A Sjögren-szindrómás terhes nő kezelése
Sjögren-szindrómás terhes beteg kezelése. Esettanulmány és szakirodalmi áttekintés
Első közzététele: 2018. május 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Gine 20.2.2018.1707
Absztrakt
Összegzés
A Sjögren-szindróma (SS) az egyik leggyakoribb autoimmun betegség, prevalenciája 0,1% és 4,8% között mozog (1). Főleg a nőstényeket érinti, a nők: a férfiak aránya 9: 1, és főként 40 éves kor után következik be (2). Ez egy krónikus gyulladásos betegség, amelynek következményei vannak az exokrin mirigyekre, ami rendellenes működésükhöz vezet, kétféle formában - primer vagy szekunder formában - (3). E cikk célja a terhesség prognózisának elemzése ennek a feltételnek a jelenlétében, ugyanakkor az eddig rendelkezésre álló adatokra vonatkozó szakirodalom áttekintése.
Az SS lehet elsődleges, amikor a krónikus autoimmun gyulladásos betegség klinikai képét a mirigy károsodása uralja (xeroftalmia, xerostomia stb.), Vagy másodlagos (extraglanduláris), amikor a klinikai képhez kötőszöveti károsodás kapcsolódik, leggyakrabban rheumatoid arthritis vagy szisztémás lupus erythematosus vagy szkleroderma; Az elsődlegesektől eltérően, amelyek általában a perimenopauza idején fordulnak elő, a másodlagos típus nagyobb arányban fordul elő a fogamzóképes nőknél (4) .
Ennek az állapotnak az etiológiája ismeretlen, de genetikai hajlamú embereknél fordul elő, amelyet környezeti és hormonális tényezők átfednek. Az autoimmun patogenezist anti-Ro/SS-A vagy anti-La/SS-B antitestek jelenléte támasztja alá. Az esetek 40-60% -ában vannak jelen (5.6). Szerológiailag néha kimutatható a betegek vérében FR (reumatoid faktor) vagy ANA (antinukleáris antitestek) (4). Az antitestek keringő szintje nincs összefüggésben a betegség aktivitásának mértékével (7). Az SS-ben szenvedő betegek legfeljebb 30% -ának van relatíve egyéb autoimmun betegsége (3) .
Egy metaanalízist követően, amely 23 vizsgálatot tartalmazott, több mint 1100 SS-esettel, a fő hisztokompatibilitási rendszerből származó DQA1 * 05: 01, DQB1 * 02: 01 és DRB1 * 03: 01 haplotípusokat rizikófaktornak minősítették., míg a DQA1 * 02: 01, a DQA1 * 03: 01 és a DQB1 * 05: 01 védelmi tényezőként azonosítottak (az elsődleges SS-re érvényes adatok) (8) .
A klinikai vizsgálat szempontjából az SS gyakori megnyilvánulása a szemszárazság és a szájszárazság (xeroftalmia - olyan érzés, amelyet a páciens gyakran szem homoknak és xerostomianak nevez) (9). Ezenkívül a beteg általános szárazságot tapasztalhat az orrban, a torokban, a bőrben, de hüvelyi úton is (4). A hüvelyszárazság és a dyspareunia a betegek több mint felét érinti, ami kihatással van a házaséletre és így a nemzésre (10). Mindezek a változások a páciens életmódjának adaptációjához vezetnek, kezdve attól, hogy naponta és éjszaka is gyakran kell bevenni kis mennyiségű vizet, hogy olyan szemcseppeket használjon, amelyek hajlamosak a fogászati betegségekre, mint pl. szuvasodás és parodontitis, valamint orális vagy hüvelyi candidiasis. Kimutatták, hogy az ösztrogének ebben az állapotban védő szerepet játszanak, pozitívan befolyásolják a szekréciós mirigyeket, igazolva a betegség megjelenését 40-50 éves korban, amikor a szérum ösztrogénszintjének csökkenése fokozott apoptózishoz vezet a mirigyekben. exokrin (11) .
Beszámolunk egy olyan 29 éves beteg esetéről, akinek 21 éves korában diagnosztizálták az elsődleges SS-t, aki amenorrhoea, émelygés és hányás miatt jelentkezik a Bukaresti Egyetemi Sürgősségi Kórház Szülészeti-Nőgyógyászati Klinikáján, személyi kórtörténetében allergiás gentamicin és ciprofloxacin, speciális vizsgálatok elvégzése céljából, amelyek nyomán megállapítják az evolúció során a 9 hetes egyetlen terhesség diagnózisát. Információkat szereztek az életmódról, az örökletes-kiegészítő előzményekről, a személyes fiziológiai és kóros előzményekről.
