Akut digoxin mérgezés; Galenus Magazine
Absztrakt:
A digoxin széles körben elterjedt gyógyszer. A digoxin-toxicitás legtöbb esetét nem megfelelő adagolás okozza, amelyet veseelégtelenségben szenvedő betegeknek írnak fel. Korábban a digoxin-toxicitás halálos kimenetelű volt, most azonban modern gyógyszerekkel gyorsan és hatékonyan kezelhető.
A cikk tartalma
Bevezetés
Bár a digoxin több mint 230 éve van az orvosi gyakorlatban, még mindig küzdünk a túladagolás vagy az akut mérgezés mellékhatásaival. A digoxin a Digitalis Purpureea nevű növény kivonata. A növény kivonatát digitalisnak nevezik. Az extraktum szívtónusú glikozidokat tartalmaz, amelyek hasznosak a szívbetegségek kezelésében, és először William Withering írta le 1785-ben. A szív összehúzódásának növelésére használták, így szívelégtelenség esetén, és antiaritmiás szerként a pulzus szabályozásában. A gyógyszer növeli az intracelluláris kalcium koncentrációját azáltal, hogy gátolja a Na/K ATPáz enzimet, ami növeli a kontrakció erejét (pozitív inotropikus hatás) és csökkenti a pulzusszámot. A digoxin mérgező koncentrációja a szarkoplazmatikus retikulum tárolókapacitásának telítettségét okozza, ami a Ca spontán felszabadulását és újrafelvételét okozza, ami úgynevezett poszt-depolarizációs áramot eredményez. Ezek az elektromos körülmények elősegíthetik a visszatérési jelenséget.
A digoxinnak van egy parasimpatomimetikus hatása, amely a vagus tónus növekedésével nyilvánul meg a sinus és az atrioventrikuláris csomópont tónusával szemben, csökkentve a kamrai sebességet és az atrioventrikuláris csomóponton keresztüli vezetést. Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a digoxinnak antiszimpatikus hatása van, ami helyreállítja a baroreceptorok érzékenységét. A digoxin a p-glikoprotein szubsztrátja. Ez a fehérje megváltoztatja a digoxin orális felszívódását. A digoxin orális biohasznosulása 70-90% között van. A p-glikoproteint blokkoló összes gyógyszer növeli a digoxin szintjét. Ilyen gyógyszerek például: verapamil, kinidin, amiodaron.
A digoxin felezési ideje normál vesefunkciójú embereknél 1,5 nap, de súlyosan károsodott veseműködésűeknél elérheti az 5-6 napot is. Megfelelő kezelés hiányában. a digoxin több hétig fennmaradhat. A digoxin nagyon nagy megoszlási térfogattal rendelkezik (6-7 L/kg), erősen kötődik a szövetekhez. Ezek a tulajdonságok a dialízist hatástalanná teszik mérgezés esetén.
Néhány évvel ezelőtt az elfogadott koncentráció 1-2,5 nmol/L között volt, és a toxicitás 2,5 nmol/L koncentrációnál jelentkezett. Jelenleg a dózisok alacsonyak voltak, és 0,6-1,2 nmol/l koncentrációkat fogadnak el.
Melyek a túladagolás okai ?
Először is, a túladagolás akkor fordul elő, amikor a beteg elmulasztja az orvos által kijelölt adagot. A kezelés kezdő dózisa általában 0,250 mg/nap, szabadnapokkal. A túladagolás második esete azoknál fordul elő, akik önként adják be a gyógyszert öngyilkosságra. A legfontosabb rizikófaktor a vesefunkció károsodása (50 ml/perc alatti kreatinin-clearance csökkenésével).
jelek és tünetek
A mérgezés során extracardialis és cardialis megnyilvánulásokkal kell szembenéznünk. Változások vannak a színérzékelésben (különösen a zöld-sárga színben), a "villogó", homályos látás megjelenésével. Hallucinációk fordulhatnak elő rendkívüli fáradtság részeként. Az étvágytalanság és a hányinger gyakran előfordul, ritkán hány. Ezek a gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások a mámoros betegek 30-70% -ában fordulnak elő. A toxicitáshoz kapcsolódó fontos jel a hiperkalémia, amelynek K-szintje meghaladja az 5 mEg/L-t. Ez a hatás a Na/K ATPáz blokkolásával jelentkezik. A megemelkedett digoxinszint többféle ritmuszavarral jár. Digoxin-mérgezésre utalhat: hirtelen telepített Mobitz I típusú AV blokk, felgyorsult csatlakozási ritmus, magas fokú atrioventricularis blokkolással vagy anélkül, nonparoxysmalis pitvari tachycardia AV blokkolással, kétirányú kamrai tachycardia.
Digoxin-mérgezés kezelése
Magas fokú atrioventrikuláris blokkban szenvedő betegeknél az intravénás atropin tünetei vannak. Ha a beteg nem reagál, akkor ideiglenes stimulációt alkalmaznak. A tüneti kamrai aritmiában szenvedő betegek lidokain vagy fenitoin intravénás beadására ajánlottak. Fab antidigoxin antitestek állnak rendelkezésre az akut mérgezés kezelésében.
Legutóbbi lenyelés esetén a gyomormosás és az aktív szén beadása hasznos, mert csökkentik a digoxin emésztési felszívódását. A csökkent bélfelszívódást figyelembe vesszük, tudva, hogy a digoxin enterohepatikus keringésben van.
