ACO ASSO

Konszenzusos jelentés gyomorrák

8. Radikális műtéti terápia

Koordináció:
G.R. Jatzko, Szent Veit

A következők együttműködésével
R. Pointner, Zell a. tó
H.J. Mischinger, Graz
G.P. Schwab, Innsbruck
R. Schiessel, Bécs
ÚR. Rosen, Bécs

A gyomorrák radikális műtéti eltávolítása jelenleg az egyetlen esély a végleges gyógyításra, a daganat helyétől és szövettanától függően egyértelmű előírásokra van szükség a reszekció és a lymphadenectomia mértékére vonatkozóan. Különösen a nyirokcsomók profilaktikus eltávolítása a Japán Gyomorrák Kutató Társaság irányelvei szerint képes valós R-0 radikalitást elérni és ezáltal a túlélés javulását még a fejlettebb II. És IIIA. Szakaszban is (az UICC szerint).

A művelet előkészítése

A műtétre való megfelelő felkészülés jelentősen csökkentheti a szövődményeket és a mortalitást. A hipo- és diszproteinémia korrigálása, az elektrolit- és folyadékhiány, az anaemia és a vitaminhiány kiegyensúlyozása a műtét előkészítésének része. Fontos továbbá a szív, az érrendszer, a tüdő, a máj és a vesék, illetve az anyagcserezavarok (cukorbetegség, veseelégtelenség) meglévő szervi elégtelenségeinek megszüntetése vagy javítása. A műtét előtti, fizikális és légzőterápiás készítmények különösen fontosak a magas kockázatú betegek számára. Gyomorüreg szűkület esetén ajánlott egy orr gyomorcső behelyezése, parenterális táplálás központi vénás úton és gyomormosás közvetlenül preoperatív módon az intubált betegeknél. A vastagbél optimális tisztítását mindig preoperatív módon kell elvégezni (az eljárás szükséges kiterjesztése a keresztirányú vastagbél daganatos beszűrődése esetén).

A páciens pozícionálása és sebészeti hozzáférés

A megfelelően nagyvonalú hozzáférés kevéssé megterheli a beteget, felgyorsítja az eljárást és csökkenti a technikai nehézségeket. Radikális lymphadenectomia esetén a középső laparotomia a fekvő helyzetben a legalkalmasabb, a xiphoidtól az alsó has közepéig, a bal köldök körül vágva. A hasfal visszahúzója (gyűrűs övvisszahúzó, Rochard-horog) nélkülözhetetlen. Ha szükséges a műtét kiterjesztése a mellkasi nyelőcsőre, lehetővé kell tenni a hasi-bal-mellkasi, transzdiaphragmatikus bemetszés kiszélesítését egy félig ferde jobb oldalsó helyzetben. A további posterolaterális jobb thoracotomiának technikai felszerelésének is rendelkezésre kell állnia.

Resekció

C osztályozás(A diagnosztikai bizonyosság foka cTNM)

A diagnosztikai módszerek finomítása, mint pl CT, szonográfia, endoszonográfia és preoperatív laparoszkópia a preoperatív biopszia szövettanával együtt lehetővé teszi a tumor stádiumának hozzávetőleges értékelését (klinikai stádium). Ez különösen a lehetségesekkel kapcsolatban jelenik meg neoadjuváns terápiás modalitások jelentős. Intraoperatív módon a lehető legpontosabban értékelni kell a daganat kiterjedését és rögzíteni kell. Ez magában foglalja a tumor lokalizációjának és kiterjedésének leírását, a meglévő serosa infiltráció meghatározását és a tumor mobilitásának értékelését. Ezenkívül fel kell jegyezni a regionális vagy juxtaregionális nyirokcsomó-állomások metasztázisának makroszkópos értékelését, a peritoneális carcinosist vagy a máj metasztatikus érintettségét. A májáttéteket mindig szövettanilag ellenőrizni kell. A szerosa beszivárgása érdekében egy ajánlott Kontakt citológia (Csúsztatás) az állítólag beszivárgott gyomorfal helyéről és egy Douglas citológia a meglévő ascitesből vagy a Douglas-öblítésből.

Gyógyító reszekció

A nyirokcsomó csoportok osztályozása (a Japán Kutató Társaság gyomorrákja szerint).

