A szerosus makula retina leválás kezelése antihisztaminokkal SpringerLink
A szerosus makula retina leválásának kezelése antihisztaminokkal
Összegzés
A retina leválásának etiológiája a központi szerous chorioretinopathiában (CCS) ismeretlen. Feltételezzük azonban, hogy 3 tény áll fenn: 1) hogy a receptor/pigment hámréteg leválása szerózus exudáttal a choriocapillarisok túlnyúlékonyságán alapul; 2) hogy az érintett betegek gyakran szenvednek fejfájástól; 3) a betegség elősegíti a stresszt. A vérplazmában megnövekedett hisztamin-koncentráció az említett következményekhez vezethet. Ez ahhoz a hipotézishez vezetett, hogy a hisztamin részt vehet a CCS fejlesztésében. Az antihisztamin loratadin bevétele után a retina exudátja jelentősen csökkent és a látás 1 héten belül helyreállt. Ez alátámasztja azt a hipotézist, hogy a hisztamin részt vehet a retina leválásainak kialakulásában. További vizsgálatoknak tisztázniuk kell, hogy ez a hipotézis igaz-e, és hogy az antihisztaminok alkalmazhatók-e esetleg a makula degenerációban (AMD) is.
Absztrakt
A retina leválásának etiológiája a központi szerous retinopathiában (CSR) ismeretlen; Három tényt azonban általánosan elfogadnak: (1) a receptorok/pigment epithelium rétegeit megemelő serózus váladék a choriocapillarisokban a hiperpermeabilitás miatt alakul ki, (2) a betegek gyakran szenvednek fejfájástól és (3) a stressz elősegítik CSR. A magas vérplazma hisztamin-koncentráció a fent említett tüneteket okozhatja, ami arra utal, hogy a hisztamin kiválthatja a CSR-t. Az antihisztamin loratadin beadását követő 1 héten belül a retina váladékának jelentős csökkenését és a látás helyreállítását figyelték meg. Ez alátámasztja azt a hipotézist, hogy a hisztamin részt vehet a retina leválásának folyamatában. További vizsgálatoknak és nagyszabású klinikai vizsgálatoknak tisztázniuk kell, hogy ez a hipotézis igazolható-e vagy cáfolható-e, és hogy az antihisztaminok alkalmazhatók-e az életkorral összefüggő makula degenerációban (AMD).
anamneses
A 79 éves beteg a jobb szemében körülbelül 2 fok átmérőjű scotomát talált, amely spontán megjelent. Az orrától a fovea közepéig terjedt. Amikor a szem kinyílt és becsukódott, annak utóképe jól látható volt. Az Amsler-teszt során súlyos metamorphopsia fordult elő a scotoma területén.
Klinikai eredmények és diagnosztika
2013.06.19
A vizsgálat mindkét szem esetében 0,8–1,0 korrigált látásélességet mutatott; a szemen belüli nyomás normális volt. Az optikai koherencia tomográfiában (OCT) serozusos folyadéklerakódás volt kimutatható a fovea területén. A drusen hiánya miatt a chorioretinopathia centralis serosa (CCS) munkadiagnózisát felállították, bár az életkorral összefüggő macula degeneráció (AMD) nem volt kizárva.
2013.07.24
A korrigált látásélesség mindkét szemben 0,8–1,0 volt; az intraokuláris nyomás normális. A TOT-ban még mindig volt egy subfovealis lerakódás (1. ábra, 2. ábra).
A jobb szem optikai koherencia tomográfiája (OCT), függőlegesen orientált. 2013. július 24-én készült fotó: a fovealis területen jól láthatóak a szubretinalis és a retinás serosus folyadékgyülemek
A jobb szem optikai koherencia tomográfiája (OCT), vízszintesen orientálva. 2013. július 24-én készült fotó: a fovealis területen jól láthatóak a szubretinalis és a retinás serosus folyadékgyülemek
Etiológiai és terápiás szempontok
A chorioretinopathia centralis serosa (CCS) típusú makula degenerációban szenvedő betegekről beszámoltak arról, hogy gyakori fejfájásoktól szenvednek [4], ez a páciensünknél is előfordult a scotoma megjelenése előtti este (1. táblázat). A különlegesség az, hogy a beteg tudja, hogy fejfájását a hisztamin váltja ki. Hisztamin-intoleranciában szenved, amelyet a diamin-oxidáz alacsony koncentrációja okoz a vérben (1. táblázat). Az étrendhibák, amelyeket nem lehet mindig elkerülni, olyan fejfájáshoz vezetnek, amelyet a kezelő neurológus klaszteres fejfájásnak minősít, amelyet a vérplazmában a túl magas hisztamin-koncentráció vált ki. Biztonságosan dokkolhatók a szerotonin agonista szumatriptánnal.