A terhesség alatt a beteg rendszeres szülészeti látogatáson esett át, amelynek során klinikai, paraklinikai és ultrahangvizsgálatokat végeztek, a terhességi kornak megfelelően. Terhesség alatt a hüvelyi kolonizációt B csoportú streptococcusszal, valamint az Ureaplasma urealyticum, Klebsiella spp. És az antibiotogram szerint kezelt és negált Escherichia coli fertőzést detektálták a méhnyakból betakarított kultúrákban. A terhesség alatt nem észleltek az alapbetegség reaktivációs epizódjait. A páciens elvégezte a szükséges magzati értékeléseket a magzati morfológiai ultrahangokon, szívértékeléssel, különösen a terhesség 16. és 24. hetében, ahol nem észleltek szív rendellenességeket, atrioventrikuláris egyeztetéssel (1. ábra).
1. ábra: Az amenorrhoea 17 hetes (bal oldali), illetve a 24 hetes amenorrhoea (jobb oldali) hetében végzett szívértékelés, amely detektálja az atrioventrikuláris összhangot, a pulzus normál határok között (134-140 ütés/perc)
Az AECG (Amerikai-Európai Konszenzus Csoport) szerint a beteg megfelel a 2002-ben megállapított kritériumoknak, nevezetesen a szem tüneteinek (napi kellemetlen érzés legalább három hónapig vagy homokérzés a szemben), orális (gyakori folyadékbevitel és étkezés közben a lenyelés megkönnyítése érdekében) étel, szemjelek (pozitív Schrimer-teszt), autoantitestek jelenléte (anti-Ro és anti-La Ac), a konszenzusban említett hat kritérium közül legalább négy jelenlétével.
A beteg a terhesség 30. hetéig vérlemezkék-ellenes terápiát kapott, majd a reumatológus, kardiológus és hematológus egyetértésével antikoaguláns kezelést kapott enoxaparinnal profilaktikus adagban.
A terhesség 30. hetétől kezdve szimmetrikus hidramnionokat és intrauterin növekedési retardációt (két hét) detektáltak, amelyek a születésig fennmaradtak (2. ábra).
A terhesség 36. hetében a beteg a Bukaresti Egyetem Sürgősségi Kórházának őrszobájába mutat be spontán repedezett membránok és fájdalmas méhösszehúzódások miatt. Úgy döntöttek, hogy a magzatot sürgősen császármetszéssel kivonják akut krónikus magzati distressz miatt - élő magzat, férfi, G = 2000 g, L = 45 cm, APGAR 8. A terhesség alatt és a születés után sem észlelték nincs magzati szív rendellenesség az atrioventrikuláris vezetés átadásában. A posztoperatív evolúció kedvező volt, négy nappal a műtét után az anyát és a magzatot is kiürítették.
A műtét utáni 3 hónapban azonban nemcsak a visszaesés, hanem az alapbetegség súlyosbodása is előfordul, a reumatológus által elvégzett konzultációt követően, megállapítva az ízületi gyulladás diagnózisát a bal könyökízületben, a gyulladás területe vörös, forró, fájdalmas, funkcionális impotenciával (3. ábra).
Definíció szerint az SS-t, mint autoimmun betegséget, az autoantitestek termelése, a saját struktúráival, jelen esetben az exokrin mirigyek struktúráival szembeni immunreakciók és hisztopatológiailag mononukleáris sejtinfiltrátumok jellemzik, tartósan és fokozatosan fejlődnek., amely meghatározza a mirigyes struktúrák hipofunkcióját. Mirigyi szinten apoptózis, fibrózis és mirigyszerkezetek atrófiája fordul elő. A mai napig nincs célzott kezelés ennek az állapotnak a gyógyítására, hanem csak a tünetek javítására. Mint más autoimmun betegségek esetében, az SS-t sem egyetlen diagnosztikai teszt, sem egyetlen tünet alapján nem lehet diagnosztizálni (12) .
