ACO ASSO

Konszenzusos jelentés a vastagbélrákról

14. Szinkron és metakrón metasztázisok műtéti terápiája

Koordináció:
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
R. Margreiter, Innsbruck

csak magányos

A következők együttműködésével
H. J. Mischinger, Graz
J. Smolle-Jüttner, Graz

Probléma

A távoli metasztázisok (máj, tüdő, csontok, agy) szinkron vagy metakrónikus előfordulására a colorectalis carcinomák legfeljebb 30% -ában kell számítani. A vastagbélrákban szenvedő betegek 10-15% -ának szinkron áttétje van a műtét idején. A máj szinguláris vagy szinguláris érintettsége esetén ezek az elsődleges daganattal egyidejűleg akár 20% -ban is reszekálhatók, kiterjedt metasztázis vagy más szervi lokalizáció esetén, például a tüdőben, körülbelül 8-12 hét elteltével. Ha metakronos áttétek lépnek fel, a máj- vagy tüdőreszekció utáni prognózis nagyban függ a betegségtől mentes intervallum hosszától. Ugyanez vonatkozik más szervi helyekről érkező szoliter vagy szinguláris metasztázisok jelenlétére Az egyidejű részleges májreszekció előfeltétele a szinkron metasztázisok esetén az elsődleges tumor nem komplikált R0 reszekciója; A részleges májreszekció (R-0 reszekció) után elérhető 5 éves túlélési arányok az irodalomban 20–40%, a részleges tüdőreszekció után 15–25%.

Májáttétek

Noha a vastagbélrák általános túlélése az elmúlt években nőtt, a májáttétek egymást követő kialakulásában szenvedő betegek prognózisa általában rossz. A kizárólag metasztatikus májbetegségben szenvedő betegek körülbelül 10% -a jogosult a máj reszekciójára.

Azt, hogy a pre- vagy posztoperatív, szisztémás vagy regionális kemoterápia, vagy a peri- vagy posztoperatív immunterápia további javulást eredményezhet-e a prognózisban, még nem sikerült véglegesen tisztázni. Extrahepatikus tumoros megnyilvánulások esetén a máj reszekciója csak akkor javasolt, ha várhatóan jelentősen javítja az életminőséget. A legújabb adatok alapján a vastagbél karcinóma májmetasztázisainak újabb reszekciója hasznosnak tűnik. Egy multicentrikus vizsgálatban 31% -os 5 éves túlélést jelentettek mind vastagbél-, mind végbélrákos betegeknél.

Tüdőáttétek

A mellkasi sebészet, és különösen a mellkasi érzéstelenítés terén elért eredmények az elmúlt évtizedekben a tüdőáttétek reszekcióját jól standardizált és alacsony kockázatú eljárássá tették. A potenciálisan kezelhető betegek ezzel járó növekedésével párhuzamosan egyre növekszik a vita arról, hogy mely betegek részesülhetnek a tüdő metasztatikus műtétjében, melyik tumorral a betegség melyik fázisában és másrészt megkímélhetik az életminőség érdekében a nem teljesen megterhelő beavatkozást.

Alapvetően, mint más metasztázisos műtéteknél is, az alapvető szelekciós kritériumok érvényesek: az elsődleges tumor helyi kontrollálhatósága és a beavatkozás funkcionális toleranciája. A syn- vagy metachronous májmetasztázis relatív, más metasztázisos helyek abszolút ellenjavallat a tüdőműtétnél.

Miután a tüdőmetasztázisos műtét kezdeti éveiben csak magányos gócokkal és hosszú tumormentes intervallumokkal rendelkező betegek reszekcióját vették figyelembe, a javallatot jobb technikai szabványosítással bővítették: szinkron vagy többszörös, kétoldalú vetés esetén tüdőmetasztasztázisokat is végeztek, néha jelentősen Parenchima reszekció a pneumonectomiaig. A - meglepően kedvező (15-25% 5 éves túlélési ráta) - eredményeket óvatosan kell értelmezni, mivel a statisztikák szinte kivétel nélkül széles körben szétszórt, rosszul rétegzett kollektívákat tartalmaznak.

Ma az indikációk köre kiegyenlítődött a két véglet között: Bár a hosszú daganatmentes intervallummal rendelkező magányos gócok még mindig a legegyértelműbb indikáció a tüdőáttét reszekciójára, a sokaság vagy a bilateralitás önmagában nem ellenjavallat. Az értelmes beavatkozás numerikus határa esetenként változik. mérlegelni kell, a legtöbb esetben öt gócot lehet detektálni számítógépes tomográfiával és potenciálisan lokálisan kivehetők. Figyelembe veszik azt a tényt, hogy a CT 20-30% -kal alulbecsüli a pulmonalis gócok számát. A tüdőáttétek szinkronitása szintén nem abszolút oka a kizárásnak. Szinkron vetéssel azonban szinte minden központban csak a magányos tüdő elváltozásait reszektálják. A beavatkozás terápiás szándéka mindig gyógyító. A palliatív „metasztázis-csökkentés” nincs pozitív hatással a betegre.

Technikailag a metasztektómia szinte mindig alkalmazható a fedél reszekciója nélkül: Az áttét felületétől 0,5–1 cm-es biztonsági távolságban vagy a tűzőeszközt egymásra rakják, vagy a cautery-t apró hörgők és erek fokozatos lekötésével alkalmazzák, utóbbi módszerrel több parenchima segít, mint a vágott technika. Az előfeltétel az összeomlott tüdő parenchima pontos tapintása. A kétoldali gócokban a sternotomia választható megközelítésként: Ez lehetővé teszi mind a mellhártyaüregek jó feltárását, mind a pulmonalis kiterjesztések reszekcióját, egy kivétellel: a bal alsó lebeny hátsó szakaszain lévő gócokat nagyon nehéz alig elérni. A szternotómián keresztül végzett kényszerű reszekciójuk onkológiai-műtéti szempontból szinte mindig nem optimális. A maximális reszekció mértéke soha nem haladhatja meg a lobectomiaét.

A pontos tapintás lehetőségeinek hiánya miatt a videoendoszkópos technika nem elfogadott módszer a tüdőáttétek kezelésére, használata csak a gyanított metasztatikus gócok diagnosztikai ellenőrzésére korlátozódik.

Összességében, ha a javallatot gondosan azonosítják, 5 éves, 20% körüli túlélési arányra lehet számítani, nincs különbség a végbél vagy a vastagbél elsődleges daganatai között. A szövődmények aránya különböző sorozatokban 0,5 és 3% között van, a halálozási arány 0,8%.

Összegzés

A vastagbélrák máj- és tüdőáttéteinek reszekciója jelenleg az egyetlen hatékony és bevált gyógyító módszer, jóval 5% alatti perioperatív letalitással az operatív kockázatot alacsonynak minősítik. A spontán 5 éves túlélés máj- vagy tüdőáttétek jelenlétében inkább kivétel, míg a vastagbélrák R-0 reszektált máj- és tüdőmetasztázisainak 5 éves túlélési aránya 20% és 40%, illetve 15 és 20% között van.