Amint azt a scotoma megfigyelését megelőző este a fejfájás jelezte, a páciens hisztamin koncentrációja abban az időben megnőtt. Ez a hisztamin be tudott jutni a choriocapillárisokba, és ott kialakulhat tipikus hatása: a kapillárisok kiszélesedése és permeabilitásának növelése [5], a pigment epitheliumra is hatással lehet. A páciens ezért azt gyanította, hogy a hisztamin okozati összefüggésben lehet a szérumváladék képződésével a fovea területén, és meghatározták a vér és a széklet hisztamin tartalmát (1. táblázat).
A 10 U/ml-es diamin-oxidáz-koncentráció nem túl alacsony; Ennél a koncentrációnál a hisztamin intoleranciát ennek ellenére valószínűnek tartják. Az éhgyomri hisztamin-koncentráció a plazmában 0,28 μg/l volt, ez az érték az átlagos referenciaérték alatt van. Az éheztetett hisztamin koncentráció a székletben, amely hosszabb idő alatt átlagértékként értelmezhető, 555 ng/g volt. Ez az érték közel van a kóros leletek határához (600 ng/g). Ha a vér hisztamin-koncentrációja átlagosan olyan alacsony volt, mint az éhgyomorra mérve, akkor alacsonyabb hisztamin-koncentrációra kell számítani a székletben. Annyira magas, hogy a plazma hisztamin koncentrációja átmenetileg megemelkedett.
A hisztamin koncentráció erős növekedése klinikailag klaszter fejfájásként nyilvánul meg, és kiválthatta a CCS-t. A kevésbé erős növekedés, amely az étrendtől függően jelentkezhet, nem feltétlenül vezet fejfájáshoz, de a következőket okozhatja: Az, hogy a serózus váladék ismét eltűnik-e a receptor/pigment hámréteg alatt, attól függ, hogy egyensúlyban van-e a szeros vérkomponensek áthatolása a choriocapillárisokból vagy a pigment epitheliumból egyrészt és újrafelszívódásuk másrészt függ.
A megnövekedett hisztamin-koncentráció ezt az egyensúlyt a permeáció irányába tolhatja el, ami megakadályozza vagy lelassítja az exudátum lebontását a fovealis területen. Ha a hisztamin koncentrációja elég magas, akkor az exudátum növekedése is előfordulhat. Ha lehetséges lenne megváltoztatni az egyensúlyt a visszaszívódás javára, akkor ez elősegíti az exudátum lebomlását. Ha a hisztamin részt vett a CCS kialakulásában, akkor az antihisztamin jótékony hatással lehet a CCS regressziójára. A beteg ezért bevette az antihisztamin loratadint.
A betegség lefolyása
A scotoma első megfigyelésekor abszolút volt, az érintett szemmel való olvasás még mindig nehéz volt. 5 nap leforgása alatt a scotoma "átlátszóvá" vált, és olvasás közben az írás látható volt benne, bár erősen torzult. További 5 hét elteltével az érintett retina területe kissé tovább terjeszkedett a fovea felé, az olvasás ezzel a szemmel alig volt lehetséges. Az 1. és a 2. ábra az OCT-kép állapotát mutatja, a fovea területén serózus folyadékgyülem látható.
Időközben a beteg rájött, hogy az antihisztamin jótékony hatással lehet. Ezért a scotoma első megfigyelése után 6 héttel este 10 mg loratadint vett be. Már 5 órával később az éjszaka az Amsel rács metamorfopsziája meggyengült, 5 nappal az antihisztamin napi bevétele után (10 mg/nap, napi 2 teljes étkezéssel, alkalmanként kétszer 10 mg/nap), a serózus folyadékgyülemek nagyrészt csökkentek, de még mindig felismerhető (TOT, 3. ábra). Az érintett szemmel történő olvasás minden további nélkül újra lehetséges volt, a két szem vonalának képei ismét összeolvadtak. A korrigált látásélesség mindkét szemnél 1,0 volt. A TOT 2013. szeptember 23-tól enyhe további javulást mutat (4. ábra).
A jobb szem optikai koherencia tomográfiája (OCT), vízszintesen orientálva. 2013.08.08-án készült fotó: 1 héttel a gyógyszeres kezelés után a folyadék felhalmozódása szinte teljesen lebomlik
A jobb szem optikai koherencia tomográfiája (OCT), vízszintesen orientálva. 2013. szeptember 23-án készült fotó: A folyadék felhalmozódása alig észrevehető
vita
Amióta Graefe 1866-ban először leírta a "központi visszatérő retinitist" [6], e betegség etiológiája ismeretlen maradt [1, 2, 9]. 3 tény elfogadott:
hogy a receptor/pigment hámréteg leválása az exudátképződés következtében a choriocapillarisok túlnyúlékonyságán alapul,
hogy az érintett betegek gyakran szenvednek fejfájástól is
hogy a betegséget pszichológiai stressz (stressz) kiválthatja [4].