A Fab antidigoxin antitesteket először 1976-ban alkalmazták. Az IgG antidigoxin antitestekkel összehasonlítva a Fab frakció alkalmazásának számos előnye van: alacsony immunogenitás és alacsony allergiás reakciók, fokozott extravaszkuláris eloszlás, megnövekedett szisztémás clearance. A digoxinnak nagyobb az affinitása a Fab-frakcióhoz való kötődéshez, és ezáltal elmozdulást eredményez a szöveti sejtrekeszből a központi részbe. Az antidigoxin hatása gyors, néhány perc. A Fab antitestek eloszlási térfogata 0,4 l/kg, felezési ideje 11-18 óra, és veseelégtelenségben szenvedőknél többször is növelhető. Az antitestek beadása jól tolerálható, de kisebb allergiás reakciók léphetnek fel. A digoxin semlegesítésének pillanatától kezdve a Na/K ATPáz funkcionalitásának helyreállításával súlyosbodik a szívelégtelenség, felgyorsul a pulzus (főleg pitvarfibrilláció esetén), megjelenik a hypokalemia. A Fab antitestek beadása rendkívül hatékony digoxin toxicitású betegeknél, 80% feletti hatékonysággal. A toxicitás teljes eltűnése körülbelül 4 órával az alkalmazás után következik be. Az antitestek fő korlátja a magas vételár.
Amikor antidigoxin antitesteket adunk be?
A Fab antitestek hasznosak minden olyan betegnél, akiknek súlyos tünetei vannak a toxicitással, de kevésbé súlyos esetekben is alkalmazhatók. A Fab antitestek dózisát a bevitt digoxin mennyisége alapján számítják ki, és korrelál a digoxin tömegével és plazmakoncentrációjával. A Fab antitestek beadásának optimalizálása érdekében a betegeket két csoportra lehet osztani: az első csoport azok, akiknek életveszélyes megnyilvánulásai vannak: kamrai tachycardia, kamrai fibrilláció, magas atrioventricularis blokk, hiperkalémia, a második csoportba pedig nem vitalis megnyilvánulások tartoznak.
megelőzés
Jobb megelőzni a digoxin-mérgezést, mint kezelni. Leggyakrabban a túladagolás a normálnál magasabb adagok beadásával vagy a dózisok ki nem igazításával fordul elő károsodott vesefunkciójú betegeknél. Túladagolás akkor is előfordulhat, ha a gyógyszer kölcsönhatásait nem figyelik meg.
Gyógyszerkölcsönhatások
Ironikus, hogy sok digoxinnal túladagolt beteg esetében, aki pitvarfibrillációra kapta, a pitvarfibrilláció a mérgezés megnyilvánulása. A növényekből kivont digoxin: amiodaron, flekainid, propafenon, tetraciklin, kalciumcsatorna-blokkolók (szibériai ginzeng és orbáncfű) mellékhatásokat okozhatnak. A digoxin adagját felére kell csökkenteni, ha verapamillal vagy amiodaronnal kombinálják. A digoxinémiát szorosan ellenőrizni kell, ha digoxinnal társul: klaritromicin, eritromicin, spironolakton, ciklopsporin, nagy dózisú atorvasztatin, trimetoprim. Digoxin és diuretikumok kombinációja: a spironolakton, a furosimd, a digoxinémia és az ionogram (különösen a kálium) monitorozása mellett meghatározandó.
A konverziós enzim inhibitorokkal történő kombináció időszakos vesefunkció-vizsgálatot igényel. Vannak olyan gyógyszerek is, amelyek csökkentik a felszívódást: rifampicin, orbáncfű, antacidok. A toxicitást számos orvosi körülmény növelheti: dehidráció (hányás), veseelégtelenség, dekompenzált szívelégtelenség, hipokalémia, akut miokardiális infarktus, hiperkalcémia.
Bibliográfia:
1. Slaughter RJ, Beasley DM, Lambie BS, Wilkins GT, Schep LJ (2012. december). "Mérgező növények Új-Zélandon: áttekintés azokról, amelyekről a Nemzeti Mérgező Központnál szoktak érdeklődni." Az új-zélandi orvosi folyóirat 125 (1367): 87–118. PMID 23321887.
2. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y és mtsai. A szérum digoxin koncentrációjának és eredményeinek összefüggése szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. JAMA 2003; 289: 871-8
3. Eichhorn EJ, Gheorghiade M. Digoxin. Prog Cardiovasc Dis 2002; 44 (4): 251-66
4. WJ király, Paice N, Rangrej J és mtsai. A számítógépes orvosrendelés bejegyzésének hatása a gyermekkori fekvőbetegek gyógyszeres hibáira és nemkívánatos gyógyszereseményeire. Gyermekgyógyászat 2003; 112: 506-9
5. Bateman DN. Digoxin-specifikus antitest fragmensek: mennyit és mikor? Toxicol Rev 2004; 23: 135-43
6. Ahmed, A. Rich, M. W.; Szerelem, T. E.; Lloyd-Jones, D. M.; Aban, I. B.; Colucci, W. S.; Adams, K. F.; Gheorghiade, M. (2005). "Digoxin, valamint a mortalitás és a kórházi kezelés csökkentése szívelégtelenség esetén: A DIG vizsgálat átfogó utólagos elemzése". European Heart Journal 27 (2): 178–186.
7. Yang, E. H.; Sah, sz. Criley, J. M. (2012). "A digitalis toxicitása: halványuló, de döntő komplikáció a felismerésre." Az American Journal of Medicine 125 (4): 337–343.
8. Klinikai toxikológiai útmutató. V. Voicu, Radu Alexandru Macovei