A székletürítés elzáródásának vizsgálata
2013-507-f-S (a Westphalia-Lippe Orvosi Egyesület etikai bizottsága)
DRKS00005612 (német klinikai tanulmányok nyilvántartása)
Ez a tanulmány a következő hipotézisen alapul:
A székletürítés elzáródása fontos szerepet játszik a vastagbél divertikuláris betegségének kialakulásában.
A morfológiai, funkcionális vagy viselkedési defekációs obstrukció a sigmoid vastagbél ürítő perisztaltikájának elzáródását okozza. Ez a béltartalom pangásához és a perisztaltika reflexes túlhajtásához vezet. Ez viszont megnöveli a nyomást az elzáródás előtti bélszakaszokban. Ennek eredményeként a székletürítés elzáródása divertikulák kialakulását idézi elő a bélfal szerkezeti gyenge pontjai mentén (a nyálkahártyát ellátó erek perforációs pontjai).
A tanulmány hipotézisének indoklása:
Graser (1899) úttörő publikációja (11) óta ismert, hogy a vastagbél divertikulózisa úgynevezett „hamis” (Graser) vagy „ál” divertikulum. A divertikulák lényegében a vastagbél béléséből állnak, amelyet a bélfal gyenge pontjain keresztül kifelé tolnak. A "valódi" diverticula viszont teljes falú protuberancia, amely lehet veleszületett (pl. Meckel diverticulum) vagy megszerzett (pl. Zenker diverticulum). Az is ismert, hogy a vastagbél „ál” divertikulái „pulzáló” divertikulák, vagyis a divertikulumokat intraluminális túlnyomás okozza, ami miatt kifelé tolódtak. Ez megkülönbözteti őket származásukban az úgynevezett "vontatási" divertikuláktól, amelyek fibrotikus húzásból ("vontatásból") származhatnak, például gyulladás és hegek következtében.
A kérdés, hogy mi okozza a vastagbél túlnyomását, amely a "pseudodiverticulosis" kialakulásához vezet, továbbra is megválaszolatlan. Számos elmélet létezik erről, de ezeket részben vagy teljesen megcáfolták, vagy nem elegendőek a kórélettani összefüggések megfelelő magyarázatához (20, 26, 27).
Ezektől a szempontoktól függetlenül a végbél degeneratív strukturális károsodását észlelik és kezelik. Ezeket a változásokat egyszerű klinikai vizsgálatokkal könnyű felismerni, fejlődésük bizonyos mértékben fiziológiailag az életkor alapján történik. A belső végbél prolapsus az orvosi észlelés középpontjában áll, és a mechanikus defekációs obstrukció fő okaként ismerik el. Ez szélesebb körben elfogadott, különösen a kolorektális és proktológiai sebészek körében, és az "obstruktív defekációs szindróma (ODS)" (1-3,6,8,17,18,21,22,25) kifejezés alatt szerepel, mint patofiziológiai fogalom.
A belső végbél prolapsus önmagában a végbél dugószerű intussusceptátuma. Ennek változatai a nyálkahártya prolapsus, mint korai forma, de az aranyér prolapsus is, amely gyakran tüneti kísérő jelenség. Az intussuscept úgy működik, mint egy szelep, amelyet le kell győzni a bélmozgások áthaladásához. A női medencefenék gyakran kísérő változása a rectocele. A degeneratív szerkezeti gyengülés eredménye, amely gyakran tapintható, jellemzően az elülső végbél falán.
Ezek a degeneratív változások a végbél falának szerkezetében feltehetően a végbél másodlagos szenzoros és motoros működési hiányaihoz is vezetnek (4,5,7,10,13,23,28), amelyek fontos szerepet játszanak a székletürítés során észlelés és kitaszítás szerveként (12,15,16, 19).
A végbél belső prolapsusán kívül egyéb morfológiai változásokat is azonosítottak, amelyek potenciálisan elősegíthetik a székletürítést. Ezek közé tartozik a descensus perinei, a farokba süllyedt medencefenék. Ez a medencefenék izom-szalagos struktúráinak megszerzett gyengülésének eredménye. A Descensus perinei egy dinamikus kezdeti szakaszból (a medencefenék csak a hasi nyomásnak enged át) alakul ki "rögzített" variánssá (a medencefenék már nyugalmi állapotban süllyedt). A descensus perinei értékelésének anatómiai tereptárgyai a klinikai vizsgálat során a kaudális megközelítést jelentik, vagy meghaladják a külső anális gyűrű szintjét egy képzelt vonalhoz viszonyítva, amely összeköti mindkét ischialis tuberozitást. A Descensus perinei megakadályozza az ürítést azáltal, hogy elkerüli a préselési manővert. A préselő manőver "ürítő" hatása így elvész, amennyiben a medencefenék enged (9).
A rectosigmoid csomópont orális oldalán nem ritka az úgynevezett „zsákutca” bekövetkezése, amely egy üreges elzáródás másik morfológiailag meghatározható oka. A "Cul-de-sac" a végbélnel szemközti sigmoid szifonszerű törését írja le a medence irányában. Ennek eredményeként a recto-sigmoid csomópont leszorul, és a végbél kívülről további összenyomódik. A széles medencével rendelkező betegek, különösen a méheltávolítás után, hajlamosak erre a változásra.
A székletürítés elzáródása évekig lehet oligo- vagy tünetmentes. Ismert, hogy az önstenózisos folyamatok (pl. Crohn-kór gyulladásos szűkületei vagy diverticulitis) hosszú ideig kompenzálódnak, és kevés tünetet vagy egyáltalán nem képesek kiváltani. Ez nem utolsósorban annak köszönhető, hogy a zsigeri szenzor csak kismértékben reagál a fokozatos és kompenzált változásokra (23). Gyakran azonban a székletürítés elzáródása olyan tüneteket is okoz, amelyek más értelmezésre hívnak fel, például szabálytalan széklet, puffadt gyomor, megnövekedett széklet gyakoriság, megváltozott széklet konzisztencia.
Számos megszerzett morfológiai változást azonosítottak, amelyek kedveznek a székletürítés akadályozásának. Ezek a változások gyakoriak, és előfordulásuk az életkor előrehaladtával növekszik. Amint azt a fentiekben leírtuk, fogalmilag is rögzítik és patofiziológiailag „szindrómának” kezelik őket. Az is ismert és elfogadott, hogy a vastagbél divertikuláris betegsége egy megszerzett betegség, amely kifejeződése és kiterjedése szempontjából az évek során előrehalad. Az is több mint egy évszázadon át ismert volt, hogy a vastagbél divertikulózis "hamis" pulzációs divertikulum. Tehát azért merülnek fel, mert az intraluminális túlnyomás kifelé tolja a nyálkahártyát. Az aborális obstrukció és az orális intraluminális nyomásnövekedés közötti oksági összefüggés nyilvánvaló, de még nem tesztelték.
A tanulmány tervezésének további részletei a következő oldalon találhatók: