A rekesz szindróma az ECMO csatlakozása után az artéria inguinalis észak - német választottbírói testületén keresztül
Szőrszálhasogatás
A WC megnyomása utáni akut, tartós mellkasi fájdalom miatt az 58 éves beteget november 25-én délben a STEMI/ACS diagnózissal vitték kórházba. A következő, már létező és kísérő betegségek léteztek:
- Az allo-plasztikus aorta szelep pótlása után tizenegy évvel az endocarditis után
- artériás hipertónia
- hiperkoleszterinémia
- A nikotinnal való visszaélés az év nyaráig
- Elhízás 30,5 kg/m2 BMI mellett
Az első echokardiográfia kimutatta, hogy a jobb kamrát egy 55 × 58 milliméteres tömeg sérti, amelynek belső szerkezete olyan, mint egy hematoma. A mellkas CT-vizsgálata megerősítette a jobb kamra előtti nagy hematomaüreget. Akut aorta szindróma kizárható. A koronarográfia nem mutatott szűkületeket.
Vészhelyzetben a beteget az egyetemi kórház szív- és mellkasi műtétjére szállították a klinikára, ahol 17 óra körül érkezett. Transtoracalis és transzesophagealis szonográfia után a tamponád jeleit a jobb kamra majdnem teljes összenyomásával igazolták. Mivel a Quick érték 25 százalékos volt, először optimalizálták a koagulációt, majd a beteget sürgősen a műtőbe vitték, ahol 19.12-től 0.16-ig hajtották végre a műtétet.
A növekvő katekolámia dózisok miatt folyamatosan romló hemodinamika miatt a bal lágyék ereket kanüláltuk, a szív-tüdő gépet csatlakoztattuk, és a beteget 32 fokos testhőmérsékletre hűtöttük. Csak ezután hajtották végre a re-sternotomiát. Körülbelül 500 milliliter vért spontán kiürítettek. Vérzést észleltek a jobb kamra szívizomában, amelyet részben levágtak. Az öntözés és a vérzéscsillapítás után a sternotomiás sebet ismét lezárták, és úgy döntöttek, hogy az ECMO rendszert veno-artériás módban telepítik. Erre a célra először egy antegrade végtag perfúziót biztosítottak. Ezután a szív-tüdő gép kanüljeit bedugták az ECMO rendszerbe. Intraoperatív módon a beteg 2500 PPSB-t, 6 eritrocita koncentrátumot, 4 FFP-t, 2 thrombocyta koncentrátumot és 4 g fibronogént kapott. A páciens az ECMO rendszerrel érkezett az intenzív osztályra 4,5 l/perc sebességgel.
A következőkben csak a láb bal oldalán lévő vérkeringés releváns klinikai vizsgálati eredményeit kell figyelembe venni.
November 26-án, 0.56-kor a lábak véráramlását az i. O. talált. Ugyanez vonatkozik november 26-án 9 órára. November 27-én reggel 8.36-kor a láb hideg és fehér volt. Felemelkedő márvány volt. A Doppler-vizsgálat 12: 39-kor nem mutatott áramlást az artéria femoralis superficialisban, az artéria profunda femorisban és a bal alsó lábszár artériákban. Ennek megfelelően a mioglobinszint november 27-én reggel 6 órakor 2856 mikrogramm/l-re (normális értékről 106 mikrogramm/l-re) emelkedett. Az operatív revízió során ugyanazon a napon (18:10 és 19:05 között) az antegrád perfúzióhoz behelyezett kanül törést mutatott és trombózist kapott. A Fogarty-manőver során a centrifugális artériából hét centiméter hosszú trombus került elő. Az antegrád perfúzióhoz új, nagyobb kanült választottak. A műtét végén a pulzus tapintható volt a bal háti artéria felett.
A november 28-án, 0,42 órakor történt ellenőrzés során a lábak vérkeringése rendben volt. A dokumentáció így hangzott: "A bal láb meleg, jól van vérrel ellátva". De a myoglobin szint a reggel 9 órai laboratóriumi ellenőrzésen már 4048-ra emelkedett, ezért megkezdték a dialízist. 13 órakor egy érsebészeti konzultáció nem mutatott jelet a rekesz hasadására. 19 órakor a dorzális artéria fölötti pulzus csak Doppler-eszközzel volt elérhető. A bal alsó lábszár nehezebb volt a jobbhoz képest. November 29-én, 3.15-kor ezt dokumentálják: „A bal láb egyértelműen ödémás, meleg, Doppler-jel gyenge, nem lüktet.” Ugyanazon a napon 12.43 és 13.23 között a bal alsó lábszáron egy hasítékot hasítottak el a rekeszek fölött több megkönnyebbülés. Az izomszövet kiszivárgott, néhány iszkémiás és rosszul perfundált. A HIT kontroll negatív volt, de november 30-án, ha a vérlemezkék leestek, argeparátára váltottak heparin helyett.
