A pembrolizumab immár második immunterápia a Merkel-sejtes karcinóma kezelésében • Immunterápia
IV. Stádiumú Merkel-sejtes karcinómában szenvedő beteg a pembrolizumabbal végzett kezelés előtt (balra) és után (jobbra), a hashártya és a nyirokcsomók (A panel) és a jobb comb (B panel) áttétek zsugorodásával.
Hitel: A 2016. évi NEJM-től kiigazítva. Doi: 10.1056/NEJMoa1603702. CC BY 4.0.
Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jóváhagyta a pembrolizumab (Keytruda) immunterápiás gyógyszert előrehaladott Merkel-sejtes karcinómában (MCC) szenvedő betegek kezelésére, amely a bőrrák ritka és halálos formája. A 2018. decemberi jóváhagyás magában foglalja a gyógyszer alkalmazását lokálisan előrehaladott vagy áttétes MCC-ben szenvedő betegeknél, amely leggyakrabban idősek és sérült immunrendszerű embereknél fordul elő.
2017-ig nem voltak jóváhagyott kezelések a bőrrák ezen formájára, amikor az FDA jóváhagyta az avelumab (Bavencio) immunterápiás gyógyszert a fejlett MCC kezelésére. Az avelumab és a pembrolizumab egyaránt immunellenőrző pont inhibitorok .
Az elmúlt két évben "az előrehaladott Merkel-sejtes karcinóma kezelésének módja alapvetően megváltozott" - mondta dr. med. Isaac Brownell, az Országos Arthritis, valamint mozgásszervi és bőrbetegségek előrehaladott betegségben szenvedő betegek bőrgyógyászati osztályának dr. Brownell, az első kezelés vagy az első kezelés ellenőrzőpont-gátlója "a kezelés standardjává vált".
Egészen a közelmúltig az áttétes MCC-t ugyanazokkal a kemoterápiákkal kezelték, mint a kissejtes tüdőrák esetében, mert mindkét rák neuroendokrin sejt - magyarázta dr. Brownell, aki az NCI Cancer Research Center (NCI) kutatója is. A múltban az előrehaladott MCC-vel rendelkező betegek prognózisa nagyon gyenge volt. A betegek csak 10% -a élt túl három évet a kemoterápia megkezdése után. Ezzel szemben a pembrolizumabot első vonalbeli terápiában részesülő betegek 64% -a életben volt 3 év után.
"Az immunterápiák valóban új reményt adtak az előrehaladott Merkel-sejtes karcinómában szenvedő betegek számára" - mondta dr. Brownell.
Engedje szabadjára az immunrendszert
Dr. Paul Nghiem, a Fred Hutchinson Rákkutató Központ segített vezetni azokat a klinikai vizsgálatokat, amelyek az FDA jóváhagyásához vezették az avelumabot és a pembrolizumabot az MCC kezelésére. Bőrgyógyász, Dr. Nghiem emlékeztet arra, hogy amikor az orvosok közel 20 évvel ezelőtt elkezdték kezelni a bőrrákos betegeket, kevéssé értették, hogy miként kezelték MCC-s betegeiket.
Körülbelül egy évtizeddel ezelőtt a kutatók felfedezték, hogy az Egyesült Államokban az MCC-esetek közel 80% -át egy Merkel-sejtes polyomavirus (MCPyV) nevű vírus okozta fertőzés okozza. A kutatók azt is megállapították, hogy az MCC-ben szenvedő betegek, akiknek daganataikban erős immunválasz volt, általában jobb eredményeket hoztak. Tudták, hogy azok az emberek, akiknek károsodott az immunrendszere, sokkal nagyobb eséllyel fejlesztik ki az MCC-t.
Az orvosok azt javasolták, hogy a betegek immunválaszának fokozása segíthet az MCC elleni küzdelemben. Ennek ellenére Dr. szerint Nghiem, az orvosokat meglepte, hogy az immunterápia mennyire működik jól. "Bizonyos rákok jobban láthatók az immunrendszer számára, mint amire számítottunk" - mondta. Az okától függetlenül úgy tűnik, hogy az MCC az egyik.
A pembrolizumab jóváhagyásához vezető vizsgálatban részt vevő betegek közel 40% -ánál nem volt MCPyV a daganataikban - mondta dr. Nghiem, de ugyanolyan jól reagáltak az immunterápiára. Úgy gondolják, hogy a túlzott napsugárzás okozta mutációk okozzák az MCC fennmaradó eseteit.
