Ajánlások a közösség által megszerzett húgyúti fertőzések kezelésére felnőtteknél
A felnőttkori közösség által megszerzett húgyúti fertőzések (UTI) kezelésére vonatkozó irányelvek jelenlegi frissítéseit a Francia Fertőző Betegségek Társasága (francia SPILF betűszó) égisze alatt végezték el a következő szakterületek szakértői: fertőző betegségek, mikrobiológia, urológia, alapellátás, geriátria és radiológia. A Francia Egészségügyi Hatóság (HAS francia rövidítés) módszere szerint [1] mindegyik ajánlás besorolást kapott (A, B vagy C) a kapcsolódó vizsgálatok által szolgáltatott tudományos bizonyítékok szintje alapján (1. táblázat).
Jól megalapozott randomizált és összehasonlító vizsgálat
A legújabb, nem randomizált összehasonlító vizsgálat
Amikor az irodalmi adatok hiányoztak, az ajánlásokat az egészségügyi szakemberek által elért konszenzus alapján fogalmazták meg, figyelembe véve a jelenlegi gyakorlatokat és a szakértők véleményét.
Az irányelveket 2014-ben tették közzé a SPILF weboldalán (www.infectiologie.com) (hólyaghurut, pyelonephritis, férfi UTI), majd 2015-ben frissítették (UTI terhesség alatt, temocillin és trimetoprim használata [TMP]). Ez a dokumentum áttekintést nyújt a főbb ajánlásokról, és tartalmazza azokat a változásokat, amelyekről 2017-ben döntöttek, hogy figyelembe vegyék az antibiotikumokkal szembeni bakteriális rezisztenciával kapcsolatos frissítéseket, valamint a legfrissebb publikációkat.
1.2. Terminológia és átfogó irányítási stratégia
Korábban tünetmentes bakteriuria néven a húgyúti kolonizáció a baktériumok jelenlétére utal a vizeletben, minden kapcsolódó klinikai tünet és tünet nélkül, és kapcsolódó leukocyturiával vagy anélkül [2]. A terhes nők kivételével a bakteriuriának nincs küszöbértéke.
Az UTI-k olyan fertőzésekre utalnak, amelyek klinikai (helyi vagy nem specifikus) és biológiai tünetekkel (cystitis, pyelonephritis [APN az akut pyelonephritisnél], akut prosztatagyulladással és a férfi UTI-k egyéb bemutatásával járnak együtt). Az egyszerűsítés érdekében és az általánosan használt orvosi kifejezések szerint az „akut” kifejezés nem mindig szerepel.) Ez a dokumentum a felnőtt húgyúti fertőzésekre összpontosít, és 16 évesnél fiatalabb serdülőkkel is használható.
Ha a vizelet tenyészete pozitív, az első lépés a kolonizáció és a fertőzés megkülönböztetése (1. ábra).
Ábra. 1. Terminológia és átfogó menedzsment stratégia.
1.3.2. Vizeletkultúra
A vizelet tenyésztése javallt az UTI minden klinikai gyanúja esetén - kivéve a szövődmény nélküli hólyaghurutot - és a kezelést igénylő kolonizáció diagnosztizálására (terhesség, ütemezett urológiai eljárás). A vizelet kontrolljának tenyésztése nem szükséges semmilyen UTI (ideértve az APN-t és a férfi UTI-t) követési periódusában, kivéve a kedvezőtlen klinikai eredményt. Az UTI diagnózisának megerősítésére a hagyományos optikai mikroszkópos módszerrel kapott ≥104/ml leukocyturia küszöböt alkalmazzák [8]. Ez a küszöb kissé eltérhet az automatizált szűrőeszközöktől. Ezért utalni kell a biológiai vizsgálati jelentésben feltüntetett referenciaértékekre. A bakteriuria szignifikancia küszöbe a kórokozó baktériumfajától és a beteg nemétől függ (2. táblázat). Ezek a küszöbértékek csak tájékoztató jellegűek: az UTI-re utaló klinikai tünetek és a bakteriuria vagy a küszöbértéknél alacsonyabb leukocyturia-szint esetén a klinikai tünetek elsőbbséget élveznek a bakteriuria/leukocyturia szinttel szemben [9]. A nőknél a szignifikancia küszöbértékek hasonlóak a cystitis és az APN esetében.
2. táblázat: Bakteriuria küszöb.
| Baktériumfajok | Jelentős küszöbérték (UFC/ml) | |
| Férfi | Női | |
| E. coli, S. saprophyticus | ||
| Enterobacteriaceae, az E. coli kivételével, | ≥ 10 3 | ≥ 10 3 |
| Enterococcus, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus | ≥ 10 3 | ≥ 10 4 |
1.4. Az antibiotikum kezelés általános elvei és az Escherichia coli törzsek rezisztenciájának epidemiológiája
Főbb ajánlások: diagnosztikai eszközök
Három kritériumot kell figyelembe venni az antibiotikum kezelés kiválasztásakor:
- a hatékonyságnak, vagyis a kórokozónak érzékenynek kell lennie az előre leírt antibiotikumra, és a molekulának megfelelően diffundálnia kell a fertőzött helyen;
- az elviselhetőség, amelynek összhangban kell lennie a kezelt patológia természetes kórtörténetével (a nem szövődményes hólyaghurut jó prognózisa - amely egyszerű hiperdiurézissel gyógyítható - azt jelenti, hogy a nemkívánatos események elfogadhatatlanok, bár nem is gyakoriak);
- a bél mikrobiotájára gyakorolt ökológiai hatásnak a lehető legkorlátozottabbnak kell lennie. A jelenleg alkalmazott hierarchia a következő: nagyon kicsi hatás a foszfomicinre, a nitrofurantoinra és a pivme-cillinamra; nagy hatással van a harmadik generációs cefalosporinokra (3GC), a fluorokinolonokra és kisebb mértékben az amoxicillin-klavulánsavra és a ko-trimoxazolra; a karbapenem-megtakarítási kategóriák kötelezőek
3. táblázat: Az antibiotikum-rezisztencia elterjedtsége Franciaországban 2016-ban az E. coli törzsek között, amelyek felelősek a közösségben szerzett húgyúti fertőzésekért.
| 20% | Amoxicillin | Általános népesség |
| Amoxicillin-klavulánsav | Általános populáció, az APN és a férfi UTI megfelelő koncentrációi szerint | |
| TMP és SMX-TMP | UTI szövődményveszélyben |
Az ellenállási arányokat a különböző megfigyelő hálózatokból gyűjtött adatok alapján határozzák meg, különös tekintettel az E. coli törzsekre (a legelterjedtebb fajok szoros megfigyelés alatt vannak) (3. táblázat) [10]. Az ellenállási szintek a betegek jellemzőitől függően jelentősen eltérnek. Az orvosoknak ezért mindig figyelembe kell venniük az érintett betegcsoport rezisztenciaszintjét. Ezenkívül a rezisztenciaszintek függenek a „töréspontoktól” (cut-off értékek, amelyek megkülönböztetik a fogékony törzseket a rezisztens törzsektől, ha csak egy töréspont áll rendelkezésre, vagy a fogékony törzsek közepes vagy rezisztens mintákkal rendelkező törzsektől, ha két töréspont áll rendelkezésre). elérhetőek. Így a legszűkebb spektrumú antimikrobiális szer azonnal felírható. Leggyakrabban empirikus antibiotikus kezelésre van szükség. A kezelésnek ezért számos lehetséges kórokozóra kiterjednie kell a klinikai kritériumokhoz igazított antibiotikum-rezisztencia kockázati szint szerint:
- ≤ 20% a komplikáció nélküli hólyaghurut kockázata (a spontán kúrák körülbelül 50% -a és az APN-hez való progresszió nagyon alacsony kockázata) [11,12];
- ≤ 10% az APN, a férfi UTI, a terhességi hólyaghurut és más szövődményveszélyben szenvedő hólyaghurut megjelenési kockázata.
Számos pontot ki kell emelni:
Főbb ajánlások: férfi húgyúti fertőzések
Ezeket az irányelveket a SPILF finanszírozta.
A szerzők köszönetet mondanak a Francia Fertőző Betegségek Társaságának (SPILF rövidítéssel foglalkozó) francia Guideline Study Group tagjainak kritikai észrevételeikért és a jelenlegi irányelvek áttekintéséért: Eric Bonnet, Jean-Pierre Bru, Bernard Castan, Robert Cohen, Sylvain Diamantis, Rémy Gauzit, Benoît Guéry, Thanh Lecompte, Philippe Lesprit, Laurence Maulin, Yves Péan, Lionel Piroth, Jean-Paul Stahl, Christophe Strady, Emmanuelle Varon, Fanny Vuotto és Claire Winterberger.