Agresszív terápiás csökkentés az enyhe HbA1c szinttel szemben - Online CFA

A HbA1c érték normalizálása, azaz H. a HbA1c érték terápiás csökkentése 6,0–6,5% -ra, ami mindig ésszerű és érdemes törekedni a II. típusú cukorbetegek számára, még akkor is, ha ehhez agresszív gyógyszeres terápia szükséges?

agresszív

Nem. A II. Típusú cukorbetegeknek, akik kizárólag étrenddel és metformin-terápiával képesek „normális” (6,0%) vagy „alacsony” (7,0%) HbA1c-értékeket elérni, ragaszkodniuk kell ehhez. Az inzulin szekretagógokat vagy az inzulint viszont csak akkor szabad cukorbetegeknek adni, ha a fent említett terápia ellenére a HbA1c értéke 8,0%; a cél HbA1c értéke 7,5%. Az inzulin szekretagógokkal vagy inzulinkezeléssel rendelkező cukorbetegek és a 7,0% HbA1c-értékek nincsenek előnyökkel a stroke, a vakság, a veseelégtelenség gyakorisága, az amputációs ráta és az életminőség tekintetében, és megnövekedett minden okból bekövetkező halálozás.

háttér

A vér hemoglobin glikálódása hozza létre a HbA1 frakciót, amely a 3 a, b és c részfrakcióból áll. A c-frakció az állandó HbA1 meglehetősen állandó 70% -a, mindkét paraméternek ugyanaz a jelentősége. "Vércukor-memóriaként" a HbA1c jelöli a beteg vércukor-anyagcseréjét az elmúlt 8 hétben. Egy egészséges ember normális HbA1c-szintje a teljes hemoglobin 4,0–6,0% -a. A betegek glükózfüggetlen rendellenességei miatt hamisan magas vagy hamisan alacsony koncentrációk alig játszanak szerepet a mindennapi klinikai gyakorlatban.

A cukorbetegeknél a HbA1c értéke megnövekedett, arányos az átlagos vércukorszint-növekedéssel. Diabetes mellitusban a HbA1c érték növekedése a mikrovaszkuláris és makrovaszkuláris szövődmények kialakulásának, a morbiditás és a mortalitás mutatója. A HbA1c értékek normál értékre (azaz 6,0% -ra) való csökkentését ezért kezdetben cukorbetegeknek is ajánlották. De hamar kiderült, hogy ezt cukorbetegeknél gyakran nagyon nehéz elérni: a) még agresszív gyógyszeres terápiával is, orális antidiabetikus szerek és/vagy inzulin kombinációjával; b) Ezek az agresszív terápiás megközelítések káros, néha veszélyes hipoglikémiához vezetnek, így egyre több kétség merült fel a HbA1c cukorbetegek „normalizálásának” előnyeiről.

Keresési kifejezések/keresési lekérdezés (PICO = Népesség, Intervenció, Összehasonlítás, Eredmény)

A II. Típusú cukorbetegek minden életkorban (P) a HbA1c-érték erősebb terápiás csökkenését eredményezik majdnem normális értékre, körülbelül 6,0–6,5% -ra (I), szemben a HbA1c-érték gyengébb terápiás csökkentésével kb. 7,0-7,5% (C) a várható élettartam javulásához, a cukorbetegséggel összefüggő szövődmények csökkenéséhez és az életminőség javulásához (O)?

Keresési stratégia

Először a nemzetközileg legelismertebb irányelveket keresték meg. Kérdésünkre megfelelő nyilatkozatokat találtunk németül (AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachverbindungen), brit (NICE Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet), skót (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network), amerikai (NCG National Guideline Clearinghouse), kanadai ( Kanadai Orvosi Szövetség CMA Infobase), az ausztrál (NHMRC National Health and Medical Research Council Australia) és Új-Zéland (NZGG New Zealand Guidelines Group) irányelvei. Az olasz SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, ISS) és a német NVL (Nemzeti Egészségügyi Irányelvek) és a DEGAM (Német Általános Orvostudományi Társaság) irányelveiben nem találhatók konkrét állítások kérdésünkre.

Annak érdekében, hogy bármilyen további, újonnan közzétett eredményt figyelembe lehessen venni, Medline-ot is kerestünk az elmúlt 24 hónapban megjelent publikációkra a "Hemoglobin A, glikozilált [Mesh] ÉS Diabetes Mellitus [Mesh] ÉS mortalitás ÉS morbiditás" keresési kifejezésekkel, és összesen 43 Publikációk, köztük 4 áttekintés.

