A terápiáról való kivonás, a terápiáról való lemondás súlyos cerebrovaszkuláris betegségek (ischaemia, vérzés) esetén

Összegzés

Súlyos idegrendszeri megbetegedések esetén a számos technikai felszereltségi lehetőség ellenére az ismételt klinikai-neurológiai vizsgálat továbbra is a legmegbízhatóbb információforrás a prognózis elkészítése tekintetében. Az orvosi erőfeszítések határait legkésőbb akkor kell figyelembe venni, amikor az intenzív kezelés idején egy új, súlyos neurológiai szövődmény kedvezőtlen fejlődést valószínűsít. Legalábbis súlyos stroke esetén van néhány állítás a korai táplálkozásról és a terápiáról való kivonulásról.

Kulcsszavak: prognózis, kivonás a terápiából, pallérozás, stroke, enterális táplálkozás

Absztrakt

Bár számos új technikát (pl. Funkcionális idegépalkotás) fejlesztettek ki mind a diagnosztikai, mind a prognosztikai pontosság javítására súlyos idegrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél, a legjobb gyakorlat továbbra is egy képzett neurológus általi ismételt klinikai értékelés. Az intenzív terápia során bekövetkező súlyos neurológiai szövődmény elkerülhetetlenül a kezelés elutasításának megfontolásához vezet. Legalább súlyos stroke-ban néhány állítás létezik a korai tubus-etetés alkalmazására, vagy néhány más beteg ellátásának korlátozására szolgáló intézkedések alkalmazásáról.

Kulcsszavak: prognózis, kezelés visszatartása, palliatív terápia, stroke, tubusos etetés

Általános információk a súlyos neurológiai betegségek terápiájáról való kivonásról

Neurológiai diagnózis és prognózis

Intenzív orvosi kezelést igénylő súlyos neurológiai betegségek esetén a gyakran hiányzó külső fizikai jelek miatt a hozzátartozók nehezebben tudják felfogni az idegrendszer károsodásának mértékét, mint más betegségek esetén. 1 Az orvosi laikusoknál különös zavart okozhatnak például a klinikai állapotok, mint az agyhalál, a kóma és a kómaszerű szindrómák, például az apallikus szindróma ("kóma") és a bezárt szindróma. Még az orvosi szakembereket is gyakran elárasztja a diagnosztikai megbízás.

A modern orvostudomány iránti bizalom magas szintje, a diagnózis egyértelműsége és egyszerűsége számos nem neurológiai szakterületen tévesen azt sugallja, hogy ugyanolyan egyszerű diagnózis várható a tudatzavarral küzdő betegeknél is. Ezenkívül számos népszerű tudományos cikk - az agy funkcionális folyamatainak különösen vonzó képeivel együtt - korlátlan lehetőségeket javasol a diagnózis és a terápia számára a tudatzavarral küzdő betegek számára. Ennek azonban éppen az ellenkezője a helyzet. A téma összetettsége miatt a diagnózis a neurológiában kevésbé fejlett, mint az orvostudomány számos más területén. 2 Azok a családtagok, akiknek döntést kell hozniuk egy olyan súlyos neurológiai betegségben szenvedő beteg mellett, aki nem tudja gyakorolni az önrendelkezési jogát, elvárják a diagnosztikai egyértelműséget, amelyet más tudományterületektől megszoktak. Pontosságra számít, amelyet ilyen esetekben a kezelõcsoport ritkán tud nyújtani. A laikus szeme előtt tartott MRI-kép ezért felhasználható. B. teljesen rosszul felel meg a szeretteinek elvárásainak.

A tudás jelenlegi állása azt is mutatja, hogy a technikai lehetőségek ellenére a tapasztalt neurológus ismételt klinikai-neurológiai vizsgálata továbbra is a legmegbízhatóbb információforrás. A kiegészítő diagnosztikai berendezések eredményei azonban alátámasztják a klinikai vizsgálat eredményeit. A diagnózis felállításában még meglévő bizonytalanságok elkerülhetetlenül bizonytalansághoz vezetnek a prognózis felállításához. Az előrejelzés azonban ismét meghatározó tényező a további kezelési terv szempontjából.

