A válasz jellemzi ...

A vegyes kollagenózis egy szisztémás autoimmun betegség, amelynek etiológiája még mindig nem világos. A sejtmag-ribonukleoproteinek (RNP) alkotóelemeire és más kollagenózisok klinikai elemeire adott immunválasz jellemzi: szisztémás lupus erythematosus, scleroderma, rheumatoid arthritis, dermatomyositis/polymyositis. A vegyes kollagenózis fő megnyilvánulásai (Raynaud-jelenségek, a kezek duzzanata, "kolbászos" megjelenésű ujjak, sclerodactyly, synovitis) egy vagy több zsigeri rendellenességgel társulnak, amelyek néha súlyosak (tüdőartériás magas vérnyomás), és következményekkel járnak a vitális prognózisra.

Ennek a cikknek az a célja, hogy áttekintse a kevert kollagenózisok sajátos helyét a kollagenózisokban. Ennek a klinikai entitásnak a klinikai, szerológiai és genetikai sajátosságait mutatják be.

Bevezetés

Néhány évtizeddel ezelőtt az orvosok észrevették, hogy a kötőszövet károsodásában szenvedő betegeknél lupus, scleroderma, myositis stb. Ezeket a betegségeket ún átfedő szindrómák. 1969-ben Sharp és mtsai. megállapította, hogy létezik egyfajta átfedési szindróma lupus, scleroderma, myositis és reumás ízületi gyulladással, valamint az U1RNP nevű specifikus antigén elleni antitestek magas titerével.

A vegyes kötőszöveti betegség ritka betegség. A legtöbb esetben a kezdet 20-50 év között van, és 10 betegből 8-9 nő. A betegség nem örökletes. Lehet genetikai fogékonyság: ugyanaz a genetikai fogékonyság található meg a lupusban, a reumás ízületi gyulladásban vagy a Sjögren-szindrómában, amelyeket együttesen írnak le. Külső tényezők is szerepet játszhatnak. A vegyes kötőszöveti betegségek egyes eseteit azután írták le, hogy a betegeket szakszerűen polivinil-kloridnak tették ki.

A kollagenózisok (kötőszöveti betegségek) számos olyan szindrómát tartalmaznak, amelyek etiopatogenezise nem teljesen ismert, közös jellemzőjük egy vagy több szerv autoimmun károsodása. A klinikai kép gyakran összetett és a diagnózis nehéz. A megnyilvánulások az érintett szervektől, a gyulladás mértékétől és a betegség fejlődésétől függenek. Általában a prognózis kedvező, ha a betegséget megfelelően kezelik. A várható élettartam hasonló a lupuséhoz.

A diagnosztikai kritériumok értékelése lehetővé tette a klinikus számára, hogy magabiztosabban azonosítsa őket, a klinikai-biológiai jellemzőktől függően. Így a szisztémás lupus erythematosus (SLE), a rheumatoid arthritis (RA) scleroderma (Scl) vagy a polymyositis/dermatomyositis (PM/DM) diagnózisát klinikai és biológiai megnyilvánulások alapján állapítják meg; a klinikai és biológiai tünetek 25% -a azonban túl durva ahhoz, hogy az egyik vagy másik entitással társulhasson. Ezeket differenciálatlan kötőszöveti betegségek (UCTD), néha korai differenciálatlan kötőszöveti betegségek (EUCTD) néven csoportosítják. A kötőszöveti megbetegedések korai szakaszában, különösen az átfedéses szindróma vagy a vegyes kötőszöveti betegség kialakulásakor, a megnyilvánulások nagyon korlátozottak és szokatlanok lehetnek. Lehetetlen meghatározni a betegség típusát (1,2).

A vegyes kollagenózis diagnózisa az érintett szerv klinikai tünetein és a magas titerű U1RNP antitestek jelenlétén alapul. A vegyes kötőszöveti betegség diagnózisának gyanúja esetén tüdőfunkciós tesztek, kardiológiai kontroll, veseműködés stb. Izom- vagy neurológiai szenvedés esetén az elektromiográfia ajánlott.