Rekesz (zöld): 1 anulus lymphaticus cardiae, 2 nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri, 3 nodi lymphatici gastro-epiploici dextri et sinistri, 4 nodi lymphatici suprapylorici, 5 nodi lymphatici subpylorici és retropylorici.
Rekesz (piros): 6 Nodi lymphatici pancreatico-duodenales superiores és inferiores, 7 Nodi lymphatici phrenici inferiores, 8 Nodi lymphatici coeliaci, 9 Nodi lymphatici hepatici, 10 Nodi lymphatici foraminales, 11 Nodi lymphatici cysticii, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici cystici, 13 Nodi lymphatici pancatici cystici
Rekesz (fekete): 14 Nodi lymphatici pancreatici inferiores, 15 Nodi lymphatici mesenterici superiores, 16 Nodi lymphatici aortai laterales, 17 Nodi lymphatici praeortici, 18 Nodi lymphatici praecavales

A reszekció mértéke

A biztonsági távolság mérésekor a gyomor karcinóma két hisztomorfológiai típusának (Laurén) eltérő, makroszkopikusan láthatatlan terjedését kell figyelembe venni. A béltípus elég egy 4-6 cm proximális biztonsági távolság in situ, míg a diffúz típusúval 8-10 cm proximális biztonsági távolság választani kell. A Vegyes típusú megint diffúz típus Figyelembe véve a daganat lokalizációját a gyomor alsó, középső vagy felső harmadában (A; M; C), a szövettani típust és a Laurén-osztályozás szerint fenntartandó biztonsági tartalékot, a műtéti döntés részösszeg, disztális reszekció vagy gasztrektómia.

A gasztrektómia a diffúz és multicentrikus karcinóma szokásos eljárása, kivéve a gyomor alsó harmadában levő apró karcinómákat, amelyekbe serosa beszivárgás nem esik be. A proximális gyomor reszekciót onkológiai és funkcionális okokból el kell utasítani, ha a cél gyógyító.

Intraoperatív fagyasztott szakasz jelezhető, ha a diagnózis befolyásolja a művelet taktikai megközelítését. Ez mindenekelőtt a szájsebészeti reszekciós margó vizsgálatára vonatkozik annak biztosítására, hogy daganatoktól mentes legyen (az R1 reszekciók elkerülése).

Az úgynevezett proximális reszekciót a későbbi esophagoantrostomiával rekonstrukcióként ma el kell utasítani, mivel onkológiai és funkcionális okokból is elavult.

Az I. és II. Rekesz gastrectomia és lymphadenectomia utáni állapota.

Az artériák ki vannak téve. Az egyik a bal kéz mutatóujjával (nyíl) megy át a Winslow foramen-en, és a portális vénával szomszédos nyirokcsomócsoportokat tolja felfelé; bilincsekkel ragadják meg és radikálisan kioltják.

Pars hasi aortae
Celiac-csomagtartó
A bal gyomorartár csonkja
A bal gyomorvén csonkja
Közös májartéria
A. gastroduodenalis
A. hepatica propria
A jobb gyomor artéria csonkja
A. hepatica propria dextra
A. hepatica propria sinistra
V. portae
Közös epevezeték

Splenectomia

A splenectomia indikációja elkerülhetetlenül felmerül, amikor a lép hilum és a lép artéria nyirokcsomói (10. és 11. nyirokcsomó állomás) eltávolítandó.

Ezeknek a nyirokcsomó-állomásoknak a fertőzése a daganat helyétől, a szövettani tumor típusától, a növekedés típusától és az infiltráció mélységétől függ. Amikor a daganat a gyomor alsó harmadában található, ezek a nyirokcsomók rendkívül ritkák. Általánosságban elmondható, hogy a gastrectomia indikációjával a zóna splenectomia indikációját is megadják. A distalis hasnyálmirigy-reszekció a lymphadenectomia és a splenectomia kapcsán nem bizonyult sikeresnek a gyakran előforduló szövődmények miatt. Ha a splenectomiát tervezik, a 11 nyirokcsomó állomás a lép és a hasnyálmirigy mozgósítása után könnyen eltávolítható, ha blokkban eltávolítja a lépartériával, miután kb. 2 cm-rel lekötötte, miután elhagyta (Maruyama manőverek).