Az orvosi erőfeszítések korlátai

A sürgősségi orvoslásban az élet megőrzésének elve élvez elsőbbséget. A súlyos neurológiai betegség első óráiban vagy napjaiban, amelyet a beteg általában az intenzív osztályon tölt, lényeges megállapításokat nyer az ismételt klinikai-neurológiai vizsgálat, a kiegészítő diagnosztikai berendezések és a neurológiai anamnézis, amely a hozzátartozóktól származó információkat is tartalmaz . Ezek az eredmények mindenképpen hasznosak lehetnek egy ígéretes terápia megtervezésében, vagy megfelelő esetekben hozzájárulhatnak a hatékony palliációhoz.

Megfelelő ellátást és palliatív ellátást kell mérlegelni a következő súlyos neurológiai állapotok esetén:

Akut anoxiás kóma
Komplett poszt-anoxikus apallikus szindróma
Alfa kóma
Teljes bezárt szindróma
Súlyos szeptikus, metabolikus encephalopathia
Peracut vérzéses agyvelőgyulladás
Határozottan dekompenzált koponyaűri nyomás
Súlyos intracerebrális vérzés kamrai invázióval
Súlyos pontine vérzés
Terápia-refrakter helyet foglaló agyi infarktusok

Neurológiai szövődmények előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél

Haladó, kezelhetetlen neuromuszkuláris rendellenességek:

Motoros neuron betegség
Izomdisztrófia, amikor az időszakos otthoni szellőzés ellenére nincs esély a remisszióra

Az intenzív orvosi erőfeszítés határait legkésőbb akkor kell figyelembe venni, amikor az intenzív kezelés idején egy új súlyos neurológiai szövődmény kedvezőtlen fejlődést valószínűsít. Ezek a határok legalább három szintre oszthatók: 4

Ha van írásbeli utasítás, hogy ne végezzen újraélesztési intézkedéseket (ne feleljen meg újra = DNR).
Kiterjesztett forma: Az intenzív terápiás erőfeszítés megmarad, de nem növekszik. Ez azt jelenti, hogy fennmarad a fejlődés esélye. Klinikai romlás esetén azonban az intenzív terápia növelése értelmetlennek tűnik.
Tisztán palliatív intézkedések visszavonása.

Célszerű korai szakaszban tájékoztatni a hozzátartozókat a terápia megvonásának minden formájáról. A rokonokkal való következetlen kommunikáció elkerülése érdekében az egész kezelõcsoport körében egységes magatartásra kell törekedni.

Az ischaemiás vagy hemorrhagiás agyi infarktus terápiájának megvonása

Az orvostudományi szakirodalomban csak néhány általánosan alkalmazandó szabály vonatkozik a különféle idegrendszeri betegségek terápiájáról való lemondásról vagy az elhagyásról szóló döntésre. Végül is van néhány állítás a terápiáról való visszavonásról, legalábbis súlyos stroke esetén, ezért ezt a témát itt külön szakaszként kezeljük.

Ez általában ischaemiás és hemorrhagiás agyi infarktust is jelent.

A stroke az a neurológiai betegség, amely leggyakrabban halálhoz vezet. Gyakran súlyos hátrányokat is hagy maga után, ami súlyosan korlátozhatja az életminőséget. A stroke kiszámíthatatlansága, a további diagnosztikai berendezések (CT vagy MRI segítségével végzett képalkotás, elektrofiziológiai vizsgálatok, például EEG és kiváltott potenciálok) többnyire nem egyértelmű prognosztikai értéke és a prognózis felállításának egyéb nehézségei gyakran megnehezítik a terápiáról való kilépés eldöntését.

Kimutatták, hogy a kardiopulmonális újraélesztés nem javítja a stroke utáni neurológiai kezelés sikerét. 5,6 Bár a mechanikus lélegeztetés prognózisa a súlyos stroke-ban általában gyenge, a betegek egy része súlyos fogyatékosság nélkül él túl. 7 A korai stroke-mortalitási arányt elsősorban az első héten bekövetkező agyduzzanat és sérv (beszorulás), valamint az ezt követő egyéb szövődmények határozzák meg. 8 Sok más betegséggel ellentétben a beteg esetenként ébren lehet és teljesen orientálódhat a hemiplegia megjelenése után néhány napig, mielőtt kómás lesz. A stroke jelei maguk a stroke-ok, ezért az első esemény után tanácsos beszélni a pácienssel az életet meghosszabbító intézkedések alkalmazásáról.