Az amerikai-európai kritériumok alapján az SS előfordulása világszerte körülbelül 0,1%, éves előfordulása 3-6/100 000 lakos (13,14). Az SS egy vírusfertőzés következménye lehet, amely kiváltja a betegséget, amely genetikai hajlamú és hormonális változásokkal rendelkező területen fordul elő. Úgy tűnik, hogy az ösztrogénhiány hozzájárul a betegséghez, ezt az elméletet laboratóriumi állatokon végzett klinikai vizsgálatok is alátámasztják, amelyek kimutatták, hogy az ösztrogénhiány a szem, a száj kiszáradásához, a mirigy limfocita infiltrátumához és anti-Ro és Ac termeléséhez vezetett. anti-La (15) .
A nők további kockázati tényezőjeként az első fokú rokonokkal rendelkező, autoimmun betegségben szenvedő betegek akár 7-szer nagyobb kockázatot jelentenek, amely az érintett rokonok számától függően növekszik. Csak egy tanulmány állítja, hogy az előző terhesség jelenléte kockázati tényező. Így lehetséges, hogy a terhesség alatt bekövetkező immunológiai változások meghatározó szerepet játszanak az SS patogenezisében, amely hipotézis az, hogy az anyai keringésben a magzati sejtek átjutnak a placenta gáton, ahol akár több évig is megmaradnak (16 .
Az SS-ben szenvedő betegek nem mutatnak meddőséget, tekintettel arra, hogy ez az állapot későn jelentkezik perimenopauzában. A terhesség általában időben befejeződhet, amikor nem társul más autoimmun állapotokkal (szisztémás lupus erythematosus vagy antifoszfolipid szindróma). Ezeknek a betegeknek azonban problémát jelent az újszülöttkori lupus megjelenése, amelyről azt gondolják, hogy az anti-Ro, esetenként az anti-La antitestek transzplacentáris transzferjének következménye (17). Az anti-Ro-pozitív antitestekkel rendelkező anyák körülbelül 2% -a szívkárosodott gyermeket szül újszülött lupus szindrómában (18). Érdekes megjegyezni, hogy a pozitív anti-Ro tűvel rendelkező anyák szoptathatnak, és nem veszik észre az anyatejbe jutásukat, és nem károsak a babára (19). Az SS nemcsak a száraz nyálkahártya tünete. Vannak adatok, amelyek arra utalnak, hogy az anyai szövődmények, mint például a limfómák és a perifériás neuropathia, szorosan összefüggenek a D-vitamin alacsony szintjével. A veleszületett atrioventrikuláris blokk gyakrabban fordul elő hideg évszakokban, kevesebb napsütéssel, ezáltal létrehozva az előfeltevést további kutatások a hypovitaminosis D és a szívkárosodás között (20) .
Az SS diagnózisának megállapítása nem könnyű, gyakran az orvos nehézségekbe ütközik nem specifikus tünetek révén, ez idős betegeknél gyakoribb a mirigyszövet atrófiája miatt. Nincs specifikus paraklinikai paraméter az SS diagnózisának bizonyosságával, de többféle paraklinikai változás is előfordul, például megnövekedett ESR (eritrocita ülepedési ráta), enyhe normokróm vérszegénység, a terhességben gyakran előforduló változás, leukopenia (ellentétben a terhesség-specifikus leukocitózissal) és poliklonális hypergammaglobulinemia (4). A hipokoplemémia a fő prognosztikai tényező (21). Az anti-Ro/anti-LA antitestek jelenléte a vérben évtizedekkel is megelőzi a klinikai megnyilvánulások megjelenését, de ez a megfigyelés csak tájékoztatási célokat szolgál, és nem terápiás, mivel jelenleg nincs olyan kezelés, amely megakadályozná a betegség kialakulását (22 ) .
A jelenleg alkalmazott diagnosztikai kritériumok a 2002-es (az Amerikai-Európai Konszenzus Csoport adatai szerint) (5), 2012-ben felülvizsgált kritériumai (23), és hat kritériumot tartalmaznak, nevezetesen: szemészeti tünetek, szájüregi tünetek, nyálmirigyek érintettsége, biopszia a nyálmirigyek pozitív hisztopatológiai vizsgálatával és anti-Ro/anti-La antitestek vagy mindkettő jelenlétével. Az elsődleges SS diagnózisának megállapításához négy kritérium és legalább pozitív szerológiai vagy hisztopatológiai vizsgálat szükséges. A másodlagos SS diagnosztizálásához szükség van egy másik autoimmun állapot jelenlétére, amelyet szem- vagy orális tünetek kísérnek, és a fennmaradó kritériumok bármelyikét, kivéve az SSA/SSB antitesteket. Kizárási kritériumokat is említenek: a fej és a nyak besugárzása, HCV-fertőzés, AIDS, limfóma, szarkoidózis, antikolinerg gyógyszerek, graft-versus-host betegség (5) .