A legtöbb kollagenózis a kezdetektől egyidejűleg expresszálódik, vagy fokozatosan összefonódik, és komplex klinikai képet eredményez, amelyet átfedési szindrómának hívnak. Idővel a kollagenózis klinikai entitássá válhat. A bonyolult kollagenózisok a megnövekedett antitest-titeret folyamatosan a ribonukleoprotein (RNP) alkotórészeihez kötik. A terhesség hatása a vegyes kötőszöveti betegségre vagy fordítva hasonló a lupuséhoz. Vannak olyan átfedő szindrómák, amelyek kevésbé egyértelműen meghatározottak, vagy amelyek nem rendelkeznek anti-U1RNP antitestekkel.

Eredetileg G.-C Sharp írta le 1972-ben, a vegyes kötőszöveti betegség egyelőre ismeretlen etiológiájú autoimmun állapot. Számos hipotézis létezik (autoantigének és/vagy fertőző ágensek érintettsége). A nőknél domináns, a megnövekedett gyakoriság az élet második és harmadik évtizede között van. RNSáz-érzékeny nukleáris antigének: U1 ribonukleoproteinek (U1RNP) elleni megnövekedett titer anti-U1RNP antitest jelenléte és az SLE, PR, Scl és/vagy PM/DM (3-6) klinikai elemeinek társulása jellemzi.

A vegyes kollagenózis diagnosztikai kritériumai

(Alarcon-Segovia és Villareal, 1987 után)1. Szerológiai
• Megnövekedett anti-RNP antitestek titer

2. Klinikák
• A kezek ödémája
• Synovitis
• myositis (szövettani vagy biológiai)
• Raynaud-jelenség
• Acrosclerosis proximális szklerodermával vagy anélkül.

Mert diagnosztikai, szükséges szerológiai kritériumok és legalább 3 klinikai kritérium, beleértve a myositist vagy a synovitist (kivéve a triádot, a kézödémát, a myositist, a Raynaud-jelenségeket, megköveteli a negyedik klinikai kritériumot).

Ezen kritériumok alapján a vegyes kötőszöveti betegségek diagnosztizálása 62,5% -os érzékenységgel és 86,2% -os specificitással rendelkezik. Összehasonlítható eredményeket kapunk Kahn és Appelboom kritériumai alapján. Az érzékenység növekedése a myositis helyett myalgia kifejezéssel érhető el, az érzékenység akkor 81,3%, a specifitás csökkenése nélkül.

Osztályozási kritériumok (az Alarcon-Segovia után) a következőket tartalmazza:
- szerológiai elem - magas titerű anti-RNP antitestek jelenléte (> 1/64-1/128 indirekt immunfluoreszcenciánál), sinus qua non állapot;
- klinikai kritériumok - kézduzzanat, synovitis, myositis, Raynaud-jelenségek, acrosclerosis proximális scleroderma károsodással vagy anélkül.

A vegyes kötőszöveti betegség diagnózisa akkor állapítható meg, ha a szerológiai kritérium és/vagy legalább 3 klinikai kritérium fennáll (kivéve a kézduzzadás-akroszklerózis-Raynaud jelenségek triádját, amely további kritériumot igényel a szkleroderma differenciálódásának lehetővé tételéhez).

KLINIKAI TANÁCS

A vegyes kötőszöveti megbetegedések a kezdetektől az SLE, a szkleroderma, a reumás ízületi gyulladás és a polimiozitisz/dermatomiozitisz tipikus jeleivel és tüneteivel nyilvánulhatnak meg, vagy éppen ellenkezőleg, egymás után jelentkezhetnek.

A kezdeti klinikai kép gyakran nem specifikus, és magában foglalja az aszténiát, a myalgiasokat/arthralgiákat és a (szub) lázas állapotot.

Tipikus megnyilvánulások Raynaud jelenségeként fejezi ki, a kéz, az ujjak duzzanata "kolbász" megjelenésével és a synovitis. Ezt Sharp-szindrómának hívják - a kötőszövet kevert betegsége zsigeri károsodás nélkül. A gyakorlatban bármely szerv károsodása már az elején kialakulhat az evolúció során.