Betegünk tudta, hogy klaszteres fejfájásait a hisztamin okozza, de azt is, hogy a hisztamin növeli a vérkapillárisok permeabilitását [5], és hogy a stressz hisztamin felszabaduláshoz vezet [3]. Mindhárom tény tehát megnövekedett hisztamin-koncentrációval magyarázható. Ez ahhoz a hipotézishez vezetett, hogy a vérplazmában megnövekedett hisztamin-koncentráció váladékképződéshez vezethet a fovealis területen. Ez hozta létre a CCS antihisztamin kezelésének koncepcióját. Az itt leírt és dokumentált siker alátámasztja a CCS genezisének hisztamin hipotézisét.
Időbeli közelséget eredményezett
- a megnövekedett hisztamin tartalom (a klaszteres fejfájásból származik) és a CCS előfordulása és
az antihisztamin gyógyszeres kezelés és a metamorphopsia (órák után) és az OCT eredmények (1 hét után, 3. ábra) javulása között.
Ezek a szinkronizációk azt a feltételezést is alátámasztják, hogy a CCS-t a hisztamin okozhatja. Ennek ellenére egy ilyen eseti megfigyelés során nem zárhatók ki az egybeesések. Ezért elkerülhetetlenek a további vizsgálatok, amelyek kifejezetten foglalkoznak a hisztaminnal összefüggő genotézis lehetőségével a szerusus makula retina leválásában.
A betegséget kezdetben CCS-ként diagnosztizálták, amint azt a TOT képek mutatják (1. ábra, 2. ábra). A CCS azonban általában fiatalabb korban fordul elő, bár a CCS eseteit idősebb korban írták le. Mivel azonban a megállapításokat nem mindig lehet egyértelműen megkülönböztetni a makula degenerációtól, a makula degeneráció az itt leírt esetben sem zárható ki. A pigment hám és az érhártya közötti drusen hiánya a makula degenerációja ellen szól. Kísérleteket tettek a diagnózis további megerősítésére fluoreszcencia angiográfiai vizsgálatokkal. Az eredménynek nem lett volna következménye a páciensre nézve: A retina hibájának a fovea közelsége miatt a termikus lézeres koaguláció alkalmazása kizárt volt, így nem lett volna értelme angiográfiai módszerekkel meghatározni a kontrasztanyag forráspontjait a koagulációhoz. A fluoreszcencia és az indocianin angiográfia invazív eljárásait ezért nem alkalmazták. Ez azt jelenti, hogy tisztázni kell a hisztamin lehetséges szerepét a retina leválásában, mind a CCS, mind az AMD összefüggésében.
A szénsav-anhidráz gátló acetazolamid adását mostanra megállapították a CCS számára [1], az mineralokortikoid receptor antagonistákat további terápiás lehetőségként tárgyalják [8]. A kérdés az, hogy a hisztaminnak jelentősége lehet-e e terápiás koncepciók összefüggésében.
Kimutatható volt, hogy az acetazolamiddal kezelt betegeknél gyorsabban felszívódott a szubretinális folyadék és gyorsabb a vizuális rehabilitáció, mint a kezeletlen kontrollcsoportoknál. A mellékhatások azonban megakadályozták a hosszú távú terápiát [1]. Ismeretes, hogy a karboanhidráz IV (CA IV) jelen van a koriokapillárisok endothelsejtjeiben (nem a pigment hámban), és funkcionális egységet képez a "Na +/hidrogén-karbonát 1-es transzporterrel" (NBC1) együtt. A pigmenthám befolyásolásával mindkettő stabilizálja a pH-értéket [10]. Mivel a hisztamin aktiválja a CA IV-t, a choriocapillarisokban a túl magas hisztaminszint olyan mértékben megzavarhatja az egyensúlyt a CA IV/NBC1 funkcionális egységben, hogy a pigment epithelium már nem képes megfelelően ellátni a vér-retina gát funkcióját, és sokkal átterjedtebb lesz Az alkatrészek a szubretinális/retina szövetbe kerülnek. Az az elképzelés, hogy a hisztamin részt vesz a szubretinális lerakódások genezisében, jól illeszkedik a CA IV által a CCS-ben játszott szerephez. Az antihisztaminok helyettesíthetik a karboanhidráz inhibitorokat a terápiában, abban a reményben, hogy nem vagy kevesebb mellékhatás lesz.