Eredmények

  • Jó néhány irányelv a „7,0% alatti” [1–6] vagy akár „6,5% alatti” [7] HbA1c-értékeket javasolja „általános” terápiás célként. Ezeket az irányelveket 2009 előtt, vagyis olyan publikációk megjelenése előtt írták, amelyekben a súlyos HbA1c-szint csökkentését problémásnak tekintették. Ezek az irányelvek azonban részben megkülönböztetik azokat a körülményeket, amelyeknél magasabb HbA1c-érték (akár 8,0%) terápiás célként megfelelő lehet: idősebb kor, kognitív rendellenességek, csökkent hipoglikémia észlelési képességgel, multimorbiditás, különösen a szív- és érrendszeri betegségek, rövidebb várható élettartam [4–7].
  • Az újabb irányelvek viszont már figyelembe veszik a legfrissebb tanulmányi eredményeket (lásd alább), és "általános" kezelési célként "8,0% alatti" HbA1-értéket adnak [8, 9].
  • Valamennyi áttekintett irányelv [1–9] a HbA1c célérték egyéni egyeztetését javasolja a pácienssel, amely figyelembe veszi az egyéni előny-kockázat helyzetét, társbetegségeit és pszichoszociális helyzetét.
  • Az ACCORD-tanulmányt [10] 2008-ban idő előtt be kellett fejezni, mert az egészséges emberek hemoglobin A1c-értékére történő csökkentésének kísérlete során jelentősen megnőtt a halálozások száma a szokásos terápiához képest. Ennek lehetséges okai a fokozott hipoglikémia, a súlygyarapodás, a gyógyszeres interakciók többféle kombinációval vagy az újonnan alkalmazott gyógyszerek ismeretlen hatása.
  • Az egyidőben lezajlott nagy ADVANCE tanulmány [11] kimutatta, hogy a „normalizált” (6,5%) HbA1c értékekkel rendelkező terápiás csoport a standard terápiás csoporthoz (HbA1c 7,0–7,9%) képest előnyt jelentett a cukorbetegség megelőzésében. Nephropathia, de kardiovaszkuláris szövődmények és minden okból bekövetkező halálozás szempontjából nem jár előnyökkel.
  • A legújabb metaanalízisek [12] és áttekintések [13–15] azt mutatják, hogy a HbA1c agresszív csökkentése (6,5%) lelassítja egyes mikrovaszkuláris szövődményeket és a nem halálos kimenetelű szívizominfarktusok arányát a HbA1c 7,0–8,0%, de nincs pozitív hatással a stroke számára, a vakság mértékére, a veseelégtelenség gyakoriságára, az amputációs ráta, az életminőség és az összhalandóságra.
  • Egyre több szerző hangsúlyozza az agresszív és gyors vércukorszint-csökkentés, valamint a 4 vagy több antidiabetikus anyagcsoport kevéssé tanulmányozott kombinációinak elkerülésének szükségességét, mivel ezek súlyos hipoglikémiát okoznak és növelik az általános mortalitást [16–18].
  • A Lancet-ben nemrégiben közzétett nagy retrospektív kohorszvizsgálat [19] még azt is kimondja, hogy a legalacsonyabb HbA1c-vel rendelkező 10% -os cukorbetegeknél (6,7%) magasabb az összes mortalitás és magasabb a kardiovaszkuláris események aránya, mint a 10% -os, a legmagasabb HbA1c-értékkel rendelkező cukorbetegeknél (9,9% és magasabb).
  • Ez utóbbi vizsgálatban [19] azoknak a cukorbetegeknek az összhalandósága, akik inzulin szekretagógoktól függtek vagy inzulint szállítottak, a legalacsonyabb volt azokban, akik HbA1c értéke 7,5% volt. Ennek a betegcsoportnak ezért erre a HbA1c értékre kell törekednie.
  • Azonban minden cukorbetegnek diétát és metformin-terápiát kell folytatnia a lehető leghosszabb ideig. H. inzulin szekretagógok és hozzáadott inzulin nélkül kezelhető. Mivel csak a metformin-terápiával nem fordul elő hipoglikémia, törekedni kell és a lehető legalacsonyabb HbA1c-értékre kell törekedni (ellentétben az egyetlen vagy kombinált inzulinszekretagógokkal vagy az inzulinterápiával) [20].

megjegyzés

A legújabb eredmények szerint a cukorbetegeknek kb. 7,5% -os HbA1c-értékre kell törekedniük. Csak azok a betegek, akiknek nincsenek korábbi szív- és érrendszeri megbetegedései, akik nem túl idősek és nem hajlamosak a hipoglikémiára, alacsonyabb HbA1c-értékeket célozhatnak meg, és csak akkor, ha ezt egyedül metformin-terápiával képesek megtenni, de mindenesetre nem kevesebb, mint 6,5%.

Ezenkívül eddig csak metforminnal, glibenklamiddal és humán inzulinnal foglalkoztak végpontvizsgálatok, amelyek bizonyítottan előnyösek voltak a morbiditás és a mortalitás szempontjából. A gliklazid csak a diabéteszes nephropathia kapcsán bizonyult előnyösnek. Nincsenek vizsgálatok a többi antidiabetikus szer, valamint három vagy négy antidiabetikus szer kombinációinak végpont-meghatározásával.

Simon Kostner az EbM csapatához

1. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. EbM irányelvek, bizonyítékokon alapuló orvoslás klinikák és gyakorlatok számára. Könyv nyomtatvány, 4. kiadás, 2008, Verlagshaus der Ärzte GmbH

2. Skót Intercollegiate Guidelines Network SIGN. A cukorbetegség kezelése. Országos klinikai irányelv. N. 2010. március 116. www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (megtekintve 2010. április 11.)

3. Új-Zélandi iránymutatások csoportja (NZGG). A 2-es típusú cukorbetegség kezelése. A legjobb gyakorlat bizonyítékokon alapuló iránymutatása. 2003. december, Felülvizsgálat dátuma: 2006. www.nzgg.org.nz/guidelines/0036/Diabetes_full_text.pdf (hozzáférés: 2010. április 11.)

4. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for Blood Glucose Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia és az NHMRC, Canberra 2009

5. Kanadai Diabetes Szövetség, Klinikai gyakorlati útmutató szakértői bizottság. Kanadai Diabetes Szövetség 2008. Klinikai gyakorlati irányelvek a cukorbetegség megelőzésére és kezelésére Kanadában. J cukorbetegség. 2008; 32. (1. kiegészítés): S1-S201

6. Nincsenek felsorolva szerzők. Összefoglaló: Az orvosi ellátás normái a cukorbetegségben - 2010. Diabetes Care, Vol. 33, Suppl 1, 2010. január

7. Országos Együttműködő Krónikus Központ. 2-es típusú cukorbetegség: nemzeti klinikai irányelv az alap- és másodlagos ellátás kezeléséhez (frissítés). London: Royal College of Physicians, 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/ 40803.pdf (megtekintve 2010. április 11.)

8. Klinikai Rendszerfejlesztési Intézet (ICSI). A 2-es típusú diabetes mellitus diagnózisa és kezelése felnőtteknél. Bloomington (MN): Klinikai Rendszerfejlesztési Intézet (ICSI); 2009. május. 114 p.

9. Német Diabetes Társaság (DDG) és Német Geriatriás Társaság (DGG). A diabetes mellitus diagnózisa, terápiája és nyomon követése idős korban. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/057-017.pdf (megtekintve 2010. április 11.)

10. A szív- és érrendszeri kockázat ellenőrzésének fellépése a cukorbetegség vizsgálati csoportjában. Az intenzív glükózcsökkentés hatása 2-es típusú cukorbetegségben. N Eng J Med (2008) 358: 2545-2559

11. Az ADVANCE Collaborative Group. Intenzív vércukorszint-szabályozás és érrendszeri eredmények 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. N Eng J Med (2008) 358: 2560-2572

12. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Az intenzív glükózkontroll hatása a cukorbetegségben szenvedő betegek kardiovaszkuláris kimenetelére és halálára: randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise. Gerely. 2009. május 23.; 373 (9677): 1765-72

13. Demssie YN, Soran H, Younis N. Feszes glikémiás kontroll és szív- és érrendszeri betegségek 2-es típusú cukorbetegségben. Felülvizsgálat. Br J Hosp Med (Lond). 2009 jan; 70 (1): 31-2, 34

14. Cheung NW, Conn JJ, d'Emden MC és mtsai; Ausztrál Diabetes Társaság. Az Ausztrál Diabetes Társaság állásfoglalása: glikált hemoglobin célok individualizálása diabetes mellitusban szenvedő felnőtteknél. Med J Aust. 2009. szeptember 21.; 191 (6): 339-44

15. Standl E, Müller M, Schnell O. A glükózszint-csökkentő terápia hatása a kardiovaszkuláris kimenetelre. Felülvizsgálat. Legjobb gyakorlat Res Clin Endocrinol Metab. 2009. jún .; 23 (3): 401-11

16. Aumiller J. Kritikus kérdések a cukorbetegség terápiájáról és következményeiről. HbA1c: Lehet több, mint 7? MMW Fortschr Med. 2009. október 15 .; 151 (42): 14-6

17. Hanefeld M. A vércukorszint és a szív- és érrendszeri előnyök csökkentése: Mit tudunk ma? Német Med Wochenschr. 2010. február; 135 (7): 301-7. Epub, 2010. február 9

18. Mitka M. Az agresszív glikémiás kontroll nem biztos, hogy a legjobb választás minden cukorbeteg beteg számára. JAMA. 2010. március 24.; 303 (12): 1137-8

19. Currie CJ, Peters JR, Tynan A és mtsai. A túlélés a HbA (1c) függvényében 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél: retrospektív kohorsz vizsgálat. Lancet. 2010. február 6.; 375 (9713): 481-9. Epub 2010. január 26

20. Balkau B, Simon D. Túlélés 2-es típusú cukorbetegségben a HbA függvényében (1c). Gerely. 2010. február 6.; 375 (9713): 438-40. Epub 2010. január 26