A pitvarfibrillációs warfarin a kezelés kezdetén növeli a stroke-ot
2013. december 20., péntek
Montreal - Van-e paradox növekedése a tromboembóliás szövődményeknek a K-vitamin antagonistákkal történő orális antikoaguláció kezdeti szakaszában? Az European Heart Journal (2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht499) esettanulmány-tanulmány szignifikánsan megnövekedett stroke-ot talált a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a warfarin-terápia első 30 napjában.
A vizsgálatot az új orális antikoagulánsok, a rivaroxaban és az apixaban vizsgálatai indították el. Néhány ott lévő beteg a vizsgálat befejezése után warfarinra váltott, ami jelentősen megnövekedett szisztémás trombózisokat eredményezett, amint arról Laurent Azoulay, a montreali McGill Egyetem beszámolt.
Az epidemiológus ezért a világ legnagyobb betegadat-gyűjteményét, az Egyesült Királyság Klinikai Gyakorlatkutatási Datalink-ját kérdezte erről a kérdésről. A 2003 és 2008 közötti időszakban összesen 70 766 pitvarfibrillációs beteget regisztráltak, amelyek közül körülbelül 5 519 szenvedett stroke-ot a megfigyelési időszak alatt. A stroke évente körülbelül 2 százalékos abszolút kockázata okozza a warfarin-terápiát, amely a leghosszabb terápia során is képes volt megvédeni a beteget. A stroke kockázata nagyjából megfeleződött a páciensekhez képest, akik nem kaptak warfarint.
A terápia kezdetén más volt. Jelentős növekedés volt tapasztalható, különösen a warfarin terápiát követő első héten. Az első 30 naphoz képest a kockázat 71 százalékkal magasabb volt, mint azoknál a betegeknél, akik nem kaptak warfarint (relatív kockázat 1,71; 95 százalékos konfidencia intervallum 1,39–2,12, a publikáció 2. ábrája szerint hogy a kockázat az első 7 napra korlátozódhat).
Azoulay szerint a megnövekedett kockázat egyik lehetséges magyarázata az orális antikoagulánsok hatása lehet, amelyek a II, VII, IX és X véralvadási faktor szintézise mellett a C és S fehérjéket is gátolják, amelyek hiánya átmenetileg növelheti a vér alvadási képességét. A warfarin felírását és az orvosi diagnózisokat összehasonlító epidemiológiai vizsgálat bizonyító ereje azonban korlátozott.
Nincsenek adatok az elért koagulációs paraméterekről és így az antikoaguláció minőségéről. Ezenkívül az eset-kontroll vizsgálatokban soha nem zárható ki, hogy más tényezők voltak felelősek a stroke arányának növekedéséért (a fordított oksági viszonyok legrosszabb esetben egyes betegeknél warfarint alkalmaztak szisztémás trombózis kezelésére).
Azoulay ezért randomizált klinikai vizsgálatok révén kéri az igazolást. A szakmai társaságok csak ekkor lehetnek készek arra, hogy gondolkodjanak a heparin általi védelem áthidalásáról. A kezelőorvosnak szóló üzenetet fel kell készíteni a stroke kialakulásának lehetőségére pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az orális antikoaguláció első néhány napjában. A tanulmány nem kérdőjelezte meg az orális antikoaguláció indikációját.