Anyai és magzati szövődmények
Vannak olyan adatok, amelyek a vetélés nagyobb arányát mutatják az SS-ben diagnosztizált betegeknél, azzal a megfigyeléssel, hogy ennek oka lehet előrehaladott koruk (28) .
Becslések szerint az anti-Ro antitesttel rendelkező anyák újszülöttjeinél az atrioventrikuláris blokk előfordulása körülbelül 2% (29,30) és 3% azoknál az anyáknál született, akiknél anti-La antitest van jelen (31). Az ilyen események megismétlődése olyan betegeknél, akiknek már volt gyermekük szívkárosodással és antitestekkel, körülbelül 16-18% (32). Az érintett lányok nemét tekintve nincs egyértelmű női/férfi hajlam (a nők aránya 50% és 83% között változik (33,34)). Amikor szívbetegség fordul elő, leggyakrabban a terhesség második trimeszterében, olyan intrauterin terápiás megközelítés lehetséges, amely növeli az atrioventrikuláris vezetés sebességét, ezáltal javítva a magzati prognózist, amikor anyai kortikoszteroid terápiát adnak hozzá (dexametazon vagy betametazon, amikor rendelkezésre áll az atrioventrikuláris csomópont károsodásának csökkentésére (35).
Az eddigi szakirodalom nem határozza meg, hogy a terhesség enyhíti vagy súlyosbítja-e az SS vagy maga a betegség tüneteit. A betegség születése utáni állapotára és előrejelzésére nem lehet számítani (36). Egy 2016-ban bejelentett eset szerint az SS tünetei javultak a terhesség alatt, kiemelve a teljes remissziót szerológiai és ultrahang szempontból, de a szülés után három hónappal a tünetek visszatértek, sőt súlyosbodtak. hypothyreosis, rheumatoid arthritis, perifériás neuropathia és fáradtság kialakulása (36). Más adatok ennek ellenkezőjét javasolják, nevezetesen az alapbetegség súlyosbodását a terhesség alatt (21). A terhesség alatti immunszuppresszív állapot a betegség remissziójához vezethet, akár teljes, de nem állandó jellegű.
Két kezelési lehetőség van, nevezetesen tüneti és betegségmódosító gyógyszerek, immunmodulátorok és immunszuppresszánsok (37). A tüneti kezelés hatással van a szem és a száj kiszáradására, és ami a legfontosabb, megakadályozza a szövődményeket - szaruhártya fekélyek vagy perforációk, fogszuvasodás, szájüregi candidiasis stb. A szintetikus maláriaellenes szerek csillapítják a betegségre jellemző tüneteket. A hidroxi-klórokin növeli a nyál áramlását, és a B-sejt aktivációs faktor (BAFF) csökkenését bizonyították a kezelés alatt álló betegek könnyeiben (38). Egy másik figyelemre méltó eredmény, tekintettel a limfóma kockázatára ezeknél a betegeknél, daganatellenes tulajdonságai és megnövekedett sejtjavító mechanizmusok (39). A hidroxi-klorokin az első vonalbeli gyógyszer. Az SS gyakran az életminőséget nemcsak a klinikai kép sajátos tünetein keresztül befolyásolja, hanem a szorongás, depresszió vagy fibromyalgia társulása révén is. Nincs célzott kezelés, csupán a tünetek javítására és a szövődmények megelőzésére korlátozódik (40) .
Alapvető fontosságú, hogy az ezzel a betegséggel diagnosztizált betegek a terhesség megkezdése előtt szakorvosi tanácsot kapjanak a helyes és teljes kezelés érdekében, ami elengedhetetlen a kedvező prognózis érdekében, tekintettel a terhesség előtti betegségkontroll fontosságára és a kockázatok objektív bemutatására. Az SS-ben diagnosztizált betegek kockázatos terhességet szenvednek, ami multidiszciplináris megközelítést igényel.
Ha a terhes nőket érintő egyéb autoimmun betegségek esetében a terhesség prognózisa jobban ismert, és az aktivitás mértékétől és a betegség állapotától, a szervkárosodás mértékétől, a keringő antitestek szintjétől vagy az SS kezelésére rendelkezésre álló kezeléstől függ, ezek az elemek még nincsenek megalapozva.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.