A stroke megelőzése a diabetes springerlinkben
A miokardiális infarktus mellett az iszkémiás sértés az egyik leggyakoribb és legveszélyesebb késői szövődmény a cukorbetegségben. Felmerül a kérdés, hogy megelőzhető-e és hogyan.
A cukorbetegségről ismert, hogy fontos érrendszeri kockázati tényező. 2-3-szorosára növeli a stroke-ot és a demencia kockázatát. „De nemcsak a stroke előfordulása nő a cukorbetegeknél. Inkább vannak súlyosabb tanfolyamok, rosszabb a terápiás válasz és jelentősen megnő a másodlagos szövődmények kockázata ”- mondja Martin Köhrmann professzor, Essen. Eddig azonban nem sikerült kimutatni, hogy az emelkedett glükózszint intenzív csökkentése a stroke csökkenése után jobb prognózishoz vezetne. A cukorbetegség oki szerepet játszik a demencia kialakulásában, mind érrendszeri, mind degeneratív Alzheimer-kór formájában.
Polipragmatikus megközelítés hatékony
A cukorbetegek többségében magas vérnyomás, diszlipidémia és albuminuria is van, és sokan dohányzók is. "Ez szükségessé teszi az összes kockázati tényező következetes meghatározását" - mondja Köhrmann. Egy több mint 270 000 cukorbeteggel végzett kohorszos vizsgálat azt mutatta, hogy a túlzott mortalitás a 2-es típusú cukorbetegekben fokozatosan csökken a megfelelő kockázati tényezők (HbA1c-korrekció, LDL-kontroll, albuminuria korrekció, vérnyomás-korrekció, dohányzásról való leszokás) kiigazításával. A cukorbetegeknél, akiknél mind az 5 kockázati tényező jól kontrollálható volt, nem volt magasabb a halálozási arány az anyagcserében egészséges emberekhez képest.
A HbA1c optimális beállítását v. a. pozitív észrevehető az iszkémiás sértések előfordulásában, különösen a mikroangiopátiás infarktusok fordultak elő ritkábban. "Különösen a 2-es típusú cukorbetegeknél az agy mikroangiopátiás változásai klinikailag kiemelkedő szerepet játszanak" - mondja Köhrmann.
Az ASA általános primer profilaxisa továbbra sem ajánlott a 2-es típusú cukorbetegek számára.
Az 1-es típusú cukorbetegség esetében a 2-es típushoz képest jóval kevesebb prognosztikai adat áll rendelkezésre a mortalitás és az érrendszeri események előfordulása tekintetében. Új nyilvántartási adatok azt mutatják, hogy a korábbi 1-es típusú cukorbetegség nyilvánul meg, annál nagyobb az érrendszeri kockázat. Azoknál a betegeknél, akiknél az anyagcserezavar már az élet első 10 évében megnyilvánul, 4-szer nagyobb az összhalandóság, a kardiovaszkuláris halálozás hétszer nagyobb, és a stroke kockázata 7-szer nagyobb. És a diabéteszes nephropathia súlyosságának növekedésével a kardiovaszkuláris kockázat is nő. Ez azt mutatja, hogy „korán kell keresni a társbetegségeket és a kockázati tényezőket, még az 1-es típusú cukorbetegeknél is, majd következetesen kezelni őket” - mondja Köhrmann.
ASA az elsődleges profilaxisban?
Az "ASA-val történő elsődleges profilaxis" témája az elmúlt évtizedekben többször is klinikai vizsgálatok tárgyát képezte. A nemrégiben közzétett ASCEND tanulmány kifejezetten az elsődleges ASA megelőzéssel foglalkozott 2-es típusú cukorbetegeknél. 15 480 beteget véletlenszerűen osztottak be 100 mg ASA vagy placebo kezelésbe. Az átlagos 7,4 éves megfigyelési idő után lényegesen kevesebb vaszkuláris esemény (myocardialis infarctus, stroke, TIA vagy vascularis halál) fordult elő az ASA-karban, de ezt az előnyt megint csak az emésztőrendszeri vérzés növekedése semlegesítette. "Ezért a 2-es típusú cukorbetegek számára az ASA-val történő általános primer profilaxis továbbra sem ajánlható" - mondta Köhrmann. A mindennapi életben azonban a helyzet gyakran sokkal összetettebb, mivel az incidens vagy a tünetek nélküli súlyos arteriosclerosisban szenvedő betegek szintén elsődleges megelőzéssel kezelendő csoportnak számítanak. "Az elsődleges profilaxis kifejezés túl pontatlan, egyedileg kell folytatnunk" - mondta Köhrmann.
Mi a helyzet a modern antidiabetikus gyógyszerekkel?
Ma az új antidiabetikus gyógyszereknek megfelelő kardiovaszkuláris biztonságossági vizsgálatokon kell átesniük. A DPP-4 inhibitorok átmentek ezen az akadályon. De megelőzhetik-e a szív- és érrendszeri szövődményeket is? Eddig erre nincs bizonyíték. A GLP-1 receptor agonista liraglutid esetében a LEADER-vizsgálat szintén csak nem szignifikáns tendenciát tudott felmutatni az agyi érrendszeri sértés megelőzése tekintetében. Az SGLT-2 gátlóval végzett különféle vizsgálatokban és egy metaanalízis során nem volt általános pozitív, de nem volt negatív hatás sem.