A következő napokban a lábak véráramlását kompenzációként dokumentálták. A mioglobinszint visszafejlődött. December 5-én a bal oldali halluxot kék-fekete-sötétté válták. Az élénk elszíneződés nem mutatott terjedést. December 6-án az ECMO szünet alatt a jobb kamra összehúzódása egyértelműen javult, így az ECMO áramlása csökkent és a rendszer kibővült december 7-én. A folyamat során bőséges mennyiségű trombotikus anyagot távolítottak el a disztális és a proximális artériás erekből.
Az extrudálásra december 9-én, 11 órakor került sor, jó éberséggel. December 10-én a bal alsó lábfejet egyértelműen duzzadtnak és túlmelegedettnek írták le. Szenzoros rendellenességek voltak a bal lábfejben. A motorikus képességek rendben voltak. A leukociták normálisak voltak, a CRP értéke csökkent, de 164,8-ra nőtt. A bal dorsalis pedis artéria fölött pulzus nem volt érezhető. December 11-én dokumentálják: "A bal láb még mindig erősen duzzadt és túlmelegedett, korlátozott a motorikus képességek és az érzékenység". December 12-én először jelent meg akár 39 fokos láz, ezért vérkultúrát vettek. A Proteus mirabilis-t bakteriológiailag kimutatták. Leukopenia volt magas CRP értékekkel. Ugyanaz a csíra detektálható az ugyanazon a napon elvégzett sebellenőrzés során, amely során az alsó lábizmok nagy része nekrotikusnak bizonyult, így december 14-én a lázzal, hidegrázással és a hőmérséklet-csökkentés lehetetlenségével járó vérmérgezés klinikai képe alatt az érsebészrel egyeztetve. A bal combcsont amputációját végeztük.
A bizonyított leukopenia kapcsán az antibiotikumok mellékhatásait egy hematológiai konzultáció során (december 12.) mutatták be, és a vancomyzint, a Tavanic-ot és a Zyvoxidot leállították. A pancytopeniát a szepszis összefüggésében toxikus allergiás reakciónak tekintették. Habár december 21-én a combsérülés újabb felülvizsgálatára volt szükség, december 30-án az IMC-be, január 1-jén pedig a rendes kórterembe szállították. A beteget január 15-én engedték ki.
Panasz az orvosi intézkedésekről
Kritizálták az egyetemi kórházban végzett kezelést, és arról számoltak be, hogy a higiéniai szempontból fenntarthatatlan állapotok miatt a november 25-i szívműtét után szepszis lépett fel, amelynek során december 14-én comb amputációra volt szükség.
Az egyetemi kórház nyilatkozata
A tamponád fokozódó tünetei miatt sürgősen jelezték a november 25-i sürgősségi szívműtétet. A megfelelő hemodinamika biztosítása érdekében az ECMO rendszert beültették a bal ágyékba. A megfelelő antikoaguláció ellenére a SIERS reakció a kanül trombózisához vezetett az antegrade láb perfúzióhoz. Trombektómiára és a kanül cseréjére november 27-én került volna sor, de utólag rekesz szindróma alakult volna ki, ami november 29-én szükségessé tette a fascia felosztását. Ezen intézkedések ellenére a bal láb szuperfertőzése következett be, amely még mindig iszkémiás volt, és ennek következtében szepszis alakult ki, így a páciens életét csak comb amputáció menthette meg december 14-én.
Értékelés
Az általunk megbízott szakértő, a szívsebészet szakembere a tények ismertetése után a következő legfontosabb megállapításokat tette: A november 25-i sürgősségi műtétet jelezték, mivel az egyetemi klinikán az elsődleges transthoracalis és transesophagealis szonográfia a jobb kamra szinte teljes összenyomódását mutatta tamponád indikációkkal. megmutatta volna. A beteget a premedikáció során már dekompenzálták, így azonnal át kellett vinni a műtőbe, ahol az altatás kiváltását csak nagy dózisú katekolaminokkal lehetett volna végrehajtani. Csak egy újabb rövid várakozás elkerülhetetlenül megölte volna a beteget.
A műveletet technikailag helyesen hajtották végre. A re-sternotomiát szív-tüdő gép védelem alatt hajtották végre. Az ezzel járó 500 milliliter vér kiürítése megszüntette a tamponád tüneteit, és az ECMO beültetése enyhítette a jobb szívet az elő- és utóterhelés csökkentése szempontjából. A veno-artériás ECMO rendszert helyesen ültették be a szív-tüdő gép kanüljeinek és a kanülnek az antegrade végtagi perfúzióhoz. Az irodalomból ismert, hogy az ischaemia, a kompartment szindrómák és az amputációk az ECMO beültetése után is előfordulhatnak, annak ellenére, hogy egy speciálisan behelyezett kanül az antegrád perfúzióhoz és a megfelelő antikoagulációhoz szükséges. A szóban forgó eset kapcsán a november 27-i, november 29-i, december 7-i, december 12-i és december 14-i műveletek megjelölésre kerültek és technikailag korrektek voltak.
