Akut emésztőrendszeri vérzés - Swiss Medical Journal

összefoglaló

A gasztrointesztinális vérzés az egyik legnagyobb klinikai kihívás a gasztroenterológus számára, és kezdeti kezelése összetett. A vérző elváltozások nagy részénél endoszkópos vérzéscsillapítás szükséges gyógyszeres terápiával kombinálva. Az elmúlt évek jelentős előrelépése lehetővé tette először a vékonybél teljes nyálkahártyájának (endoszkópos videokapszula) vizualizálását, majd az új kezelések sikeresen felváltották a műtéti beavatkozások egy részét (a „kettős ballonos enteroszkópia bevezetése után”).

Bevezetés

Az akut gyomor-bélvérzés az összes orvosi és technikai fejlődés ellenére továbbra is az egyik legnagyobb kihívás a gasztroenterológus számára. A diagnózist és a kezelést gyakran kórházi környezetben hajtják végre, de fontos, hogy a szakembert tájékoztassák a hatályos diagnosztikai és terápiás attitűdökről is. A cikk célja ezen eljárások frissítése akut gyomor-bél vérzés esetén.

Klinikai megnyilvánulások és etiológia

A felső gasztrointesztinális vérzésben a vérzés a Treitz-szalag (nyelőcső, gyomor és nyombél) irányában történik. Alacsony emésztőrendszeri vérzés esetén a vérveszteség a Treitz-szalagtól (vékonybél, vastagbél, végbél és végbél végbél) származik.

A felső gasztrointesztinális vérzést haematemesis és/vagy melena jellemzi. Kisebb vérzés hányásként jelentkezhet, amelynek "kávézacc" árnyalata van. A rectorragi általában a gyomor-bélrendszeri vérzés alacsony jele, a vörös vér és a vérrögök felszabadulásával. A haemochezia elsősorban gyulladásos betegségben vagy akut vastagbélgyulladásban jelentkezik.

Az akut és masszív felső gasztrointesztinális vérzés rektális vérzéssel is megnyilvánulhat, ebben az esetben hemodinamikai instabilitás mindig fennáll. Melenikus széklet ritkán fordul elő vastagbél vérzésben, különösen székrekedésben szenvedő betegek kisebb vérzésében.

A vérzés anatómiai elhelyezkedés és patofiziológiai tényezők szerint különböző kategóriákba sorolható (1. táblázat).

A felső és az alsó gasztrointesztinális vérzés fő etiológiája

vérzés

Diagnosztikai

Az esogastroduodenoscopy (OGD) a megválasztott vizsgálat hematemesisben, melenában vagy hatalmas végbélvérzésben, hemodinamikai instabilitással. Hemodinamikailag stabil betegek esetében a sürgősségi OGD nem befolyásolja szignifikánsan a 30 napos mortalitást, a kórházi kezelés hosszát és az újravérzés mértékét. 1,2 A felső gasztrointesztinális vérzés esetén, amely nem befolyásolja a beteg hemodinamikáját, vagy a hemoglobin jelentős csökkenése nélkül, a kezelés ambulánsan is elvégezhető.

A kolonoszkópia a végbélvérzés választott vizsgálata. Elvileg kólika-készítmény után hajtják végre.

A vérzés forrása az első OGD és a kolonoszkópia után a betegek körülbelül 5% -ában nem azonosítható. Ha az endoszkópia feltételei nem ideálisak, az OGD-t és a kolonoszkópiát jobb előkészítés után meg kell ismételni. Gyakran előfordul, hogy a széklet vagy a vérmaradvány megakadályozza a teljes vastagbélvizsgálatot, csakúgy, mint a gasztroszkópia, ha vérrög van jelen. Egy tanulmány kimutatta, hogy a kettős léggömb-enteroszkópiára (EDB) utalt betegek 23% -ának vannak olyan elváltozásai a felső emésztőrendszerben, amely nem volt látható az első OGD során. 3

Az 1. és 2. ábrán bemutatjuk a melenikus székletet vagy rektális vérzést szenvedő betegek kezelésének algoritmusait.

A javasolt vizsgálatok leírása

• Az endoszkópos videokapszula (ECV) egy minimálisan invazív vizsgálat, amely lehetővé teszi a diagnózis felállítását a betegek 38–87% -ában, különösen aktív vérzés esetén, ha azt közvetlenül az akut epizód után vagy közben végzik. 4-6 Ha az ECV negatív, az előrejelzés jó az újravéreztetési arányra, amely a vérzést követő 1-3 éven belül megközelítőleg 0% -17%. 7 Ha azonban a beteg továbbra is vérzik, akkor a második ECV ezen betegek 35-75% -ában kimutatja a vérzés forrását, és 10% -uknál módosítja kezelésüket. A 8,9 ECV a betegek 15-25% -ában nem éri el a cecumot, és a vérzésért felelős elváltozás nem nyilvánvaló a betegek 20% -ánál.

• A kettős ballonos enteroszkópia (EDB) a betegek 40-70% -ában vizualizálja a teljes vékonybelet, orális és anális megközelítéssel kombinálva. Az EDB előnye, hogy lehetővé teszi a biopsziák felvételét, valamint a vérző elváltozások kezelését. A VCE által észlelt vérző elváltozások helye segít meghatározni az EDB hozzáférési útját (orális vagy anális). 1034 beteg vizsgálatában az EDB a betegek 77% -ában azonosította a vérzés forrását, ha a vérzés aktív volt, és miután a vérzés további 58% -ban leállt. 10 A betegek 93,8% -ában az ECV által kimutatott elváltozásokat sikerült elérni és megerősíteni az EDB-vel. Az ECV pozitív prediktív értéke, amely lehetővé teszi a helyes indikációt az EDB számára, 94,7%, a negatív prediktív érték pedig 98,3%. 11,12 A kimutatási arány magasabb, mint a VCE, az EDB-hez képest, de jelenleg ezt a két vizsgálatot kiegészítőnek tekintik. 13-15

• A szelektív angiográfia hasznos lehet hemodinamikai instabilitással járó vérzés esetén, miután a vérzés forrását endoszkópiával nem sikerült azonosítani, vagy egy ismert elváltozás endoszkópos kezelésének sikertelensége után. Az embolizációval végzett szelektív arteriográfia számos vizsgálatban a betegek 20% -77% -ánál hasznosnak bizonyult. 16-18. Ha antikoagulációt vagy aggregációt gátló tesztet alkalmaznak, a vizsga teljesítménye a betegek 29-80% -ában éri el a pozitív diagnózist. 19.

• Az Angio-CT-t akkor is alkalmazzák, ha a vérzés forrását endoszkóposan nem észlelik. A multidetektoros hasi CT-t akkor alkalmazzák, ha a vékonybélben erkölcsi vérzés forrása gyanúja merül fel. 20