Akut kolecisztitisz A korai műtét felülmúlja a konzervatív megközelítést
Zylka-Menhorn, Vera
A vita megoldódott: A német ACDC tanulmány azt mutatja, hogy a 24 órán belüli laparoszkópos kolecisztektómia a morbiditást és a költségeket tekintve lényegesen olcsóbb, mint az elsődleges antibiotikum terápia.
Az akut epehólyag-gyulladás, amelynek évente több mint 64 000 fekvőbeteg és ismeretlen számú járóbeteg-esete van, a gyakorló és klinikailag aktív orvosok „napi tevékenységének” része. "Annál megdöbbentőbb, hogy az epekő betegség terápiájára vonatkozó bizonyítékok korlátozottak" - kommentálja a Német Sebészeti Társaság (DGCH) elnöke, Prof. Dr. med. Joachim Jдhne, még mindig a "The Surgeon" márciusi kiadásában.
Úgy tűnik, hogy a korai vagy azonnali kolecisztektómiának előnyei vannak az eredetileg konzervatív megközelítéssel szemben, antibiotikum-terápiával és időközönként végzett műtéttel. A betegek korlátozott száma, valamint a rendelkezésre álló vizsgálatok és metaanalízisek inhomogenitása miatt még mindig nincs bizonyítékokon alapuló eredmény. A korai kolecisztektómiát a nemzetközi irányelvek is kedvelték - mondta akkor Jдhne.
Azonban: Az Endoszkópos Sebészeti Európai Szövetség csak az idő meghatározása nélkül javasolja a műveletet. Az Amerikai Gasztrointesztinális Endoszkópos Sebészek Társaságának irányelve a korai laparoszkópos kolecisztektómia előnyeit látja a diagnózistól számított 24-72 órán belül. A tokiói irányelvek szintén korai sebészeti beavatkozást szorgalmaznak, de megkülönböztetik a tanfolyam formáit, és a súlyosabb formák koncepciójába a perkután szúrást is belefoglalják.
A korai szakasz megfelelő terápiája ezért évek óta rendkívül ellentmondásos. Míg a gasztroenterológusok általában kezdetben az antibiotikum terápiát részesítik előnyben, annak érdekében, hogy beavatkozhassanak a - gyakran elkerülhetetlen - kolecisztektómiába, miután a tünetek és a fertőzés jelei megszűntek, a műtéti megközelítés a korai laparoszkópos műtétet jelenti.
Egy interdiszciplináris német orvoscsoport vállalta ezt a vitát. Annak érdekében, hogy az akut cholecystitis kezelésének gyakorlatát érvényes adatokra lehessen alapozni, 2006-ban Prof. Dr. irányításával. Markus W. Bьchler, a Heidelbergi Egyetemi Kórház elindította az ACDC tanulmányt (Acute Cholecystitis - korai laparoszkópos műtét versus antibiotikum terápia és Késleltetett választható kolecisztektómia). Ebből a célból 618 beteget (ASA I – III) operáltak a kórházi felvételtől számított 24 órán belül (n = 304), vagy legalább 48 órán át moxifloxacinnal (400 mg naponta egyszer iv.) Kaptak antibiozist, amelyet elektív laparoszkópos kolecisztektómia követett. a hét és a 45. nap között (n = 314).
A vizsgálat elsődleges végpontja a morbiditás 75 nappal a vizsgálatba való felvétel után. Másodlagos végpontként a következőket állítottuk be: egy előre meghatározott morbiditási pontszám (Trials 2007; 8:29) a 75. napon, a konverziós arány, az antibiotikum-terápia megváltozása a moxifloxacin elégtelen hatékonysága vagy toleranciája miatt, a halálozás 75 nap után, a kórházi kezelés időtartama (teljes és posztoperatív) ), valamint a kezelési rend költséghatékonyságát.
A morbiditás jelentősen csökkent
Első szerzőként Prof. Dr. med. Carsten N. Gutt, a Memmingeni Klinika általános, zsigeri, érrendszeri és mellkasi sebészeti klinikájának főorvosa, az Annals of Surgery (2013; 258 (3): 385–93/doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a1599b), a korai műtétekkel járó morbiditás szignifikánsan alacsonyabb volt (11,8 százalék), mint egy kezdetben konzervatív megközelítéssel (34,4 százalék). Ezzel szemben a konverzió és a halálozás aránya nem különbözött a két csoport között.
Gazdasági szempontból is sokat lehet mondani az epehólyag korai eltávolításáról: a betegek átlagosan csak 5,4 napot tartózkodnak a klinikán, ellentétben a később megoperált betegekkel, akik átlagosan 10 napot maradtak - ami végül lényegesen alacsonyabb kórházi költségeket jelent (2919 euró versus 4262 euró) (táblázat).
Először sikerült az ACDC vizsgálatával részletesen bemutatni, hogy a 24 órán belüli laparoszkópos kolecisztektómia a morbiditás és a költségek szempontjából kedvezőbb, mint az elsősorban konzervatív megközelítés. "Ezért úgy gondoljuk, hogy az azonnali laparoszkópos kolecisztektómiának az operatív betegek akut kolecisztitiszének választott kezelésévé kell válnia" - mondják a szerzők.
Prof. Dr. med. Markus W. Bьchler, a Heidelbergi Egyetem Sebészeti Klinikájának igazgatója, az ACDC tanulmány vezető szerzője
Mi az értéke az ACDC vizsgálatnak?
Bьchler: Örülök annak a ténynek, hogy az akut kolecisztitisz kezelésével kapcsolatos régóta fennálló vita véget ért. Mivel az eltérő vélemények gyakran oda vezettek, hogy a beteg belső vagy sebészeti osztályra történő beutalása egyedül a terápia formáját döntötte el, nem pedig a tudományos bizonyítékokat. Ez most létrejött.
Figyelemre méltó az is, hogy a belgyógyász és a műtéti kollégák a lábra helyezték a vizsgálatot.
Az eredmények befolyásolják az akut kolecisztitisz terápiájának iránymutatását?
Bьchler: Igen, ebben biztos vagyok. Még akkor is, ha az irányelveket általában hosszú késéssel frissítik, remélem, hogy a tanulmány eredményeit most beépítik a napi klinikai munkába.
Az ACDC tanulmány továbbra is megválaszolatlanul hagyja a fontos kérdéseket, ezért utólagos tanulmányra van szükség?
Bьchler: Igen, valóban. Tervezése szerint az ACDC vizsgálat csak enyhe és közepes általános betegségben (ASA I – III) szenvedő betegeket vizsgált meg, de a magas komorbiditási rátával rendelkező súlyos betegeket kizárták.
Ezek a mindennapi klinikai gyakorlatban kisebbségben vannak, de minden szakterületen fontos lenne megválaszolni, hogy mely esetekben kell előnyben részesíteni a terápiát.
Egyébként: nem lepődnék meg, ha ennek a betegcsoportnak elsősorban nem a műtéti, hanem a belső terápia előnyös.