A vegyes kollagenózis klinikai megnyilvánulásai

· Tábornok
Láz, limfadenopátia

· Mozgásszervi
Arthritis, Arthralgia, Subcutan csomók, Jaccoud arthropathia, Csont erózió, Myositis, Myalgia

· Bőr nyálkahártya
Kézduzzanat (ujjak a "kolbászban"), Kiütés, Sclerodactyly, Bőrkalcinózis, Szájüregi fekélyek, Gottron papulák, Alopecia, Telangiectasias, Heliotrop kiütés, Erythema nodosum, Vasculitikus bőrfekély

· Kardiovaszkuláris
Raynaud-jelenség, kapilláris károsodás, artériás elzáródások, tromboembóliás jelenségek, pericarditis, pufferelés, mitralis prolapsus, mitralis megvastagodás

· Légzőszervi
Pulmonalis artériás hipertónia, Pleurisis, pleuralis megvastagodás, Interstitialis tüdőgyulladás/fibrózis, Alveoláris infiltrátumok

· Vese
Glomerulonephritis, vese hipertónia, nefrotikus szindróma

· Emésztőrendszer
Nyelőcső diszmotilitás, Pseudodiverticuli, felszívódási zavar, kólikás pneumatosis, hasnyálmirigy-gyulladás, autoimmun hepatitis

· Neurológiai
Trigeminalis neuropathia, fejfájás, aszeptikus agyhártyagyulladás, görcsrohamok, keresztirányú myelitis, perifériás polyneuropathia, retina vasculitis, patkószindróma

A mozgásszervi rendszer károsodása

Bőr nyálkahártya károsodása

Tüdőkárosodás

Kardiovaszkuláris károsodás

A vegyes kollagenosis kardiovaszkuláris megnyilvánulásai többszörösek. A szívburokgyulladás a leggyakoribb megnyilvánulás, a vegyes kollagenózisban szenvedő betegek 20-30% -ában folyadék vagy perikardiális megvastagodás formájában jelentkezik, általában hemodinamikai következmények nélkül, még akkor is, ha tamponád van. A szívizomkárosodás leggyakrabban a pulmonalis artériás hipertónia miatt másodlagos, akár szívizomgyulladás is lehet. Elektrokardiográfiai rendellenességeket (kamrai és jobb pitvari hipertrófia megzavarja az intraventrikuláris és atrioventrikuláris vezetést) leírtak. A betegek 26% -ában mitrális szelep elülső betegtájékoztatóról, amely hasonlít a Liebman-Sacks endocarditisre, és mitralis prolapsusról számoltak be.

Vaszkulárisan a boncoláskor általában leírják a kis és közepes méretű erek intim proliferációját és közepes hipertrófiáját. A magas vérnyomás mellett ez a vasculopathia a Raynaud-jelenségek és a digitális artériás elzáródások oka is, amelyek ischaemiás nekrózishoz, az aorta, a koszorúerek, a vese és a mellékvesék artériáinak károsodásához vezetnek. A vaszkuláris változások nyilvánvalóak a kapillaroszkópiában szenvedő betegek 50% -ánál.

Vese károsodása

A Sharp kezdeti leírásával ellentétben a vesekárosodás nem ritka (a betegek 10-50% -a). Leggyakrabban tünetmentes membrános glomerulonephritisként jelentkezik, vagy a nephroticus szindróma eredete.

A legsúlyosabb glomerulonephritis (III., IV. És V. stádium) a betegek 11% -ában fordul elő (12). A vese érkárosodását intim proliferáció okozza, és néha rosszindulatú magas vérnyomás és akut veseelégtelenség bonyolíthatja, hasonlóan a scleroderma akut vese válságához.

Emésztőrendszeri károsodás

Neurológiai károsodás

Hematológiai károsodás

SZEROLÓGIAI ÉS GENETIKAI JELLEMZŐK

A vegyes kollagenózis jelenlegi koncepciója a sejtmag alkotóelemeire, az U1 ribonukleoproteinre (U1-RNP) vonatkozó immunválaszhoz kapcsolódik, amely foltos immunfluoreszcenciához hasonló antinukleáris antitestek és anti- (U1) snRNP antitestek jelenlétét eredményezi. Ma már ismert, hogy az immunválasz komplex és változatos, anti- (U1) -RNP és anti-RNP antitestek mutathatók ki a betegek szérumában. Ez az immunválasz szerológiai profil, amely különbözik a többi kollagenózisban meglévőtől.

