A vékonybél volvulusa
volvulus ez egy bélhurok csavarodása mesentericus tengelye körül. Gyermekeknél általában összefügg a veleszületett hibája a mesenterium forgatása vagy rögzítése, felnőtteknél pedig másodlagos a bél perisztaltikájának akadálya miatt, és a kantáron, a daganaton vagy a visszahúzódó mesenteritis folyamatán hajtják végre.
A vékonybél volvulusa részben vagy egészben a mesenterialis tengely körüli csavarodásból áll. Kisgyermekeknél szinte mindig a primitív köldökhurok volvulusa, a közös mesenterium rögzítésének hiánya miatt. Vegyen részt ebben az elzáródásban a vékonybél, a csekk, az emelkedő vastagbél és a keresztirány jobb harmada mellett.
Felnőtteknél az akadálynál másodlagos részleges volvulus van, amely a bél rögzítésével kedvez annak csavarodásának. A leggyakoribb egy vagy több veleszületett peremek (Meckel diverticulum), vagy posztoperatív vagy gyulladás utáni, viscero-visceralis vagy viscero-parietalis. A csavarodás a jejunum középső vagy alsó szegmensén alapul.
A vékonybél volvulus fojtogatással a vékonybél elzáródásának minden jelére utal. A fájdalom él, a hányás korai, a tranzit megáll. Az első órákban diszkrét léggömböt lehet látni a paraumbilicalis üléssel, dobhanggal, tapintásra vonakodva.
Gyermekeknél a malrotáció tünetei gyakoriak fiatal korosztály. Az 1 év alatti gyermekek az esetek 75-90% -át teszik ki, 50% -uk 1 hónaposnál fiatalabb és 25-40% -uk az élet első két hetében.
A vékonybél volvusának leggyakoribb szövődményei a következők tapadó elzáródások, rövid bél szindróma és visszatérő volvulus. Rövid bél szindróma és a kapcsolódó szövődmények hosszú távú parenterális táplálás (szepszis, mentális retardáció, hepatobiliaris diszfunkció) magas halálozási arányhoz kapcsolódik. Bél nekrózisban szenvedő betegeknél a reszekált bél hossza az a tényező, amelytől függ a beteg túlélése.
A vékonybél volvusának terápiája műtéti. Egy bilincs jelenlétében ez metszett és a hurok torzul. Ha a gangréna megnyúlik, akkor a szakaszos bélrezekciót egyidejűleg a tranzit helyreállításával hajtják végre. A műtét után ugyanazt a masszív rehidrációt hajtják végre, folyamatos emésztési aspirációval és antibiotikum-terápiával.
A volvulus prognózisa nagyban függ a helyes korai diagnózistól és a bél nekrózisának megelőzését célzó műtéttől.
Patogenezis
malrotáció és volvulus két különálló entitás. A malrotáció a proximális bélelzáródás hiányos és időszakos jeleit és tüneteit okozhatja mesenterialis torlódással. Ha a volvulus a bél rendellenességének következményeként alakult ki, akkor az elzáródás jellemzően teljes, és veszélyezteti a bél véráramlását a mesenterium megcsavarodása és a felső mesenterialis artéria érrendszeri elzáródása miatt. Ezért a tünetek az ischaemia mértékétől függenek. Ez az egyszerű ödémával járó nyirok- és vénás torlódásoktól kezdve az artériás és vénás trombózis következtében kialakuló bélelhalásig terjedhet.
A bél ischaemia kialakulása után a fájdalom még hangsúlyosabbá válik, és a páciens merevséggel és tapintásra fájdalmas érzékenységgel jelentkezhet.
Mivel a felső mesenterialis artéria területei a proximális duodenumtól a keresztirányú vastagbélig terjednek, az egész középső vastagbél nekrotikusvá válhat, ha a volvulust időben nem korrigálják.. A teljes középső bél nekrózisa nem kompatibilis az élettel.
A gyakori forgási rendellenességek szakaszokra oszthatók. Az evolúció leállítása az első szakaszban a belet a köldökcsatornában herniated, omphalocele-t okozva. A fejlődés leállítása a második szakaszban nem forgást, nem teljes rotációt, hiperrotációt vagy fordított rotációt okozhat. Ezenkívül gastroschisis és diafragmatikus sérvek is előfordulhatnak ebben az időszakban. A fejlődés leállítása a harmadik szakaszban egy mobil cecumot okoz, amely nem kapcsolódik a duodenumhoz, vagy nem kapcsolódik a vékonybél mesenteriumához, ami lehetővé teszi a cecalis volvulust és a belső sérveket.
Ha a volvulus szakaszos, akkor a gyermekek torlódás és ödéma, székrekedés, hasmenés és hányás révén krónikus felszívódási zavart okozhatnak. A következmények közé tartozik az ischaemia, a nyálkahártya nekrózis, az intramuralis levegő képződése, a gram-negatív szepszis, a perforáció, a peritonitis és a halál.
A felnőtt volvulus következhet be klipek: műtét utáni, gyulladás utáni, veleszületett, bél neoplazmák, visszahúzódó mesenteritis.
A fojtás mind a vékonybelet, mind a vastagbelet befolyásolhatja, és legalább két elzáródási pontja van, zárt hurkot hozva létre, amelynél az ischaemiás elváltozások gyakran települnek, ami gangrénához vezet. A vegyes sokk fejlődik: hipovolémiás és szeptikus. A megfojtott hurok mindkét végén zárt lumenében a baktériumok gyorsan szaporodnak, és az andoluminális toxinok a hasüregbe jutnak, ahonnan könnyen felszívódnak. Ezek a méreganyagok felelősek az érrendszeri, a tüdő- és a perifériás jelenségekért. A toxémia és a fertőzés gyorsabb és súlyosabb, minél hosszabb a megfojtott szegmens.
Okok és kockázati tényezők
A vékonybél volvusának konkrét okai nem ismertek. Mivel a malrotáció embriológiai rendellenesség, a fejlődés kritikus periódusaiban bármilyen interferencia gyanítható.
A bél malrotációjához gyakran társuló rendellenességek a következők:
- trisomia 21, trisomia 13 és 18, veleszületett szívbetegség, végbélnyílás perforáció
- ilealis vagy jejunalis atresia vagy duplikáció, omphalocele
- atresia és nyombél szűkület, rekeszizom sérv
- Meckel divertikuluma, nyelőcső-atresia, situs inversus és asplenia
- veseelégtelenségek, a corpus callosum agenesise, ampulláris szűkület
- gyűrűs hasnyálmirigy, erythroblastosis, intussusception, cisztás fibrózis
- meconium ileus, Hirschprung-kór, nyombélgyűrűk, epeúti atresia.
- diéta - nagy mennyiségű, gyorsan elfogyasztott étel hosszú böjtölés után
- a bél motilitásának megváltozása parazita fertőzésekkel: ascariasis
- tapadási kapcsok: posztoperatív: gastrectomia, gastrostomia, enteroenterostomia
- gyulladás utáni: visszahúzódó mesenterium, veleszületett
- Meckel divertikuluma, belső sérv, terhesség
- bél- és mesenterialis daganatok.
jelek és tünetek
Kezdetben a volvulus tünetei a következők: kólikás fájdalom, az anyag és gáz átadásának leállítása, puffadás, hányás és az általános állapot gyorsan romlik.
Az első szakaszban a volvulus evolúciójából a bélizmok próbálkoznak fokozott perisztaltika hogy leküzdje az akadályt. A perisztaltika ellenőrzéskor vagy a hasfal ütközésén látható, amely kiváltja. A hiperisztaltikát a bél belső aktivitásának reflexes növekedése okozza annak érdekében, hogy kiürítse az elzáródott hurkot, hogy megvédje a feszüléstől. Az evolúció előrehaladott szakaszában a hiányos energiafogyasztás és a hosszan tartó megterhelés miatt a bél simaizmai kontraktilis dekompenzációt szenvednek a bélfeszüléssel.
A fojtásos elzáródásokban állandó, iszkémiás eredetű fájdalmas alap található a kontrakció által adott kólika-paroxizmák között. A tapintás kiemeli fájdalom, hiperesztézia, sőt bizonyos fokú védekezés, a nekrózis felé fejlődő hurok közelében. A lokalizált, folyamatos és intenzív fájdalom megfojtásra utal.
Teljes elzáródás esetén idő előtt megállítani az anyag és a gáz átadását. Az anyagkibocsátás, néha hasmenés, kis mennyiségben vagy gázokban való tartós hiánya elzáródásra utal.
Hasfeszülés diszkrét a zárt hurok elzáródásában.
hányás korai, epés és kitartóak.
Az első órákban láthatja a diszkrét léggömbözés periombilikus üléssel, timpanikus hangzással, tapintásra vonakodva - von Wahl jel.
Általános jelek az első szakaszokban kifakultabb karakterük van, az impulzus, a feszültség és a hőmérséklet a legtöbb esetben normális.
A Gyerekeknél, A születést követő első hónapban a klasszikus klinikai megjelenés magában foglalja ételintolerancia és epe hányás cu hirtelen jelentkező hasi fájdalom. Biliáris hányás a volvulus túlsúlyos jelei a gyermekeknél, és az esetek 77-100% -ában figyelhetők meg. Idősebb gyermekeknél a tünetek homályosabbak lehetnek, beleértve az időszakos krónikus hányást és a hasi görcsöket, a székrekedést, a véres hasmenést és a hematemesist.
A homályos klinikai képű gyermekeket gyakran téves diagnosztizálják irritábilis bél szindróma, peptikus fekély, vesekő vagy pszichogén és érzelmi rendellenességek miatt.
A malrotáció okozhat gyomorfekély gastroduodenalis stasis által. Általánosságban elmondható, hogy a kisgyermekeknél a tünetek hirtelen jelentkeznek és 48 órán belül gyorsan fejlődnek.
A bél rendellenességei ritkán okozhatnak krónikus hasi fájdalom felnőtteknél.
Az iszkémia bekövetkeztével szinte minden beteg kialakul diffúz és súlyos hasi fájdalom és a peritonitis jelei. A gangrénában szenvedő betegek általában tachycardicus és hypovolemiás. A megváltozott vér vagy nyálkahártya szövet eltávolításat az a változatlan progressziójára utal érelváltozások. Az ischaemia előrehaladtával nekrózissá válik láz, peritonitis, hasi feszültség, súlyos hypovolemia, dehidráció, letargia és szeptikus sokk.
szövődmények A vékonybél volvulusának termékei közé tartozik a rövid bél szindróma, a szepszis, a gyermekek növekedési retardációja, a máj-biliáris diszfunkció. A tüdő szövődményei (aspirációs tüdőgyulladás, bronchopneumonia, tüdőembólia) és vese szövődmények (veseelégtelenség) nem specifikusak. A késői bélszűkület másodlagos a fojtott hurok ischaemiás elváltozásainak hegesedése miatt.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok
Egyszerű hasi radiográfia bélelzáródást, kitágult hurkokat, proximális gyomor- vagy nyombél dilatációt mutathat, bélgáz és levegő-folyadék szinttel vagy anélkül. A volvulus jellegzetes jele tiszta félhold.
Felső emésztőrendszeri endoszkópia hemodinamikailag stabil betegeknél végezzük. Malrotáció gyanúja merül fel, ha a duodenoejunális csomópont rendellenesen lokalizálódik és/vagy hirtelen ellentétes blokk van. A kiváló endoszkópia specifitása a malrotáció kimutatására 100%, de az érzékenység csak 54%.
ultrahangvizsgálat általában nem nagyon segít a betegek értékelésében. Bizonyos esetekben intraluminális folyadékot vagy a bélfal ödémáját mutathatja. Sok malrotációban szenvedő betegben a felső mesenterialis artéria és a vénák közötti normális anatómiai kapcsolat megváltozik, és az artéria elülső vagy akár a superior mesentericus véna jobb oldalára megy. Másrészt a normális anatómiai kapcsolat nem zárja ki a bél rendellenességét.
Számítógépes tomográfia hasi ellentétben nagy érzékenységgel rendelkezik a bélelzáródások kimutatásában. A tágult szegmensek felfedezése, majd egy összeesett bél volvulusra utal.
Szövettani vizsgálat
Az érintett bél szövettana összefügg az érrendszeri kompromisszum mértékével. A volvulus okozta vénás elzáródás vénás dilatációt és ödémát okozhat. Az artériás elzáródás különféle fokú ischaemia révén léphet fel, nekrózissal, őszinte gangrénával és neutrofil infiltrátummal.
A nyirokelzáródás szőrös ascitist okoz, a nyálkahártya megnagyobbodását mutathatja a bélbolyhokban. Volvulus nélküli malrotáció esetén a bél szövettana normális lehet.
Megkülönböztető diagnózis vastagbél volvulus, Crohn-betegség, duodenális atresia, gastroenteritis, gastrooesophagealis reflux, nekrotizáló enterocolitis, felső mesenterialis artéria szindróma, fekélyes vastagbélgyulladás, székrekedés, vakbélgyulladás, kolecystitis és a bélelzáródás egyéb okai.
Kezelés
Orvosi terápia
A vékonybél volvusának orvosi terápiája szükséges idős, súlyosan kiszáradt, alultáplált gyermekek számára.
A következő intézkedéseket tartalmazza:
- nasogastricus vagy orogastricus cső behelyezése a gasztrointesztinális dekompresszióhoz
- szükség esetén a légzés támogatása intubáció és szellőzés révén
- széles spektrumú antibiotikumok beadása
- a hidroelektrolitikus állapot gondos ellenőrzése, intravénás folyadékok beadásával
- elektrolitcsere
- Foley katéter elhelyezése, különösen kisgyermekeknél.
Antibiotikum terápia
Sebészeti terápia
Fluoreszceinnel és Wood lámpával végzett Doppler-vizsgálat hasznos a bél életképességének felmérésében. A belek nekrotikus részeit reszektáljuk.
A legtöbb bél malrotációban szenvedő beteg Ladd-eljárást igényel, amely vakbélműtétet, a mesenterialis peremek boncolását, valamint a bél jobb és vastagbél balra történő elhelyezését foglalja magában. A megkérdőjelezhető bélképességgel és az eredetileg reszponált vékonybélrészekkel rendelkező betegek 24 órás másodlagos eljárásban jelezhetők az újraértékelés céljából.
Amikor a teljes bél nekrotikusnak tűnik, hatalmas reszekció szükséges, ami rövid bél szindrómát és egész életen át tartó parenterális táplálkozást okoz kolesztatikus májkárosodással.
Egy bilincs jelenlétében ez metszett és a hurok torzul.
Ha ürítő enterotómiára van szükség, aszeptikus módon, vastag tűvel csatlakoztatva egy porszívóhoz, és a lyukasztás eltömődik a bursában, ügyelve arra, hogy ne szűkítse meg a lumenet. Kézzel vizsgálja meg a belet teljes hosszában, hogy ne hagyja maga után a megmaradt karimákat. Ha egy hurok életképessége bizonytalan, forró sóoldatos borogatással borítják, és néhány percig követik a szín és a mozgékonyság változását.
A peritonealis üreg bőséges intraoperatív öntözése meleg sóoldattal és antibiotikus oldattal javasolt: bacitracin 50 000 NE, kanamicin 50 mg.
műtét után a betegek intravénás újraélesztést igényelnek a hidroelektrolitikus egyensúly helyreállításával és antibiotikumok beadásával. Minden betegnek kristályos kálium-oldatokra van szüksége, amelyek kompenzálják a térfogathiányt és a plazma-helyettesítőket. A korrekció hatékonyságát normális vérnyomás és pulzus, kielégítő vizeletáramlás és vénás nyomás, valamint a lehető legközelebb eső szérum elektrolitkoncentráció elérésével ellenőrizzük.
prognózis
A halálozás a műtéttel kezelt fojtási elzáródásokban 0-4% között mozog. Ezt befolyásolja a beteg általános állapota, a kórházi kezelés kezdete és annak oka - különösen a rák esetében. A perem elzáródása utáni kiújulás kockázata 10%.
A vékonybél volvulusának halálozási aránya 3-15%. A diagnózis késése növeli a mortalitást. A bél reszekciójának elfogadható határa általában 25 cm, az ileocecalis szelep sértetlen, és 42 cm, ileocecalis szelep nélkül.
Azoknál a gyermekeknél, akiknél malrotáció volt, egyéb rendellenességek vagy nagyobb bélrezekció társulásának hiányában a prognózis kedvező. A ragasztóelzáródások és a visszatérő volvulusok a leggyakoribb szövődmények, és ha a beteg felkészült arra, hogy korán felismerje őket, és az orvos előtt jelen legyenek, könnyen kezelhetők. Megismétlődési arány 10%.
Azoknál a betegeknél, akiknél a rövid bél szindróma alakul ki, magas testtömeg-hiányban szenvednek az értelmi képességek és a pszichomotoros fejlődés hiányai. Ezeknek a gyermekeknek magas a halálozási aránya is.