A sárga beteg - a sárgaság differenciáldiagnosztikája • háziorvos online

A sárgaság a bőr, a nyálkahártyák és a sclera sárgulását írja le, amely 2 mg/dl bilirubinértéktől válik észrevehetővé. Sok esetben a sárgaság a hepatobiliaris vagy a hasnyálmirigy betegségének első jele, különböző terápiás megközelítésekkel, de eltérő prognózisokkal is. Emiatt elengedhetetlen a diagnózis szisztematikus megközelítése.

Egy 88 éves beteg növekvő sárgaságot mutatott. Jelentése szerint néhány nappal ezelőtt észrevette először a sclera sárga elszíneződését, az idő múlásával a bőr is megsárgult, és súlyos viszketéstől szenvedett. Nem volt hasi fájdalom. A beteg növekvő fáradtságról, éjszakai izzadásról és jelentős fogyásról is beszámolt. Különleges kérdésre a széklet elszíneződését és az egyre sötétebb vizeletet írja le.

Megállapítások:

A tüdő és a szív auskultációs leletei fizikai vizsgálat során normálisak. A hasi tapintás nem vált ki nyomásfájdalmat, a bélzajok valóságosak. Sárgulás és excoriation található az egész testben, ami súlyos viszketést jelez.

Laboratóriumi értékek:

A laboratóriumi vizsgálatok enyhe normokróm, normocita anaemia, 11,3 mg/dl bilirubin, 196 U/l alkalikus foszfatáz, γ-GT 981 U/l, AST 102 U/L és ALT 98 U/l be.

Kérdez:

Mi lehet az újonnan kialakuló sárgaság oka?
Mely további diagnosztika javasolt?
Milyen tünetoldó intézkedéseket lehet tenni a viszketés tekintetében?

Tanfolyam:

A fájdalommentes sárgaság és a leírt B tünetek (éjszakai izzadás, fogyás) elsősorban hasnyálmirigy-karcinómára utalnak. Az eredetileg elvégzett hasi ultrahang során valójában inhomogén tömeget, valamint intra- és extrahepatikus kolesztázist találtak a hasnyálmirigy-fej területén. A számítógépes tomográfia megerősítette a hasnyálmirigy-karcinóma gyanúját. Több májáttét is előfordult, amelyek maximális mérete 2 cm volt. A mellkas számítógépes tomográfiája képes volt kizárni a tüdőáttétet. A szövettani megerősítés érdekében az egyik májáttétet szonográfiai kontroll alatt szúrtuk. Az eredmény a hasnyálmirigy adenocarcinoma áttétét mutatta. A további folyamat során az epevezeték endoprotézisét ERCP-vel (endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia) helyeztük be a ductus hepatocholedochus daganattal kapcsolatos szűkületének áthidalására, amint azt a CT kimutatta. Elegendő epeürítés után a viszketés a bilirubin csökkenésével javult.

Miután megbeszélték az esetet az interdiszciplináris daganatos testületben, elhatározták, hogy palliatív kemoterápiát indítanak Gemcitabine és Abraxane® (paclitaxel mint albuminhoz kötött nanorészecskék) alkalmazásával.

A sárgaság kórélettana

A bilirubin több mint 80% -a termelődik a vörösvértestekből származó hemoglobin lebontásával, amelyet először biliverdinné alakítanak át, majd enzimatikus reakciók révén vízben oldhatatlan bilirubinná (konjugálatlan bilirubin, közvetett bilirubin) váltanak. A bilirubin kötődik az albuminhoz, amelyből feloldódik a máj szinuszsejtjeiben, és a májsejtek aktívan felveszik. A májsejtekben a bilirubint az UDG-glükuroniltranszferáz glükuronizálja, aminek eredményeként a bilirubin vízoldhatóvá válik, és az epével ürülhet (konjugált bilirubin, közvetlen bilirubin). Az epe bilirubinjának 98% -a azonban nem szívódik fel a belekben, hanem a baktériumok urobilinogénné alakítják. Ennek 20% -a felszívódik és bejut az enterohepatikus keringésbe. A fennmaradó 80% a székletben ürül.

A sárgaság tünetei

Klinikailag a sárgaságot először a sclera látja, mivel ezeknek magas az elasztintartalma, ami kifejezett affinitást mutat a bilirubin iránt [1]. A hiperbilirubinémia növekedésével a bőr megsárgul. A leírt esethez hasonlóan a sárgaságban szenvedő betegek gyakran kifejezett viszketésben szenvednek, amelyet számos különböző mediátor okoz, beleértve az epesavakat, a szerotonint, a hisztamint és másokat [2]. Ezt a tünetet gyakran nagyon nehéz kezelni.

A gyógyszeres terápia támadási pontjai az, hogy a viszketést okozó anyagot nem felszívódó anioncserélőkkel (ursodeoxikolsav 10-15 mg/testtömeg-kg, kolesztiramin 4-16 g/nap) távolítsák el az enterohepatikus keringésből, és ha lehetséges, megfelelő epeürítés útján a puritogén anyagok metabolizmusa (rifampicin 300 - 600 mg/d) vagy a viszketés idegi jelátvitelének módosítása révén (antihisztaminok, antidepresszánsok, pl. 100 mg/nap szertralin, opiát-antagonisták, pl. naltrexon 50 mg/d) [3].

