A Tübingeni Egyetemi Gyermek- és Serdülõorvosi Klinikáról - PDF ingyenes letöltés
1 A Tübingeni Egyetemi Gyermek- és Serdülőkori Klinikáról IV. Gyermekgyógyászati Klinika (fókusz: neonatológia/neonatológiai intenzív terápia) 2 terhességi korú koraszülöttek tényleges ellátása Dékán: Dr. I.B. Autenrieth 1. riporter: Privatdozent Dr. A. Franz 2. előadó: professzor Dr. K.O. A vita Kagan napja:
3 Sven és szüleim számára 3
4 Tartalomjegyzék Ábra lista. 7 Táblázatok felsorolása. 9 Rövidítések listája Bevezetés Általános áttekintés A kolin kémiai szerkezete és tulajdonságai A kolin metabolizmusának jelentősége az emberi szervezetben A kolin a terhességben és a szoptatásban kolin az újszülötteknél és a koraszülötteknél a kolin a koraszülöttek táplálásában A koraszülöttek táplálása korai csecsemők táplálásának alapjai A DGEM Tübingeni gyakorlatának alapjai A munka célja Betegek és módszerek Általános Betegek közös belső táplálkozási irányelvei Parenterális táplálás Enterális táplálás Adatgyűjtés és adatleírás Neonatológiai adatok
5 2.4.2 Koraszülöttek táplálkozási adatai Kiürítési adatok Utóvizsgálati adatok Adatok elemzése A megfelelő kolin bevitel becslése A tényleges táplálékfelvétel feljegyzése A táplálkozás korrelációja a neurokognitív fejlődéssel Statisztikai módszerek Eredmények A betegcsoport alapadatai A nemek szerinti megoszlás a terhességi hét befejezése után Megoszlás születési súly szerint Átlagos terhességi életkor a diéta során Összehasonlítás az ajánlott bevitellel A kolin bevitelének különbségei Kolin és egyéb anyagok a C1 közbenső anyagcserében Más makrotápanyagok bevitele a kolinhoz képest Utóvizsgálat A Bayley skálán bemutatott gyermekek százalékos aránya A Bayley Scales MDI eredményének bemutatott átlagos életkor Bayley mérlegek kolin bevitel és neurokognitív teljesítmény kolin bevitel és MDI a Bayley mérleg által
6 3.4.2 Kolinbevitel és a fej kerületének SD-értéke Kolinbevitel és egyéb neurológiai eredményváltozók Megbeszélés Módszerkritika Betegpopuláció A tényleges tápanyagbevitel rögzítése A csecsemő- és kisgyermekfejlődés Bayley-skálája Alapító Az eredmények megbeszélése Kolinnal való ellátás Kolinhoz kapcsolódó tápanyagok ellátása Makrotápanyagok ellátása Energiaellátás Neurokognitív fejlődés Következtetés Összefoglaló bibliográfia Az értekezés tézisei CV hozzájárulásának magyarázata. Hiba! Könyvjelző nincs meghatározva. 6.
