A vékonybél adenokarcinoma a diagnózistól a kezelésig; FMC-HGE

  • Előfordulás és kockázati tényezők
  • Klinikai bemutatás és diagnosztikai módszerek
  • Gyógyító célú elsődleges kezelés utáni monitorozás
  • Áttétes betegség kezelése

Bevezetés

A vékonybél adenokarcinómái ritkák, de előfordulásuk növekszik. A leggyakoribb elsődleges hely a duodenum. Ezek a rákok gyakrabban társulnak hajlamosító betegségekkel, mint vastagbélrákok, és karcinogenezisük továbbra sem ismert. A diagnózist leggyakrabban szövődmény (vérzés vagy elzáródás) után állapítják meg. Az R0 műtéti reszekció után a nyirokcsomók érintettsége a fő prognosztikai tényező. A kemoterápiát illetően nincsenek nagyszabású prospektív vizsgálatok a benchmark kezelések megállapítására. Sok munka van hátra ezen rák jobb megértése és kezelése érdekében.

adenokarcinoma

Előfordulás és kockázati tényezők

Járványtan

A duodenum a leggyakrabban érintett szegmens, az esetek 55-82% -át teszi ki, ezt követi a jejunum (11-25%) és az ileum (7-17%) [1]. Úgy tűnik, hogy az AIG megnövekedett előfordulása elsősorban a nyombéldaganatok fokozott gyakoriságával függ össze [5].

Karcinogenezis

A patológia ritkasága megnehezíti az epidemiológiai vizsgálatokat. Az AIG és a kolorektális adenokarcinóma közötti incidensekben mutatkozó nagy különbség a karcinogéneknek való kitettség különbségére utal. A bélsejtek és a xenobiotikumok vagy rákkeltők közötti érintkezési idő rövidebb a vékonybélben, mint a vastagbélben. Ezenkívül a karcinogén metabolitok mikrobiota-forrásának sűrűsége alacsonyabb a vékonybélben, mint a vastagbélben. Másrészt a vékonybél hámsejtjeiben enzimatikus berendezések vannak, köztük benzopirén-hidroxilázok, amelyek védelmet nyújthatnak bizonyos rákkeltő anyagokkal szemben [6]. Nincs azonban egyértelmű magyarázat a duodenum és a vékonybél többi részének AIG-je közötti incidencia különbségére.

Az AIG biológiáját csak rövid sorozatokban tárták fel. A colorectalis carcinogenesisben részt vevő karcinogenezis fő útjait az AIG-ben vizsgálták.

Az APC mutációk prevalenciája az AIG-ben a sorozat [4-6] függvényében alacsony, 0-18%, ellentétben a vastagbélrákokkal, ahol ez a mutáció az esetek közel 80% -ában található meg. Egy tanulmány gyakrabban találta meg az APC mutációkat a duodenum daganataiban [7]. Számos tanulmány azonban a b-CATENIN fehérje nukleáris felhalmozódását állapította meg az esetek 20-50% -ában [6, 8, 9]. Ez a felhalmozódás valószínűleg a b-CATENIN gén aktiváló mutációjának köszönhető, nem pedig az APC mutációhoz kapcsolt fehérje deregulációjának.

A P53 fehérje túlzott expresszióját detektálták a daganatok 24-52% -ában [4, 6, 8, 10]. A p53 gén mutációi ritkábban fordulnak elő a duodenum tumorokban [7]. Az SMAD4 expresszió elvesztését az esetek 18% -ában találták [10]. A VEGF-A és EGFR rendellenes expresszióját a daganatok 92% -ában, illetve 66% -ában igazolták, ami arra utal, hogy ez a rák hajlamos lehet a jelátviteli utakat célzó kezelésre [11]. KRAS mutáció az esetek körülbelül 40% -ában található meg [8, 12]. A HER2 fehérje túlzott expresszióját ritkán figyelik meg [8, 11]. Azonban az ERBB2 gén megváltozásáról vagy amplifikációjáról a daganatok 12% -ában számoltak be egy sorozatban [7].

A DNS-javítási hiba (dMMR fenotípus) gyakorisága az esetek körülbelül 20% -ában található meg. Kolorektális rákos megbetegedéseknél ez a DNS-helyreállítási hiba kapcsolódhat akár a Lynch-szindróma csíravonal-mutációjához, akár az MLH1 gén-promoter metilációjához, különösen idős betegeknél [13]. Az AIG-ben a dMMR fenotípus valamivel gyakoribbnak tűnik, mint a vastagbélrákban. Úgy tűnik, hogy az MLH1 gén promoter metilezése ritkábban vesz részt az AIG-ben [10], kivéve a lisztérzékenységet [16]. Másrészt a dMMR fenotípus ritkán fordul elő kizárólag szórványos AIG esetén (az esetek 5% -a) [9]. Mindezek az adatok arra utalnak, hogy a dMMR daganatok magas aránya nagyobb valószínűséggel kapcsolódik az AIG Lynch-szindrómájához [8, 11, 14]. A dMMR fenotípus gyakrabban fordul elő duodenális vagy jejunális daganatokban, mint ilealis tumorokban [8].

Összességében az AIG-ben előforduló ritkább APC mutációk kivételével a kiemelt anomáliák közel állnak a colorectalis adenokarcinómákban tapasztaltakhoz. Ezenkívül a DNS-kópiaszám változásait elemző tanulmány kimutatta, hogy az AIG-k profilja közelebb áll a colorectalis adenokarcinómákhoz, mint a gyomor-adenokarcinómákhoz [17].

Hajlamosító betegségek

Betegeknél Családi adenomatózus polipózis (FAP), A duodenum adenokarcinómái és a Vater ampullájának adenokarcinómái a második daganatos helyek [15]. A NADEGE kohorsz előzetes elemzésében az FAP-ként azonosított betegek körében a betegek 71% -ának volt duodenális vagy proximális jejunális daganata, 28% -ának jejunális daganata és 0% -ának ilealis daganata [3].

Az AIG része Lynch-szindróma. Ennek a daganatnak a kumulatív kockázata azonban továbbra is alacsony a Lynch-szindrómás betegeknél. Becslések szerint 1% a francia ERISCAN tanulmány szerint [16]. A videokapszula feltárása segíthet a vékonybél daganatok diagnosztizálásában tünetmentes Lynch szindrómában szenvedő betegeknél. A daganatos elváltozás (adenoma vagy adenokarcinoma) diagnosztizálásának gyakoriságával kapcsolatban tünetmentes betegeknél azonban ellentmondásos eredményekről számoltak be, 1,5% [17] és 8,6% [18] között. Jelenleg a VCE feltárása nem ajánlott rutinszűréshez. Másrészt ajánlott a teljes duodenum és a distalis ileum alapos feltárása a szokásos utólagos endoszkópiák során [19]. Az AIG felfedheti a Lynch-szindrómát [20], ami azt jelenti, hogy az MMR fenotipizálást mindig el kell végezni. Az ismert Lynch-szindrómás NADEGE kohorszban az esetek 55% -ában a proximális duodenum vagy a jejunum, az esetek 35% -ában a jejunum és az esetek 5% -ában az ileum volt a preferált hely [3].