Absztrakt. CME modul elhízási műtét
5 1. ábra: A mortalitási kockázat csökkentése (módosítva [23] -ból) BUCHWALD et al. meta-analízissel meg tudták mutatni: A preoperatív diabetes mellitusban szenvedő betegek körülbelül 77% -ának már nem volt szüksége gyógyszeres kezelésre a bariatrikus műtét után. Hasonló javulást figyeltek meg hiperlipidémiában (kb. 70%), magas vérnyomásban (60% felett) és obstruktív alvási apnoében (80% felett) szenvedő betegeknél (2. ábra [26]). 5.
6 2. ábra: A társbetegségek kiküszöbölése és/vagy javulása (százalékban elhízási sebészeti beavatkozások után, módosítva a [26] szerint) Az elhízási műtétek hosszú távú sikerét a jól kontrollált prospektív svéd kohorszvizsgálat (Swedish Obese Subjects trial SOS) műtéttel kezelt betegeket hasonlítottunk össze a kontroll betegekkel. Két év után a súly 0,1% -kal nőtt a konzervatívan kezelt betegek csoportjában, és 23% -kal csökkent a műtéttel kezelt csoportban. Tíz év után a súly 1,6% -kal nőtt a konzervatívan kezelt csoportban, és 16% -kal csökkent a műtéttel kezelt csoportban [27]. 6.
3. ábra: Az SOS vizsgálat eredményei (módosítva a [27] szerint) Egy másik tanulmány szerint a betegek 16% -a képes öt év alatt hatékonyan csökkenteni súlyát a vertikális gasztroplasztika után. A konzervatívan kezelt összehasonlító csoportban csak 2% -os súlycsökkenés volt [28]. 7.
9 A 4. ábra az összes érintett hálózatba lépését mutatja. 4. ábra: A multidiszciplináris csapat működése 9
13 a beavatkozásra való alkalmasságát és a siker kilátásait illetően. A sebész többek között felméri, hogy a páciens motivációja és elvárásai, kiválasztja a megfelelő eljárást, és utána oktatja a beteget a lehetséges kockázatokról, szövődményekről és az életről. Az aneszteziológus elmagyarázza, hogy mely érzéstelenítési eljárás alkalmas az egyénre, és az ezzel járó kockázatokat. A páciens elhelyezésének műszaki követelményeinek (kárpitozás, asztalhosszabbítás) biztosítani kell a pozicionálási sérülések kizárását. Ne feledje: Az elhízás-műtét a rezidens orvosok, táplálkozási szakemberek, belgyógyászok, pszichológusok, mozgásterapeuták, aneszteziológusok és természetesen sebészek csapatmunkája. Iránymutatások és ajánlások fogalmazzák meg az egyes központok strukturális és folyamatminőségét. A bariatrikus műtét indikációi: a BMI 40 vagy a BMI 35, ha súlyos társbetegségek vannak. A műtétre való felkészülés kiterjedt, mivel gyakran magas kockázatú beavatkozásokról van szó multimorbid betegeknél. Hivatkoznak az elhízási terápiával foglalkozó sebészeti munkacsoport (CA-ADIP) S3 iránymutatásaira, amelyeket jelenleg közzététel céljából nyújtanak be. 13.
15 A korlátozó eljárások a következőket tartalmazzák: 1. Gyomor léggömb (endoszkópos) 2. Gyomor sávosodás 3. Gasztroplasztika (függőleges gasztroplasztika, VGB) 4. Hüvelyes gasztrektómia (függőleges gasztrektómia) 1. A gyomor lufival egy lufit im Gyomor 400–750 ml metilénkék oldattal töltött. A jóllakottság érzetét kelti. A léggömböt hat hónap elteltével el kell távolítani. Az eljárás tesztként szolgál a beteg megfelelőségére más korlátozó eljárások előtt, és alternatívaként, ha a műtét kockázata túl magas. Használható súlycsökkenés elérésére is a tényleges eljárás előtti körülmények javítása érdekében. 2. Az irányítható gyomorszalagozás folyamatával egy kis tasak (erdőgyomor) képződik, amelyet a szűkítő sztóma köt össze a fő gyomorral. Az öv belső felülete felfújható. A belső átmérőnek ez a változékonysága lehetővé teszi a szűkületen keresztüli átjutást a fő gyomorba. A rendszert egy port (vezérlőkamra) perkután szúrásával töltik ki vagy ürítik. Az EWL 40–60%. A műtéti eljárást az 5–7. Ábra mutatja. 5. ábra: A 15 gyomorszalag elhelyezése
16 6. ábra: A gyomorszalag pontos elhelyezése és lezárása 7. ábra: A fundus egyes részeit a gyomorszalag fölötti tasakhoz varrják. Különböző típusú szalagokat kínálnak. A Lap-Band és a Schwedenband (SAGB: Swedish Adjustable Gastric Band) a leghosszabb ideig használt. Hatékonyságukat és megbízhatóságukat a legjobban dokumentálják. A szalag behelyezése és bezárása után több varratot kell beállítani a csúszás megakadályozására (7. ábra). 16.