Vázlatosan az RNP-k nukleinsavak (RNS) és polipeptidek asszociációjából állnak, és részt vesznek a pre-messenger RNS érésében a sejtmagban (splicing). Ezek alkotják a spliceoszómát. Az RNP-nek több típusa létezik: egyrészt az snRNP (kis magi ribonukleoproteinek), amelyek az (U1) snRNP és Sm rendszer fehérjéihez tartoznak, másrészt a hnRNP (heterogén nukleáris RNP). Az anti- (U1) snRNP antitestek a kevert kollagenózisban anti- (U1) snRNP, és specifikusak az őket alkotó fehérjékre: 70 kD fehérje (korábban 68 kD), A fehérje és C fehérje. Ezek a polipeptidek (U1) - RNS, amely meghatározza a specifikus immunválaszt. Számos Sm-rendszerben részt vevő fehérjét adunk hozzá: B1/B2, D1-3, E, F és G fehérjéket, amelyek kötődnek az (U1) -RNS-hez (3-6).

Vegyes kollagenózis esetén a szerológiai jellemzők a spliceosoma elleni immunválaszhoz kapcsolódnak, de ez a válasz különbözik a többi kollagenózisban fellelhetőtől.

A vegyes kollagenózis szerológiai, biológiai és genetikai jellemzői

1. A vegyes kollagenózisokra specifikus autoantitestek
• Anti- (U1) snRNP antitestek 70 kD, A és C, IgG izotípusok
• Anti- (U1) RNS antitestek, IgG és IgM izotípusok
• anti-hnRNP-A2 antitestek (specifikus epitóp)
• anti-U1 antitestek) snRNP B1/B2 IgM izotípusok (Sm rendszer)

2. Magas autoantitestek
• Reumatoid faktor
• Anti-endoteliális sejt antitestek
• Béta-2GP 1-től független anti-kardiolipin
• Antifibrillin antitestek

3. T-sejt válasz
• Helper típusú T limfociták, reaktívak az (U1) snRNP-vel

4. Társulások a HLA-val
• HLA DR4 és HLA DR2

sok magas autoantitestek vegyes kollagenózisban szenvedő betegeknél beszámoltak: reumatoid faktorok (50%), endotheliális sejtellenes antitestek és a béta2-glikoproteinektől független anticardiolipinek 1. Az antifibrillin antitestek szignifikánsan gyakoriak kevert kollagenózisban szenvedő betegeknél.

IMMUNOPATOGÉGIAI SZEMPONTOK

KOMPLIKÁCIÓK, MORBIDITÁS ÉS MORTALITÁS

A Sharp kezdeti leírásával ellentétben a kollagenózis nem jóindulatú állapot, leggyakrabban olyan létfontosságú szerveket érint, mint a tüdő, a szív, a központi idegrendszer és/vagy a vesék.

A halálozás hasonló az SLE-hez, 4 és 28% között mozog. A halálozást elsősorban a pulmonalis artériás hipertónia előfordulása befolyásolja, amely a halálozások 64% -ában található meg, ez összefügg a súlyos Raynaud-jelenségek jelenlétével.

A prognózist befolyásolja neurológiai szövődmények (CNS károsodás), vese (III., IV. és V. stádiumú glomerulonephritis) és tüdő (PAH) az esetek 17% -ában, 11% -ában, illetve 23% -ában súlyosbíthatja a destruktív arthritis kialakulását.

Egyéb súlyos állapotok okozzák a jelentős morbiditást és mortalitást: nephroticus szindróma, vesekrízis, scleroderma, stroke, szívizomkárosodás (krónikus másodlagos pulmonalis szív HTAP, myocarditis is), antikardiolipin antitestekkel kapcsolatos tromboembóliás jelenségek, mesenterialis arteritis kólika perforációval, autoimmun hepatitis (ritkán a máj encephalopathia szövődménye), trombotikus thrombocytopeniás purpura és a terápiás immunszuppresszióval kapcsolatos különböző fertőzések.