A sárgaság okai

A sárgaság okai sokfélék, ezért célszerű azokat a bilirubin fiziológiai metabolizmusa alapján osztályozni.

a) Fokozott bilirubin roham, korlátozott bilirubin felszívódás a májsejtekben vagy korlátozott glükuronidáció (pre-máj sárgaság)

Ezekben az esetekben a megnövekedett konjugálatlan bilirubin kimutatható a laboratóriumban. Ha hemolízis lép fel, a meg nem kötött bilirubin fokozottan előfordul a szervezetben. Ha a konjugálatlan bilirubin mennyisége meghaladja a norma háromszorosát, az UDP-glükuronil-transzferáz kapacitása kimerül. Ennek eredményeként megnő a konjugálatlan bilirubin mennyisége a szérumban. Továbbá korlátozható a bilirubin felszívódása a hepatocitákba. Ez megtalálható például májelégtelenségben, egy portoszisztémás söntben, mint bizonyos gyógyszerek nemkívánatos hatása, mint pl. B. rifampicin, de jobb szívelégtelenség esetén is.

A korlátozott glükuronidáció genetikai betegségekben, például Gilbert-Meulengracht-szindrómában és Crigler-Najjar-szindrómában játszódik le. Előrehaladott májcirrhosis, hyperthyreosis és bizonyos gyógyszerek (különösen az ösztrogénkészítmények) szintén csökkent glükuronidációhoz vezethetnek.

b) Zavaros bilirubin-feldolgozás (intrahepatikus sárgaság)

Különböző eredetű hepatobiliaris károsodás esetén a bilirubin feldolgozása károsodott. Ez azt mutatja, hogy mind a konjugálatlan, mind a konjugált bilirubin különböző mértékben nő. Ennek oka a hepatocita károsodásának eltérő helye. A megnövekedett konjugált bilirubin a májsejtek károsodására utal "glükuronidáció után". Az 1. táblázat összefoglalja a tipikus okokat.

c) Zavart bilirubinelvezetés (extrahepatikus sárgaság)

Zavart bilirubin kiáramlás tapasztalható, ha az intra- és az extrahepatikus epeutak el vannak zárva. Jellemző okai itt a koledocholithiasis, a daganatok (hasnyálmirigy-karcinóma, Klatskin-daganat, kolangiocelluláris karcinóma, hepatocelluláris karcinóma), a primer szklerotizáló cholangitis (PSC), akut vagy krónikus pancreatitis vagy jóindulatú, például az epevezeték postoperatív szűkületei.

A sárgaság diagnosztikai munkája

Az anamnézis fontos része a sárgaság diagnosztikai munkájának. A fontos kérdések elsősorban a széklet és a vizelet színére vonatkoznak, mivel ezek a sárgaság okának kezdeti differenciáldiagnosztikai osztályozását adhatják. Ha a konjugálatlan, vízben oldhatatlan bilirubin emelkedik a prehepatikus sárgaságban, akkor a vizelet és a széklet színe nem változik. A máj sárgaságában viszont a konjugálatlan és konjugált bilirubin emelkedik, aminek következtében a széklet elszíneződik és a vizelet sötétedik. Ugyanez a csillagkép jelenik meg a posthepatikus sárgaságban is.

Egy másik fontos kérdés a fájdalom előfordulásával és annak jellegével kapcsolatos. Hacsak másként nem bizonyított, a fájdalom nélküli sárgaság erősen gyanús a hasnyálmirigy vagy az epeúti neopláziában és gyors tisztázást igényel, míg a kólika-szerű fájdalom choledocholithiasisra utal.

További konkrét kérdéseknek magukban kell foglalniuk a társbetegségeket (pl. Krónikus gyulladásos bélbetegség, mint a kolesztatikus hepatopathia, különösen az elsődleges szklerotizáló cholangitis), bármilyen lehetséges terápiát (kemoterápia, műtéti vagy intervenciós beavatkozások) és általános tüneteket (láz, fogyás, éjszakai izzadás, émelygés és hányás). Hányás), mint fertőzés vagy szisztémás betegség lehetséges jelei.

Ezenkívül meg kell kérdeznie a sárgaság-specifikus tüneteket, például a viszketést, mivel ez a beteg magas szintű szenvedésével jár.

A további diagnosztikai lépések magukban foglalják a laboratóriumi elemzéseket, különösen a transzaminázokat (ALT, AST), a kolesztázis paramétereit (ALP, γ-GT, a teljes bilirubin, a közvetlen bilirubin), valamint a vérképet, az LDH-t, a haptoglobint és az alvadási paramétereket, különösen a protrombin időt.

A képalkotó módszereket ezután további diagnosztikai lépésekként alkalmazzák. A hasi ultrahang meghatározó szerepet játszik, mint a kezdeti képalkotás. 55 - 91% -os érzékenység mellett kitágult epevezetékek, choledocholithiasis és sok esetben a sárgaság rosszindulatú okának első jelei mutathatók ki [5]. Egy további lépésben endoszkópos eljárások, különösen az ERCP (endoszkópos retrográd chol-
angiopancreatography) és szekcionált képalkotó eljárásokat (CT, MRCP) alkalmaznak. Ha a sárgaság végső esetben még mindig nem egyértelmű, a májvak szúrása a végső megoldás. A 2. ábra a sárgaság fő tünetének lehetséges diagnosztikai algoritmusát mutatja be.

Összegzés

Az anamnézis fontos szerepet játszik a sárgaság diagnosztizálásában. Bizonyos kulcsfontosságú tünetek alapján az első beszélgetésből meg lehet állapítani a sárgaság lehetséges okát. A specifikus laboratóriumi elemzések további információkat nyújthatnak a sárgaság lehetséges geneziséről, és meghatározhatják a további radiológiai és/vagy endoszkópos diagnosztikát.