Több éve gondolkodnak az emberek a súlyos stroke-ok orvosi költségeinek korlátjain. A stroke-szakértők reprezentatív felmérése Kanadában és az Egyesült Államokban konszenzust keresett a DNR-re vonatkozóan a súlyos stroke első 2 hetében. A következő három fő kritériumot dolgozták ki a stroke-ban előforduló DNR sorrendjéhez: 9

1) A súlyos stroke meghatározása

A súlyos stroke a súlyos klinikai neurológiai hiány 24 órán át tartó fennmaradásával jár, néha a tünetek előrehaladásával, gyakran a tudat korai elhomályosodásával. Összességében a beteg teljes függőségéhez vezet a mindennapi életben. A páciensnek a test legalább egyik oldalán nem, vagy csaknem nincs motorikus képessége, és éberségi rendellenessége, értelmes reakciójának hiánya vagy globális afázia.

2) Életveszélyes agykárosodás

Az agytörzs összenyomódása életveszélyes agykárosodáshoz vezet. Ez a) nagy intracerebrális vérzésen (ICB) keresztül következik be, amely rendszerint kamrai invázióval társul, b) nagy félgömb alakú iszkémiás infarktuson, középvonal elmozdulásával, c) infratentorális infarktusokon keresztül, az agytörzs és a kisagy több magasságában.

3) Jelentős társbetegség

A következő nem neurológiai állapotokat tekintik a halál kockázati tényezőinek a stroke utáni első hónapban: tüdőgyulladás, tüdőembólia, szepszis, közelmúltbeli szívizominfarktus, kardiomiopátia és életveszélyes aritmiák. Ezeket a társbetegségeket mindig a súlyos stroke gyakori szövődményeinek kell tekinteni, amelyek szintén jelzik a halálozás valószínűségének növekedését a szubakut fázisban.

Körülbelül 8% -nak nincs családtagja a DNR-határozat meghozatala előtt és időpontjában. Ezeknek a betegeknek az orvos egyoldalú döntése különösen megalapozott. Az újraélesztést és a mechanikus lélegeztetést nem szabad automatikusan ajánlani kezelési lehetőségként súlyos sértéssel járó betegek számára, hacsak kifejezetten nem kérik. Az újraélesztés alkalmas lehet kisebb agyvérzéssel járó betegeknél vagy agytörzsi infarktusok esetén, amelyek masszív klinikai neurológiai leletekkel rendelkeznek, de alacsony a komorbiditása. A DNR alapvető követelményének az kell lennie, hogy az ápolószemélyzet tájékoztatást kapjon a prognózisról, a beteg érdekeiről és a hozzátartozók helyzetéről. Azt is megjegyezték, hogy feltétlenül szükséges az orvosi képzés a reményvesztés kezelésére a terápiában és a DNR-előírásokra.

A prognózist a klinikai megjelenés és a beteg premorbid állapota alapján lehet legjobban megítélni, bár a további technikai vizsgálatok hasznosak lehetnek a prognózis elkészítésében. 7 A vizsgálatokból származó jelenlegi adatok nem elegendőek ahhoz, hogy a további diagnosztika alapján pontosan megjósolják azokat az agykárosodásokat, amelyek elkerülhetetlenül halálhoz vezetnek a stroke után. További vizsgálatokra van szükség, különösen a prognosztikai tényezőkről, az akut terminális stroke-ban szenvedő betegek szükségtelen beavatkozásának megelőzésére.

Korai táplálkozás stroke-os betegeknél

A stroke-betegek legfeljebb felében, legalábbis akut fázisban, releváns nyelési rendellenesség van. 10 Súlyos stroke-ban szenvedő betegeknél, akik fontolóra veszik a terápiáról való kilépést, az étrend típusának kérdése is fontos szerepet játszik.