9 Táblázatok felsorolása 1. táblázat: A hagyományos ételek kolintartalma 2. táblázat: A szoptató nők kolinszintje plazmában és kontrollok 3. táblázat: Az anyatej és a bébiételek kolintartalma 4. táblázat: A kolin plazmaszintje az életkor szerint 5. táblázat: A kolin plazmaszintje étel szerint 6. táblázat: A kolin ajánlott napi bevitele 7. táblázat: A kolin ajánlott napi bevitele Cerebrális bénulás 8. táblázat: GMFCS képességek szerint 0-2 éves korban Palisano szerint . 49 9. táblázat: GMFCS 2-4 éves kor közötti készségek szerint Palisano szerint . 50 10. táblázat: A motoros készségek értékelése a BSID összefüggésében 11. táblázat: Látásélesség és hallókészülék-ellátás 12. táblázat: Átfogó értékelés 13. táblázat: Különböző koraszülött táplálkozási összetevők tápanyagtartalma 14. táblázat: Az alapadatok áttekintése a betegcsoport számára 15. táblázat: Az enterális és a parenterális táplálkozás adatai
10 Rövidítések jegyzéke annus (lat.)/Év ADP adenozin-difoszfát AI Megfelelő bevitel ARDS Akut légzőszervi distressz szindróma AS Aminosavak ATP Adenozin-trifoszfát BSID-II Bayley Scales of Infantine and Toddler Development, 2. kiadás CMP Cytidin-5-monofoszfát CP Cerebrális bénulás CPAP Folyamatos pozitív légúti nyomás CRIB Klinikai kockázati index csecsemők számára CTP Cytidin trifoszfát d nap (ok)/nap (ok) DGEM Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság ELBW Rendkívül alacsony születési súlyú FGB koraszülöttek ESPGHAN Európai Gyermekgasztroenterológiai Társaság, Hepatológia és táplálkozás g gramm GA terhességi életkor GBA Szövetségi Vegyes Bizottság GDM Gesztációs Diabetes GG születési súly GMFCS Bruttó Motoros Funkció Osztályozó Rendszer IUGR intrauterin növekedési retardáció IVH intraventrikuláris vérzés kcal kilokalória KG testtömeg kj kilojoule m hónap (ok) MDI mentális fejlettségi index 10
11 FÉRFI MM NAS NICU NEC p.c. pp PC PP i PUFA PVL PEMT RDA RDS ROP SDS/SD SIH SSW CNS minimális enterális táplálkozás anyatej Egyesült Államok Nemzeti Tudományos Akadémia újszülött intenzív terápiás egység nekrotizáló enterokolitis fogamzás utáni foszfatidilkolin-pirofoszfát (difoszfát) (PP i angol, PP és német) többszörösen telítetlen zsírsavak (Poliunok. Zsírsavak) Periventrikuláris leukomácia Foszfatidil-etanol-amin-N-metil-transzferáz Ajánlott táplálkozási támogatás Légzőszervi distressz szindróma Koraszülött csecsemő retinopátiája Standard eltérés/szórás (szórás) Terhesség okozta magas vérnyomás terhesség hete központi idegrendszer 11
14 Linolsav [18: 2], linolénsav [18: 3], arachidonsav [20: 4], dokozahexaénsav [22: 6]; a telített FS többnyire az sn-1, a telítetlenek leginkább az sn-2 helyzetben vannak). [17] Az acetilkolin, a kolin ecetsav-észtere az egyik legfontosabb neurotranszmitter, kiemelkedő szerepet játszik a memória és a tanulási folyamatokban. [9, 14, 18] A kolin, a betain oxidációs terméke fontos metilcsoport donorként szolgál. [14, 18] Ezenkívül a betain és egy másik kolin metabolit, a glicerofoszfokolin ozmolitként hat a vesében. [14] A lizofoszfatidilkolin és a lizoszfingomielin, valamint a thrombocyta-aktiváló faktor (PAF) prekurzoraként a kolin szintén fontos szerepet játszik az intracelluláris jelátvitelben. [14, 19] Foszfatidilkolin formájában a kolin a nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein (VLDL) fő alkotóeleme, amelyet a triacil-gliceridek és a koleszterin szállítására használnak a májból a célszövetbe. [18] 14
15 2. ábra: A kolin és metabolitjainak szerkezeti képletei. Az emberi szervezet metabolitjainak fő feladatait a nyilak sorolják fel. Ezt az ábrát a Kolin többszörös sorsai [19] és az 1. ábra [14] fiziológiai jelentőségű kolintartalmú vegyületei alkotják. Kolin metabolizmus Kennedy útvonal Foszfatidilkolin, a legfontosabb foszfolipid emlősök membránjainak szintéziséhez, és az egyik legfontosabb kolinszármazék kétféleképpen merülhet fel: Először is, a Kennedy útvonalon keresztül a foszfatidilkolin de novo szintetizálható a már létező kolinból, amelyet korábban táplálékkal fogyasztottak. Magas kolintartalmú ételek: marhahús máj (418 mg kolin/100 g máj), csirkemáj (290 mg/100 g), búzacsíra (152 mg/100 g), sonka (125 mg/100 g), szárított szójabab (116 mg/100 g) és Sertéshús (103 mg/100g). [5] A kolin egyéb forrásai ebben a tételben szerepelnek. A kolin metabolitja 15