17 3. A gasztroplasztika során függőleges tasak és szalag- vagy gyűrűerősítés jön létre. A gyomor fundust vágás nélkül rögzítik. 8. ábra: Gasztroplasztika ([1] -től) Az EWL körülbelül 50%. Ezzel az eljárással nem lehetséges a korlátozás módosítása, és a gyomor sávozásával ellentétben a művelet nem könnyen visszafordítható. Ezenkívül a 0,87% -os halálozási arány magasabb, mint a gyomorszalagoké, 0,3% -kal. 4. A hüvelyes gasztrektómia (vertikális gasztrektómia) eljárással a hangsúly a restrikción van. Azonban a szemfenék reszekciója többek között. szintén csökkentette a ghrelin termelést és ezáltal csökkentette az éhségérzetet. 17-én
18 12. ábra: Hüvelyes gyomor a hüvelyes gasztrektómia után Kombinált restriktív-malabszorptív eljárások Ezek a módszerek kombinálják a restriktív és a malabsorptív elveket. A malabszorpció a szubsztrátok nem megfelelő felszívódása a már előre megemésztett kémiából. Az emésztési zavar az élelmiszer-összetevők nem megfelelő lebontása. Ma a malabszorpciót és a rosszindulatú emésztést a malassimiláció kifejezés alatt foglalják össze. A felszívódó eljárások a tápanyagok csökkent felhasználásán alapulnak. A zsíremésztés korlátozása a saját akaratától függetlenül történik az áthaladási távolság lerövidítésével. Ezek az eljárások különösen hasznosak a túlsúlyos és korlátozottan betartott betegek számára. 18
9. ábra: A gasztro-entero-anastomosis varrása és az entero-entero-anastomosis előkészítése 20
10. ábra: Entero-entero-anastomosis 11. ábra: Proximal Roux-en-Y gyomor bypass 21
23 13. ábra: Biliopancreaticus eltérítés Scopinaro szerint ([1] -től) 4. A duodenális kapcsolóval ellátott biliopancreaticus elváltozás (BPD-DS) súlycsökkenés szempontjából egyenértékű a Scopinaro szerinti biliopancreaticus eltérítéssel (EWL 80% -ig). A BPD-DS-ben a gyomor részben reszekcióra kerül. A duodenális kapcsolót az epe reflux kezelésére fejlesztették ki. A duodenum felosztása visszafordíthatatlan. Csakúgy, mint Scopinaro szerint a biliopancreaticus eltérítésnél, fennáll a nyombélcsonk-elégtelenség kockázata. Ennek ellenére az eljárás népszerű a kiváló súlycsökkentés és a jó életminőség miatt. Ha a pylorus megmaradt, nincs dömping szindróma (lásd a nyomonkövetési modult a nyomon követésről). 23.
24 14. ábra: Biliopancreaticus elvezetés elve duodenális kapcsolóval ([1] -től) 5. A disztális gyomor bypass nem tartozik a szokásos eljárások közé Európában. A hosszú távú morbiditás magasabb, mint a proximális bypass esetén, különösen a fehérje- és vashiány miatt. A leggyakoribb eljárások A módszerek sokfélesége azt mutatja, hogy minden beteg számára a legjobb egyéni eljárást kell kiválasztani. Négy évvel a bariatrikus sebészeti központ felállítása után a WEINER és munkatársai eljárásai a következőképpen oszlanak el [1]: A leggyakoribbak a bypass műtétek, ezt követi a LAGB (laparoszkóposan beállítható gyomorszalag) és a biliopankreatikus eltérítés. 24.
26 Irodalom További szakirodalom/forrás (különösen az elhízási sebészeti beavatkozásról): [1] Weiner RA: Elhízási műtét indikációja és terápiás módszere. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen, London, Boston. Idézett irodalom: [1] Weiner RA: Elhízási műtét, indikáció és terápiás módszer. 2006, UNI-MED Verlag AG Bremen, London, Boston. [2] DeMaria EJ: Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007; 356: [3] Az Amerikai Elhízás Egyesület nyilatkozata a kormányreform bizottság előtt, a képviselőház [4] Weiner RA: Az elhízási műtét jövője Németországban. Chir Gastroenterol 2007; 23. (1. kiegészítés): 1-3. [5] Gärtner D és mtsai: Bariatrikus műtét: A költségek átvállalásának elutasítása az orvosi jelentések ellenére. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: [6] Rosak C, Weiner RA: Elhízási sebészet és cukorbetegség. Chir Gastroenterol 2007; 23. (1. kiegészítés). [7] Engl J és mtsai: A metabolikus szindróma. Jelentős fogyás hatása műtéti beavatkozással. Vienna Klin Wochenschr 2005; 8: [8] Sugerman HJ és mtsai: Diabetes és hipertónia a kiszolgáló elhízásában és a gyomor bypass által kiváltott fogyás hatásai. Ann Surg 2003; 237 (6): [9] Schauer PR és mtsai: A laparoszkópos Roux-En Y gyomor-bypass hatása a 2-es típusú cukorbetegségre 26
29 [32] Deitel M és mtsai: Ajánlások a fogyás jelentésére. Elhízási sebészet 2003; 13:
30 Impresszum szerkesztő: MEDI DIDAC GmbH Egészségügyi Továbbképzési Intézet és Kiadó Friedrich-Wilhelm-Strasse Koblenz Tel Fax Szerző: Dr. med. Volker Flörkemeier belgyógyász szakorvos MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Straße Koblenz Tudományos Tanácsadó Testület: Univ. Doz. Stephan Kriwanek Kórház Rudolfstiftung/Sebészeti Osztály Juchgasse 25 A Bécs Prof. Dr. Rudolf Weiner Elhízási Sebészeti Kórház Sachsenhausen Schulstrasse Frankfurt am Main A CME elhízás projektjét a következők támogatják: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Ausztria Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Németország 30