrakter esetekben és a fenntartó terápia (UPT) során. A fenntartó terápia során kialakuló tályogképződés a fogvesztés gyakori oka [36,44]. Ezenkívül a tályogok a fogászati beavatkozás után is láthatók, pl. A fogkő elmozdulása és a parodontális zseb mélységében lévő betonok miatti pikkelyesítés vagy a nem megfelelő műszerek miatt a zseb koronális lezárása a mélyben lévő fogkővel, periodontális műtét után, ha elégtelen sebzárással járó fertőzés bejuttatott idegen anyag (membrán, csontpótló anyag) váltja ki, és szisztémás antibiózis esetén mechanikus subgingivalis debridement nélkül.

A parodontitisz nélküli betegek parodontális tályogjait meg kell különböztetni a differenciáldiagnózistól: Ennek okai lehetnek az idegen testek (fogselyem, fogszabályozó segédeszközök, például rugalmas szalagok, visszahúzódó szálak, gumitömör vagy lenyomatanyag maradványai), iatrogén perforációk, gyökértörések vagy kombinált endo-periodikus elváltozások.

A jelenlegi osztályozás alkalmazása a beteg esetében

A pontosítás érdekében az új kritériumokat végül egy adott klinikai esetre kell alkalmazni (1–3. Ábra). Ez egy 25 éves beteg, aki a családi fogorvos felkérésére jelentkezett, és fokozódó fájdalomról számolt be harapáskor, valamint az alsó állkapocs elülső régiójában napok óta fennálló fokozódó ínyduzzanatról. Az általános orvosi anamnézis normális, a beteg nem dohányzó. Az intraorálisan a 41/42-es vestibularis régióban gyengéd duzzanat figyelhető meg, az alsó elülső fogakon és a vestibularisan a felső őrlőfogakban nyelvileg masszív fogkő lerakódik, és a genny a 31–43-os fogak szivacsából folyik ki. Néhány fog kóros mobilitást mutat (42/III. Fokozat), 41/II, 31/I, 32/I), ha a termikus vitalitási teszt pozitív.

A klinikai és radiológiai leletek alapján a következő diagnózisok fogalmazhatók meg:

Periodontális tályog a 42-es és 41-es régiókban a korábban kezeletlen parodontitis következtében
Periodontitis (III. Stádium, általános; C fokozat - gyors progresszió)

A stádium a klinikai és radiológiai paraméterekből következik, mivel több fog 6 mm-nél nagyobb tapintási mélységet és függőleges csontvesztést mutat (2. és 3. ábra; lásd a 2. táblázatot). Az osztályozással kapcsolatban nincs közvetlen bizonyíték 2 mm-nél nagyobb kötődési veszteségre az elmúlt 5 évben, mivel a múltból nincsenek megállapítások. A csontvesztés és az életkor százalékos aránya azonban több fogon eléri az 1,0 feletti értéket. A jelen lévő biofilm nagy mennyisége ellenére a már lezajlott parodontális pusztulás lényegesen nagyobb, mint egy 25 éves beteg esetében várható. A beteg a betegség gyors előrehaladásának szakaszában is megjelenik (lásd a 3. táblázatot).

Ezen diagnózisok alapján elvégezhető a kezelés megtervezése és a prognosztikai értékelés. A periodontális tályog akut kezelést igényel a szisztematikus periodontális terápia megkezdése előtt. A III. Stádiumú betegség (súlyos parodontitis) a mechanikus fertőzésellenes terápia mellett komplex, esetleg műtéti periodontológiai beavatkozásokat igényel. A feltételezett gyors progresszió (C fokozat) jelzi a terápia során felmerülő lehetséges problémákat, valamint a megismétlődés és a későbbi kötődésvesztés fokozott kockázatát. Ezeket a tényezőket figyelembe kell venni a betegtanácsadásban és az egyénre szabott terápiában annak érdekében, hogy kiválasszuk azokat a terápiás lehetőségeket, amelyek a legmagasabb szintű bizonyítékokkal szolgálnak a kezelés sikerességére és a fenntartó terápia megszervezésére.