Az ásványi kortikosteroid receptor antagonisták is beavatkoznak a koroid területére. A mineralokortikoid (MR) receptor a choroidalis erekben fejeződik ki, és feltehetően szabályozza a kálium/nátrium egyensúlyt. A természetes mineralokortikoid aldoszteron a choroidalis erek megvastagodásához vezet, amelyet az aldosterone antagonisták blokkolhatnak. Ez felvetette azt a gondolatot, hogy az mineralokortikoid receptor antagonisták hatékonyak lehetnek a CCS terápiájában. Az antagonista Epleronon alkalmazása és az MR-receptorok spironolaktonnal történő blokkolása hatékonynak bizonyult [8]. Még nem sikerült meghatározni, hogy van-e funkcionális kapcsolat a hisztaminnal, de ez nem tűnik kizártnak, tekintettel az érszűkületet és dilatációt szabályozó számos mechanizmusra.
Az anamnézis felvételekor a kérdés, hogy a beteg tengeri betegségben szenved-e, a hisztaminprobléma kezdeti jele lehet, mivel ismert, hogy a megnövekedett hisztaminszint elősegíti a tengeri betegséget [7].
következtetés a gyakorlatra
Az itt leírt, serózus makula retina leválás esetén mérlegelni kell a betegség hisztamin okozta lehetőségét, különösen, ha a betegség fejfájással jár.
Az antihisztamin kezelés sikeresnek bizonyulhat, különösen, ha a hisztamin szintje megemelkedik és/vagy alacsony a diamin-oxidáz szint. A mért plazma hisztaminszinteknek nem feltétlenül kell magasnak lenniük, mert a napi ingadozásokat alig lehet teljesen feljegyezni.
irodalom
Baraki H, Feltgen N, Roider J és mtsai (2010) Chorioretinopathia centralis serosa (CCS). Szemész 107: 479-493
Beger I, Koss MJ, Koch F (2012) Retinopathia centralis serosa kezelése. Szemész 109: 1224-1232
Black PH, Garbutt LD (2002) Stressz, gyulladás és szív- és érrendszeri betegségek. J Psychosom Res 52 (1): 1-23
Gass JD (1967) A neuroepithelium diszkrét leválásának patogenezise. Am J Ophthalmol 63 (Suppl): 1-139
Gotwald T, Coerper S, Schaffer M és mtsai (1998) A hízósejt-ideg tengelye a sebgyógyulásban: hipotézis. Sebjavítás Regen 6 (1): 8-20
Graefe A (1866) A központi visszatérő retinitisről. V Graefes Arch Ophthal 12: 211-215
Jarisch R (Ed) (2013) hisztamin intolerancia, hisztamin és tengeri betegség. Thieme, Stuttgart
Maier M, Stumpfe S, Feucht N és mtsai (2014) Mineralkortikoidrezeptorantagonisten mint akut és krónikus choriaretinopathia centralis serosa terápiás lehetősége. Szemész 180: 173-180
Wang M, Munch IC, Hasler PW és mtsai (2008) Central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol 86: 126-145
Yang Z, Alvarez BV, Charakova C és mtsai (2005) A mutáns karboanhidráz 4 rontja a pH-szabályozást és a retina fotoreceptor degenerációját okozza. Hum Mol Genet 14 (2): 255-265
Nyílt hozzáférésű
Ezt a cikket a Creative Commons Nevezési Licenc feltételei szerint terjesztjük, amely lehetővé teszi bármilyen felhasználást, terjesztést és sokszorosítást bármilyen adathordozón, feltéve, hogy az eredeti szerző (k) és a forrás jóváírásra kerül.
Az etikai irányelvek betartása
Összeférhetetlenség. K. Kirschfeld kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség. Minden olyan beteg, akit képek vagy más információk alapján lehet azonosítani a kéziratban, megkapta írásos beleegyezését. Kiskorú betegek esetén szülő vagy törvényes gondviselő hozzájárulása áll rendelkezésre. Az ebben a kéziratban leírt valamennyi emberrel kapcsolatos vizsgálatot az illetékes etikai bizottság hozzájárulásával, a nemzeti jogszabályokkal és az 1975-ös helsinki nyilatkozattal (a jelenlegi, átdolgozott változatban) összhangban hajtották végre. A hozzájáruló nyilatkozat minden résztvevő beteg számára elérhető.
Szerzői információk
Hovatartozások
Max Planck Biológiai Kibernetikai Intézet, Spemannstr. 41, 72076, Tübingen, Németország
A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre