A veserák terápiája DKG

Miután megállapították a veserák diagnózisát, és meghatározták a tumor típusát és a rák terjedésének mértékét, az orvos egyetért a pácienssel, hogy mely kezelési lépések szükségesek.

célzott terápiák

A veserák kezelésére alkalmas kezelési módszerek a következők:

  • sebészet
  • Aktív megfigyelés
  • Célzott gyógyszeres terápiák ("célzott terápiák")
  • Immun terápia
  • Sugárterápia (lánydaganatok kezelésére)
  • A visszaesés kezelése
  • Fájdalom kezelése

Az, hogy egy adott esetben melyik terápiát hajtják végre, különösen attól függ, hogy a betegség mennyire előrehaladott a diagnózis idején. De a beteg életkorát és általános egészségi állapotát is figyelembe veszik a kezelési módszer kiválasztásakor.

A veserák kezelésének legfontosabb és legfontosabb eljárása a műtét. A műtét célja a tumor teljes eltávolítása és ezáltal a betegség gyógyítása. A gyógyító szándékú műtét azonban általában csak addig lehetséges, amíg a daganat csak a vesére korlátozódik. Ha a daganat már megfertőzte a környező szöveteket és nyirokcsomókat, vagy akár leánydaganatot (metasztázisokat) is kialakított más szervekben, akkor egy műtét általában csak más kezelési intézkedésekkel kombinálva hasznos. Ezekben az esetekben elsősorban a "célzott terápiákat" alkalmazzák. Hogy a veserák valóban véglegesen gyógyítható-e ezekkel a gyógyszerekkel, ma is kérdéses; főszabály szerint azonban növekedését lelassítják vagy megakadályozzák.

sebészet

A vesesejtes karcinóma választott kezelése műtét. Segítségükkel a tumorszövetet teljesen el kell távolítani, és a betegséget meg kell gyógyítani. A műtét melletti döntés lényegében attól függ, hogy a daganat a diagnózis időpontjában még mindig csak a vesére korlátozódik-e, vagy más szervekben már vannak áttétek. A művelet terjedelme a rák stádiumától függ. Manapság a daganat méretétől és helyétől függően mindig megpróbálják megőrizni az érintett vesét.

Ha a műtét teljesen eltávolíthatja a daganatot, és a vesefunkció sértetlen, további kezelésre nincs szükség.

A daganatos vese eltávolítása
Nagyobb vagy kedvezőtlen elhelyezkedésű daganatok esetén az érintett vese, beleértve a környező zsírkapszulát is (radikális nephrectomia) ma is szükséges lesz. Ezekben az esetekben a vese hozzáférhető hasi bemetszéssel vagy a szárba történő bemetszéssel. A vese laparoszkópos teljes eltávolítása a daganattal operatívan szabványosított, és számos klinikán már rutinszerűen elvégzik.

A radikális műtét során a vese közvetlen közelében lévő nyirokcsomókat is eltávolítják (hilaris vagy regionális lymphadenectomia). Ez azért történik, hogy pontosan rögzítse a daganat terjedését. A nyirokcsomók kiterjedt, azaz szisztematikus eltávolításának nincs értelme. Ha kiderül, hogy a daganatos szövet teljesen eltávolítható a művelettel, általában nincs szükség további kezelésre.

Ha a daganatot korai daganati stádiumban fedezték fel (7 cm-nél kisebb daganat, nyirokcsomó-érintettség vagy áttétek nélkül), akkor a műtét után a gyógyulás esélye viszonylag jó. A betegek többsége hosszú távon túléli és gyógyultnak tekinthető. A megmaradt vese általában teljesen átveszi az eliminációs funkciót.

Metasztatikus vesekarcinóma kezelése
A betegek körülbelül tíz százaléka már diagnosztizáláskor nyirokcsomó- és/vagy szerváttétekkel rendelkezik. Ezekben az esetekben a daganatos vese eltávolítása önmagában már nem hozhat gyógyulást. Mindazonáltal ez a művelet a legtöbb esetben jó általános állapotú betegek számára irányul, így a további kezelési intézkedések nagyobb sikerrel követhetők. Ezenkívül a daganattal kapcsolatos panaszokat és szövődményeket, például vérzést és fájdalmat, a vesék eltávolításával lehet kezdettől fogva enyhíteni vagy megakadályozni.

Egy műtét akkor is hasznos lehet, ha csak egy másik szervrendszert érintenek áttétek, például a tüdő. A kezelőorvosok a beteg vese eltávolítása után egy második műtét során megpróbálják eltávolítani a lánydaganatokat. Elvileg egy áttétes vesedaganat gyógyítható így. Ha az urológus ilyen megközelítést javasol, akkor a beteget egy vizsgálat részeként kell kezelni.

Célzott gyógyszeres terápiák

Az úgynevezett célzott gyógyszerek bevezetését, amelyek a tumor metabolizmusában különböző jelátviteli utakba avatkoznak be, és ezért rosszindulatú szöveteket céloznak meg, jelentős előrelépésnek tekintik a lokálisan előrehaladott vagy áttétes veserák kezelésében. Azok a növekedési faktorok, mint a VEGF (vaszkuláris endoteliális növekedési faktor) és a PDGF (trombocitákból származó növekedési faktor) meghatározó szerepet játszanak a vesesejtes karcinóma kialakulásában. Elősegítik a vér és a nyirokerek növekedését, amelyek ellátják a daganatot oxigénnel és tápanyagokkal, és ezáltal lehetővé teszik a tumor további fejlődését. Ezenkívül a növekedési faktorok biztosítják, hogy a daganat összekapcsolódjon a vérárammal, és ezáltal átterjedjen más szervekre. A növekedési faktorok hatásának megszakítása célzott terápiákkal megállíthatja a tumor további fejlődését.

Mivel a célzott terápiák csoportjába tartozó hatóanyagok elsősorban károsítják a tumorszövetet és megkímélik az egészséges szöveteket, általában viszonylag jól tolerálhatók. Ennek ellenére a kezelőorvosnak ismernie kell e gyógyszerek specifikus mellékhatásait, amelyek egyes esetekben nagyon megterhelőek lehetnek.

Tirozin-kináz inhibitor szunitinib
A sunitinib multikináz gátlót előrehaladott és/vagy disszeminált vesesejtes karcinóma kezdeti kezelésére engedélyezték. A döntés nagyszámú beteggel végzett nagy klinikai vizsgálat eredményein alapult, amelyben a hatóanyag jelentősen késleltethette a betegség folyamatát, mint az immunterápiás alfa-interferon. A szunitinibet elsősorban akkor alkalmazzák, ha a prognózis kedvezőbb.

Tirozin-kináz inhibitor szorbafenib
A szarafenib multikináz gátlót előrehaladott vesesejtes karcinómában szenvedő betegek kezelésére engedélyezték, ha a szunitinib, pazopanib vagy alfa-interferon bevacizumab kezelése sikertelen volt. A sorafenibet ezért "második vonalbeli terápiában", azaz egy korábbi kezelés sikertelensége után vagy bizonyos betegeknél "első vonalbeli terápiaként" alkalmazzák.

Tirozin-kináz inhibitor pazopanib
A szunitinibhez és a szorbafenibhez hasonlóan a pazopanibot is szájon át alkalmazzák, és ez a tirozin-kináz inhibitorok legfiatalabb jóváhagyott képviselője, immár második generációjában. A javallatok első vonalbeli terápia alacsony vagy közepes kockázattal. A pazopanibot is elsősorban akkor alkalmazzák, amikor a beteg prognózisa kedvezőbb.

Tirozin-kináz inhibitor axitinib
Az axitinib tabletta formájában is bevehető. Ez a legutóbb jóváhagyott célzott anyag a vesesejtes karcinóma ellen, és akkor alkalmazható, ha egy korábbi szunitinib- vagy citokin-terápia kudarcot vallott. Tehát a második vonalbeli terápia.

mTOR inhibitor temsirolimus
A célzott terápiák csoportjának egy másik hatóanyaga, amely hatékonynak bizonyult a veserák ellen, az úgynevezett mTOR inhibitor temsirolimus. Az anyag rossz prognózisú betegeknél az előrehaladott vesesejtes karcinóma kezdeti kezelésére engedélyezett. A jóváhagyás egy nagy tanulmány eredményein alapult, amely szerint a temsirolimus jelentős túlélési előnyhöz vezet az alfa-interferonnal végzett szokásos terápiához képest. A temzirolimuszt intravénásan adják be.

mTOR inhibitor everolimusz
Ezt az anyagot szájon át adják be, és tirozin-kináz inhibitorokkal végzett kezelést követően kétvonalas terápiára engedélyezték (lásd fent). Előfordul, hogy a daganatok új jelátviteli utak létrehozásával vagy az egészséges, környező szövetek beszivárgásával fejtenek ki rezisztenciát a tirozin-kináz inhibitorokkal szemben. Ily módon a tumorsejtek megkerülik a tirozin-kináz inhibitorok által okozott tápanyaghiányt. Úgy tűnik, hogy ennek az anyagnak a tolerálhatósága viszonylag jó.

Tirozin-kináz inhibitor lenvatinib
Ezt az anyagot everolimusszal kombinálva (lásd fent) az előrehaladott vesesejtes karcinómában szenvedő betegek kezelésére második vonalbeli terápiaként engedélyezték a korábbi anti-vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF) kezelés után. A jelenlegi német S3 irányelv szerint ez a kombináció a leírt helyzetben lehetőséget jelent a nivolumab vagy kabozantinib szokásos kezeléséhez képest (lásd alább).

Tirozin-kináz inhibitor kabozantinib
Ez a szájon át bevehető gyógyszer különféle tirozin-kinázok ellen irányul. Korábban kezelt betegek számára engedélyezték, és a jelenlegi 2017-es német S3 iránymutatás szerint a VEGF-kudarc után a szokásos kezelést jelenti a leírt helyzetben (mint például a nivolumab). A Cabozantinib 2018 óta elsődleges terápiában is részt vesz előrehaladott vesesejtes karcinómában (mRCC) szenvedő betegeknél. közepes vagy magas kockázatú.

Klasszikus immunterápia

Modern immunterápia
Ide tartoznak azok az anyagok, amelyek nem közvetlenül támadják meg a daganatot, ehelyett a páciens immunrendszerét kényszerítik a daganat ellen az „immunrendszer fékeinek felengedésével”. Az immunrendszer ezen gátlását (amelyet végül a tumor közvetíti) antitestek (úgynevezett immunellenőrző gátlók) (immunonkológiai hatóanyag) feloldhatják.
A PD-1 antitestet, a nivolumabot a korábbi terápia után engedélyezték, vagyis a másodvonalbeli helyzetben. Feltételezhető, hogy ez a kezelés viszonylag magas válaszarányt érhet el a VEGF-TKI-val előkezelt betegeknél, a régebbi másodvonalas kezelési rendekhez képest. A gyógyszert ambuláns körülmények között kéthetente adják be infúzióként, és viszonylag jól tolerálható, bár azonnal (akár hónapokkal a terápia után) speciális immunmediált mellékhatások jelentkezhetnek, amelyek speciális szakértelmet igényelnek a kezelőorvostól.

A megcélzott terápiák alapvető szempontjai

sugárkezelés

A sugárterápia a rákos sejtek elpusztításával működik. A sugárzásra nem túl érzékeny vesesejtes karcinómákban a sugárzást csak a betegség előrehaladott stádiumában alkalmazzák metasztázisok kezelésére. Főleg a kényelmetlenség és a fájdalom enyhítésére szolgál. A daganatos betegség gyógyítása sugárterápiával nem lehetséges.

Hogyan kezelik a visszaesést?

Ha a daganat ismét jelentkezik (helyi relapszus), akkor lehetőség szerint megismételjük a műveletet. A kezelő orvosok megbeszélik a pácienssel egy másik műtét előnyeit és hátrányait. Ha metasztázisok már kialakultak más helyeken, el kell dönteni, hogy ezek műtéti úton eltávolíthatók-e. Egyes esetekben egy ilyen művelet hasznos lehet, és hosszú, tumormentes túléléshez vezethet. Ellenkező esetben döntés születik a gyógyszeres kezelések (célzott terápiák, immunterápia) megvalósításáról.

Fájdalom kezelése

A rák előrehaladott stádiumában a beteg gyakran a fájdalomra fókuszál, ami jelentősen ronthatja az életminőséget. Az egyik legfontosabb intézkedés ebben az esetben a hatékony fájdalomcsillapítás. A ma kapható gyógyszerekkel és módszerekkel a daganat fájdalma általában jól enyhíthető. A hangsúly a fájdalomcsillapítókkal való kezelésre, és nagyon súlyos fájdalom esetén a morfiumra is kiterjed. A fájdalomterápiát a lehető legegyénileg a beteg fájdalomhelyzetéhez igazítják, és a WHO ajánlásai szerint hajtják végre. A fájdalomklinikákon és a palliatív osztályokon, amelyek számos németországi klinikán elérhetők, ezen a területen különösen hozzáértő szakemberek vannak.

Fájdalmas csontáttétek esetén a célzott sugárzás megkönnyebbülést hoz. Egyes esetekben a műtétek a fájdalom enyhítésére és a funkciók helyreállítására is hasznosak (például ha ízületről van szó).

Csonterősítő gyógyszerek, úgynevezett biszfoszfonátok is használhatók. Növelik a csont stabilitását, ezáltal csökkentik a fájdalmat és megakadályozzák a csonttöréseket. Infúziók vagy szubkután injekciók formájában adják őket.

A csontváz kiterjedt tumoros érintettsége által okozott fájdalmat az úgynevezett radionuklid kezeléssel is enyhíteni lehet. Radioaktív anyagokat adnak be, amelyek felhalmozódnak a beteg csontban, és belülről besugározzák. Ez lehetővé teszi a csontdaganatok visszafejlődését és ezáltal a fájdalomcsillapítást.

[1] Ljungberg B, Bensalah K., Canfield St. et al.: EAU irányelvek a vesesejtes karcinómához (2015) Eur Urol 67.5: 913-924
[2] Miller K., Bergmann L., Doehn C. és mtsai: Interdiszciplináris ajánlások a metasztatikus vesesejtes karcinóma kezelésére (2015) Akt Urol 46: 151-157
[3] Onkológiai program irányelvei, páciensek útmutatója a nem metasztatikus vesesejtes karcinóma kezelésére, 2016. augusztus
[4] Onkológiai program iránymutatásai, betegtájékoztatók a metasztatikus vesesejtes karcinóma kezelésére, 2016. augusztus
[5] Onkológiai útmutató program (German Cancer Society, German Cancer Aid, AWMF): A vesesejtes karcinóma diagnosztikája, terápiája és utógondozása, hosszú változat, 2017, 2017. 2017. április. AWMF regisztrációs száma: 043/017OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de
[6] Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K és mtsai: EAU-irányelvek vesesejtes karcinóma. Frissítse 2017. uroweb.org/ guideline/vese-sejt-karcinóma

Utolsó tartalmi frissítés: 2017.11.04