A súlyos hepatectomia műtét előtti értékelése - Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
A máj elsődleges vagy másodlagos rákos megbetegedéseinek kezelésére szolgáló májreszekciók száma drámaian megnőtt az elmúlt két évtizedben. Az érzéstelenítés, a műtéti és radiológiai technikák, valamint a perioperatív kezelés előrehaladása lehetővé tette a nagyobb biztonságú betegek szélesebb választékát. A szakértői központok májreszekcióinak sorozata 0 és 3% közötti perioperatív mortalitást jelent. 1,2 A CHUV-nál ez utóbbi 2,2% (nem publikált sorozat).
A hepatectomiákra számos jelzés utal. A többség rosszindulatú patológiákra, elsősorban áttétes megbetegedésekre vonatkozik, amelyekben a vastagbélrák erős túlsúlyban van (57%). Az elsődleges daganatok ritkábban fordulnak elő, és a máj reszekcióinak körülbelül 21% -át teszik ki, különös tekintettel a májsejtes karcinómára (10%) és a kolangiocarcinomára (6%). A jóindulatú patológiák csak a reszekciók 9% -át képviselik (alveoláris echinococcosis, hemangioma, adenoma, cystadenoma, fokális nodularis hyperplasia, Caroli-betegség). 1
Az alapul szolgáló májbetegségek, például a fibrózis, a cirrhosis vagy a kemoterápia utáni szöveti változások gyakori jelenléte miatt a máj reszekcióinak egészséges reszekciós margókat kell tartalmazniuk, miközben meg kell őrizni a lehető legtöbb daganatmentes máj parenchymát. Minden esetet multidiszciplináris konferenciákon kell bemutatni és megvitatni. A műtéti reszekciók megtervezéséhez elengedhetetlen a posztoperatív hepatocelluláris elégtelenség kockázatának előrejelzése. A cikk célja a súlyos májeltávolítás előtti műtét leírása és döntési algoritmus javaslata.
A súlyos hepatectomia meghatározása
A Couinaud által leírt máj szegmentális anatómia általánosan elfogadott (1.ábra). 3 A súlyos hepatectomiát klasszikusan legalább három májszegmens reszekciójaként definiálják. 4 A technikai fejlődéssel azonban ma már lehetséges a máj parenchima nagyobb mennyiségének reszekciója a szintetikus funkció jelentős megváltozása nélkül, ami néhány szerzőt arra késztet, hogy négy vagy akár öt szegmens reszekciójával határozza meg. 5.6
A máj szegmentális anatómiája Couinaud szerint
Hepatocelluláris elégtelenség
A súlyos hepatectomia utáni hepatocelluláris elégtelenséget vagy kis méretű szindrómát a fennmaradó, abszolút vagy funkcionális májtérfogat elégtelensége jellemzi, a máj szintézis, kiválasztás és méregtelenítés funkcióinak fenntartásához szükséges képességének romlásával. Ennek következményei a májműködési zavarok kialakulása kolesztázissal, koagulopathia, portális hipertónia, ascites, gyomor-bélrendszeri vérzés és szepszis. 8 Előfordulása a súlyos hepatectomia után 1 és 5% között van. 9 Jelenleg klinikai és biológiai tényezők kombinációja írja le, de egyetemes meghatározást nem fogadnak el és nem használnak. A hepatocelluláris kudarc előfordulása a műtét után a 2005-ben leírt „50-50” szabály alapján megjósolható. 10 A koncepció a következő: az ötödik posztoperatív napon alacsonyabb PT (protrombin idő) egyidejű jelenléte 50% és az 50 µmol/l-nél nagyobb vér bilirubin előre jelzi a halálozás több mint 50% -át a műtétet követő 30 napban.
A biológiai paraméterek értékelése
A különféle vérvizsgálatokat elsősorban a májműködési zavar jelenlétének és mértékének felmérésére használják, és a klinikai eredmények szerves részét képezik. A Child-Pugh pontszámot, amelyet eredetileg a cirrhotikus betegek egyéves túlélési prognózisának megállapítására javasoltak, széles körben alkalmazták krónikus májbetegségben szenvedő betegek májfunkciós tartalékának értékelésében. 2 Számos tanulmány kimutatta, hogy ez a pontszám szignifikánsan korrelált a cirrhotikus betegek intraoperatív és posztoperatív morbiditásával és mortalitásával. 11,12 Ez a besorolás azonban nem teszi lehetővé a máj parenchima reszekciójának becslését. Használata azonban szükséges a preoperatív munkában más vizsgálatokkal kombinálva, és a döntési algoritmus szerves része. Öt paraméteren alapul: bilirubin, albumin, PT, ascites és encephalopathia (Asztal 1).