Radikális lymphadenectomiák gyomorrákban

A profilaktikus regionális lymphadenectomia alapvető elv, amelyet az onkológiai műtétektől követelni kell, egyrészt az egyetlen akkor lehetséges stádium miatt, másrészt radikális okokból. A potenciálisan érintett regionális nyirokcsomók nyirokcsomó-boncolása, amelyet a japánok az elmúlt 30 évben fejlesztettek ki műtéti-kóros vizsgálatok alapján, ma már szabványosított eljárásnak tekinthetők (Japanese Research Society for Gastric Cancer 1981).

A nyirokelvezetési utak kóros anatómiája

A gyomorban alapvetően 3 nyirokelvezetési zóna található, amelyek megfelelnek a törzs 3 nagy erének, nevezetesen a bal gyomorartérnak, a közös májartériának és a lépartériának az ellátási területeinek, de amelyek átfedésben vannak., A cardián vagy a funduson található daganatok a lépartérián keresztül is, valamint a tumorok a corpus területén a nagy görbület oldalán vagy az antrumban a jobb gasztroepiploica és a közös májartéria révén.

Ez határozza meg a nyirokcsomó disszekciójának irányát a daganat helyétől függően.

A regionális nyirokcsomó-csoportok osztályozása (ábra)

A perigasztrikus nyirokcsomók (az első kórterem nyirokcsomói) közvetlenül a gyomor falán fekszenek, és 1-6 nyirokcsomó csoportokra vannak felosztva.

A nyirokcsomók második állomás feküdjön a nagy edények mentén, és befogadja a csoportokat 7-11. A daganattól távolabb lévő nyirokcsomók (harmadik állomás) tartalmazza a csoportot 12. (A. hepatica propria), 13. (retropancreaticus, retroduodenalis), 14-én (a mesenterialis artéria törzse körül)., 15-én (A. colica media), 16. (para-aorta nyirokcsomók) és 110, 111. (paraoesophagealis nyirokcsomók). D1 boncolás az 1-6 csoport eltávolítását jelenti a gasztrektómiánál vagy a 3-6 csoport eltávolítását a gasztrotómia részösszegénél.

D2 boncolás a 7-11 csoportok további eltávolítását jelenti a gastrectomiánál, a 7-9 csoportokat a subtotal gastrectomiánál. Ban,-ben D3 boncolás a 12., 13., 14., 15., 110., 111, esetleg 16 csoportokat is eltávolítjuk.

A II. És a IIIA. Szakaszban a radikális nyirokcsomó-boncolás a túlélés jelentős javulásához vezet a pN0 és pN1 (UICC) kategóriába tartozó betegeknél. A betegség és a halálozás aránya nem nő, ha a sebész megfelelő tapasztalattal rendelkezik (Német gyomorrák-tanulmány, Tokiói Nemzeti Rákközpont, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York). A radikális nyirokcsomó-boncolás az eltávolítandó gyomorszegmens, az N1 nyirokcsomók (perigasztrikus nyirokcsomók 1-6 gasztrektómiában, 3-6 a subtotalis gasztrektómiában), az N2 nyirokcsomók (7-11 gasztrektómiában, 7-9) reszekciója. gasztrektómiában részösszegben) és az N3 nyirokcsomók 12. és 13. nyirokcsomó csoportjában. A hisztopatológiai preparátum megfelelő szabványa szerint több mint 26 eltávolított nyirokcsomóra van szükség a radikális disszekcióhoz.

A reszekált betegek medián túlélési ideje és 5 éves túlélési aránya az UICC stádium függvényében
UICC szakasz	Medián OLZ (Hónapok)	5 éves túlélés (Százalék)
IA	-	85.2
IB	-	69.2
II	40.8	43.7
IIIA	18.9	28.6
IIIB	13.8	17.7
IV	8.4	8.7

Kiterjesztett reszekció

A reszekció kiterjesztése (en bloc reszekció a szomszédos szervekre, például a duodenumra, a hasnyálmirigyre, a keresztirányra, a májra) szükséges, ha ezekbe a szervekbe tumorok beszivárognak, bár nem mindig lehet különbséget tenni a gyulladásos és a valódi tumor infiltráció között. Barlangdaganat szakadása és metszéses biopszia!