A kolin kináz és a citidilil transzferáz a következő megfigyelésből derül ki. Mindkét enzim több izoformában (izoenzimben) van jelen. Mind a kolin-kináz, mind a citidilil-transzferáz α- és β-formájúak, amelyeket különböző gének kódolnak. [25] Állatkísérletekben kimutatható volt, hogy a kolin-kináz α hiányos egerek az embriogenezis során elpusztulnak, míg a kolin kináz β hiányú egereknél izomsorvadás alakul ki. Az α-citidilil-transzferáz hiányban szenvedő egerek szintén korai embrionális fázisban pusztulnak el, a gonadal diszfunkciója pedig β-citidilil-transzferáz-hiányos egerekben. PEMT útvonal ). A PEMT-útvonalon egy-egy S-adenozil-metionin-molekula három metilcsoportja egymás után átkerül a foszfatidil-etanol-aminba, amíg a foszfatidil-kolin képződik. Az S-adenozil-metioninból adenozil-homocisztein lesz. [27] 17
18 4. ábra: A [28] szerinti PEMT útvonal A fő szerepet ebben a metabolikus útban a foszfatidil-etanol-amin-N-metil-transzferáz (PEMT) enzim játssza. Főleg a májban [14], de az agyban [29] és az emlőmirigyben is aktív [30]. Becslések szerint a májban lévő foszfatidilkolin% -a a PEMT útvonalból származik. [31] A PEMT aktivitását a foszfatidil-etanol-amin hozzáférhetősége, az S-adenozil-metionin és az S-adenozil-homocisztein koncentráció-aránya, valamint az S-adenozil-metionin májban való elérhetősége szabályozza. A reakció terméke, az S-adenozil-homocisztein, gátolja a PEMT-t. [14] A PEMT-t az ösztrogén is befolyásolja. [32] Emiatt az élettanilag alacsonyabb ösztrogénszinttel rendelkező emberek, például a férfiak és a posztmenopauzás nők érzékenyebbek a kolinhiányra, mint például a premenopauzás nők. [33] Néhány nőnél, akik még a menopauza előtt állnak, a genetikai polimorfizmus azt jelenti, hogy a kolin bioszintézise 18
20 folsavhiány, pl. A kemoterápia részeként a metotrexát csökkent májkoncentrációt is eredményez. [14] 5. ábra: Folsav, metionin és kolin anyagcsere A következők szerint: 2. ábra: A kolin, a folát és a metionin anyagcseréje szorosan összefügg egymással [14] Jelentőség az emberi szervezet számára A kolin feladatai az emberi testben sokfélék. Az acetilkolin, a kolin ecetsav-észtere fontos neurotranszmitter. [18] Kolinból és acetil-CoA-ból képződik kolin-acetil-transzferáz által katalizált reakcióban. [14] A kolin, a betain oxidációs terméke fontos szerepet játszik a transzmetilezési folyamatokban, így például a metilcsoport donor S-adenozil-metionin képződik [18]. A kolin enzimatikus oxidációjával szintetizálható a betain, amelynek metilcsoportjaival a metionint homociszteinből újra szintetizálhatjuk. [19] 20
27 fő kb. [34] A köldökzsinórvérben a betain és a dimetil-glicerin koncentrációja szintén szignifikánsan magasabb, mint az anyai vérben. [49] Az anyai betain plazmaszintje terhesség alatt csökken. Ezzel szemben azonban az anyai vérben a homocisztein koncentrációja emelkedik a megnövekedett magzati kolin iránti kereslet és az ennek következtében a kolin de novo szintézisének következtében az anyai májban, amelyet többek között az anyai ösztrogén növekedése stimulál. [44, 49] Egy norvég vizsgálatban a megemelkedett homocisztein szint a preeclampsia, a koraszülöttség és a VLBW fokozott kockázatával járt együtt [54]. Ezenkívül a terhesség alatt megemelkedett plazma homocisztein szint mellett nőtt a halva születés és az idegcső hibáinak valószínűsége. [54] Éppen ezért olyan fontos a kolin megfelelő bevitele az étkezés során, ezért fontolóra kell venni a kolin-kiegészítők terhesség alatti bevitelét [44, 49]. 27.