"Az immunrendszer vagy vírust, vagy mutációkat képes felismerni" - mondta dr. Nghiem.
A pembrolizumabot, amelyet az FDA először 2014-ben hagyott jóvá a melanoma kezelésében, mára több mint egy tucat rák kezelésére engedélyezték, beleértve a rákot számos olyan szövetben, amelyek specifikus genetikai jellemzőkkel rendelkeznek, amelyek sok mutációt okoznak felhalmozódnak .
Az FDA gyorsított jóváhagyást adott a pembrolizumabra számos rákban, beleértve az MCC-t is, ígéretes eredmények alapján, viszonylag kis betegszámban. „Ez azt jelenti, hogy az FDA még mindig messze van az adatok kiértékelésétől, és valóban további támogató adatokra van szüksége. További vizsgálatok folynak ezen eredmények megerősítésére ”- mondta dr. Nghiem.
A jóváhagyott MCC-terápia hiánya 2017 előtt az volt a felelős, hogy az FDA mindkét immunterápiás gyógyszert gyorsabban felülvizsgálta - mondta dr. Brownell.
A pembrolizumab jóváhagyásához vezető vizsgálatban 50 előrehaladott MCC-s beteg vett részt. A tumor teljes válaszaránya 56% volt, ugyanarról a válaszarányról számoltak be egy kisebb tanulmány 2016-tól. A reakciókban szenvedő betegek több mint felének több mint egy évig tartó reakciója volt. Az 50 beteg közül heten mellékhatások miatt hagyták abba a kezelést, de e betegek egy részének hosszan tartó rákreakciói voltak a pembrolizumab abbahagyása után.
A kezelések rendje és kombinációja
"Sokkal hatékonyabb az immunterápia alkalmazása és az első alkalmazása" - mondta dr. Nghiem a fejlett MCC kemoterápiával rendelkező betegek helyett. A rák a kemoterápiában részesülő betegek több mint 90% -ában visszatér. Nghiem és azok, akik már részesültek kemoterápiában, lényegesen kevésbé reagálnak a későbbi immunterápiára.
"A tartós válasz esélye tízszer nagyobb az immunterápiánál" - folytatta, mindaddig, amíg a kemoterápia előtt megadják.
A kutatók továbbra is vizsgálják, hogyan javíthatnák tovább a fejlett MCC-ben szenvedő emberek eredményeit. A vizsgált megközelítések magukban foglalják az immunterápiák kombinációját, vagy az immunterápia kombinációját sugárzással vagy kemoterápiával. Néha mondta dr. Nghiem, szükség van-e a betegek "áthidalására" egyik tanulmányból vagy új terápiából a másikba?.
Bár az előrehaladott MCC kezelése figyelemre méltóan haladt az elmúlt két évben, "még azt sem tudjuk megbízhatóan megjósolni, hogy ki válaszol először, vagy ki következetesen" - figyelmeztetett dr. Nghiem. - És nem tudjuk, hogyan lehetne a legjobban segíteni azokat a betegeket, akik nem reagálnak. Annyi tennivaló van még hátra. "
Egy másik szempont az, hogy sok MCC-ben szenvedő beteg nem biztos, hogy optimális jelölt az immunterápiára, mert immunrendszere elnyomott - például azért, mert szerv- vagy transzplantált betegek, vagy limfómában vagy HIV-ben szenvednek. Mások autoimmun betegségben szenvedhetnek, és nem képesek aktiválni az immunrendszert. Ezeket a betegeket nagyrészt kizárták az immunterápiás vizsgálatokból. Bizonyos esetekben azonban célszerű lehet immunterápiának tekinteni őket - mondta dr. Nghiem, mivel az esettanulmányok jó eredményeket dokumentáltak ezek közül a magasabb kockázatú betegek közül.
A kutatók célzott terápiákat próbálnak kifejleszteni az ilyen betegek számára. Például dr. Brownell nagy áteresztőképességű gyógyszer-szűrési technikák, amelyekkel megpróbálják azonosítani a gyógyszereket azoknak az MCC-betegeknek, akik nem képesek vagy nem reagálnak a kontrollpont gátlóira.