A környékén a 12./13. A decemberben bekövetkezett trombocitopénia és leukopenia nem a helytelen kezelésnek, hanem a szepszisnek és a kapcsolódó antibiotikumoknak köszönhető. A comb amputációja december 14-én a szöveti hipoxia elkerülhetetlen következménye volt. A szeptikus beteg fertőzött nekrotikus szövetét mindig a szepszis középpontjában kell tartani. A gyógyító terápia mindig a szepszis eltávolításából áll. A szakértő szerint a comb amputációja december 14-én nem volt hibás, de az egyetlen módja annak, hogy megakadályozzák a beteg halálát a generalizált szepszisben.
Összefoglalva, a recenzens arra a következtetésre jutott, hogy az egyetemi klinika orvosai nem tudtak hibát bizonyítani.
A felelősség kérdésének értékelése
A választottbírói testület nem tudta jóváhagyni a véleményt az eredmény hibakérdésével kapcsolatban, mert a vélemény hiányosságokat tartalmaz az értékelésben. Nem foglalkozik az időzítéssel.
A választottbírói testület követi a szakértőt a sürgősségi perikardiális megkönnyebbülés jelzése és az ECMO rendszer beültetése tekintetében a bal lágyéki ereken keresztül. A választottbírói testület az operatív intézkedések technikai megvalósítását is helyesnek értékeli. Ebben az összefüggésben meg kell említeni, hogy az ECMO rendszer telepítésekor egy kanül bevezetése volt a bal láb antegrade perfúziója érdekében.
A választott bírói testület bírálta a hideg, fehér, élénk márványos lábra adott késedelmes reakciót november 27-én reggel 8.36-kor. Az iszkémia pontos előfordulásának időpontját nem lehet levinni a dokumentumokból, de reggel 8.36 előtt meg kell határozni. A kóros mioglobinérték már reggel 6 órakor volt 2856-nál. Későn, 12 óra 39 perckor szonográfiát hajtottak végre, amelynek eredménye „nem volt artériás áramlás a teljes artériákban, a felszíni femorális artériában, a mély artériában és a bal alsó artéria artériáiban”. Az operatív felülvizsgálatot megint csak 18:20 órakor hajtották végre, amikor a kanülben megtört törést találták az antegrade perfúzió és az ebből eredő trombózis miatt.
A választott bírói testület hibásnak tartja a bal láb akut ischaemia késleltetett diagnosztizálását és kezelését. A választott bírói testületet az a szabvány vezérli, hogy minden ischaemia kezdetben reverzibilis, de késői kezelés esetén szövetpusztuláshoz vezet. Köztudott, hogy az izmok ischaemia toleranciája csak hat-nyolc óra, az idegszövet pedig csak két-négy óra. A bőr ischaemia toleranciája 12 óra. Mivel a kezelési eredmény közvetlenül korrelál a klinika kezdete és a terápia megkezdése közötti idővel, az akut végtagi iszkémiában szenvedő beteg mindig klinikai vészhelyzet (iránymutatások a vaszkuláris műtétek diagnosztizálásához és terápiájához, Springer Verlag, 121., 2010). Ezeket az elviselhető időtartamokat az egyetemi klinika orvosai valószínűleg szervezeti okokból nem tartották be. Ez az alsó lábizmok szövetvesztését, az általa okozott szepszist és a végső szükséges comb amputációt eredményezte a diagnózis és a terápia helytelen késése miatt november 27-én.
A választottbírói testület nem tudja megerősíteni a páciens kritikáját az egyetemi kórház fenntarthatatlan higiéniai körülményeivel kapcsolatban. A szepszis oka az ischaemia által kiváltott szövetpusztulás volt, amely eltávolítja a bőr gátfunkcióját, így a bőr vagy a környező csírák ideális növekedési feltételeket találnak, és így az egész szervezetet veszélyeztetik, ami végül halálhoz vezet.
Összefoglalva, a választott bírói testület arra a következtetésre jutott, hogy a láb ischaemia diagnosztizálását és kezelését helytelenül, túl későn végezték el.
Egészségkárosodás
Ha az eljárást helyesen hajtják végre, az orvosi tapasztalatok szerint a következő tanfolyamra számítottak volna: A november 27-i ischaemia megszűnt. A nyomon követési műveletekre akkor nem lett volna szükség. A helytelen eljárás a következő további egészségügyi problémákat eredményezte: Számos olyan nyomon követési művelet, amely végül a bal láb elvesztéséhez vezetett (comb amputáció).
Következtetés
Azonnali életfenntartó intézkedések, mint például az ECMO kapcsolat, folyamatos hemodinamikai és metabolikus (CK, mioglobin) monitorozást igényelnek a lábak véráramlásában. A fascia hasítását korai szakaszban, esetleg profilaktikusan kell elvégezni.