Akut nitritmérgezés - tudatában vagyunk ennek a veszélynek a ROmedic Medical Forum
A nitritmérgezést, amelyet vízmérgezésnek, infantiilis cianózisnak vagy infantiilis cianotikus methemoglobinémiának is neveznek, az ivóvízben vagy ivóvízben található nitritfelesleg okozza. A nitritek a mezőgazdasági földterület természetes trágyával (trágya) vagy szintetikus nitrogénműtrágyával történő megtermékenyítésével jutnak a vízbe.
Abból a tényből kiindulva, hogy vidéki térségekben dolgozom, és növekszik a nitritektől ittas gyermekek száma, egy tanulmányra gondoltunk ennek a helyzetnek a kiemelésére. Ezt a tanulmányt két környezetvédelmi konferencián mutatták be 2007 novemberében a szlovákiai Modrában és 2008 januárjában a magyarországi Visegrádban. Elküldték a családorvoslás első virtuális kongresszusának is., amelyet az interneten folytattak, kiválasztva, hogy bemutassák a résztvevőknek, ezzel képviselve Romániát.
A nitrogén vagy a nitrogén nagyon fontos elem található a környezetben
oxigénnel, szénnel és hidrogénnel együtt. A nitrogén bárhol megtalálható: levegőben, vízben, talajban, növényekben, élelmiszerekben, az emberi testben, vegyszerekben stb. A nitrogén nemcsak kémiai elem egyszerű formájában található meg, hanem különösen ammónia (NH), ammóniumion (NH +) formájában, vegyi anyagok vagy műtrágyák formájában. Az ammóniát (NH₃) és az ammóniumiont (NHâ +) a vízben lévő oxigén jelenlétében a nitrosomonas baktériumok nitritekké (NOâ‚‚Ë ‰), a nitriteket pedig nitrátokká (NOâ‚ƒË nitrobaktériumok oxigén jelenlétében a vízben is.
A nitritek/nitrátok forrásai: víz, zöldségek, tej és tejtermékek, hús és húskészítmények, valamint mindenféle "E" általános néven ismert élelmiszer-adalékanyag, például E249, E250, E251, E252 stb. Hazánk körülményei között, különösen vidéki területeken, ahol az 1989 előtti időszakban intenzív mezőgazdaságot folytattak, nitrogén alapú nagy mennyiségű műtrágyával, a hektáronkénti termelés növelése érdekében, de még most is, amikor A paraszti háztartásokban vannak olyan állatok, mint tehén, ló, disznó, néhány juh stb., Amelyekből nitrogén-tartalmú trágyát gyűjtenek és tárolnak az udvaron, mosással (kimosással), a nitrogénes anyagok átjutnak a talajba jut, érje el a talajvizet, és innen a kutakban, amelyekből a lakosságot háztartási vízfogyasztás céljából ellátják.
Hogyan működnek ezek a méreganyagok?
A vízben lévő oxigén és nitrogénvegyületek közötti kölcsönhatáson átesett átalakulások különböző típusú baktériumok jelenlétében ezek a toxinok megjelenéséhez vezetnek, amelyek az emberi testbe kerülve "oxidálószerként" hatnak. A legfontosabb és káros egyúttal ezen oxidánsok és a vér hemoglobinja közötti kölcsönhatás, amely methemoglobint (metHb) eredményez. A methemoglobin nem tudja felhasználni (megkötni) az oxigént a testbe való szállításához, ahol arra szükség van.
A normális eritrociták reduktív mechanizmussal rendelkeznek, amelynek segítségével a haszontalan metHb-t funkcionális hemoglobinná alakítják. A reduktív képesség ezen fontos mechanizmusa abban áll, hogy oldható formában létezik nikotinamid-adenin-dinukleotid-citokróm-b5-reduktáz.
A vörösvérsejtek 4 lánc hemoglobint tartalmaznak. Minden hemoglobin molekula 4 polipeptidláncból áll, amelyek 4 vércsoporthoz kapcsolódnak. A hemikus csoport tartalmaz egy vasmolekulát redukált vagy vas formában (Feâ +). Ebben a formában a vas egyesülhet oxigénnel úgy, hogy egy elektront egyesítve oxihemoglobint képez. A MetHb blokkolja az elektront, amely szükséges az oxigénnel való kötés kialakításához, és így képtelen lesz oxigént szállítani. Tekintettel arra, hogy a vörösvértestek folyamatosan ki vannak téve a különféle oxidánsok stresszének, a normál vér körülbelül 1% metHb-t tartalmaz.
Milyen mechanizmusokkal lehet fenntartani a MetHb alacsony szintjét?
Ezt az alacsony, 1% metHb-szintet két fontos mechanizmus tartja fenn:
1. a hexozo-monofoszfát útja az eritrocitákból származik, ahol az oxidálószereket a metHb képződése előtt glutation redukálja;
2. A metHb-képződés elleni második és legfontosabb mechanizmus 2 enzim rendszerét használja: diaforáz I és diaphoráz II. Ez a két enzimatikus rendszer megköveteli a nikotinamid-adenin-dinukleotid és a nikotinamid-adenin-dinukleotid-foszfát jelenlétét, amelyek redukálják a metHb-t vasvegyületté, képesek oxigén szállítására.
Oxidálószereknek való kitettség
A metHb leggyakoribb oka a szervezetben az oxidáló szerek bevitele, vagy a bőr vagy a nyálkahártya oxidációs szereknek való kitettsége. Ezen szerek egy része közvetlenül oxidálja a Hb-t, metHb-t képezve. Mások közvetett módon a metHb képződéséhez vezetnek, a szabad oxigént oxigén szabad gyökökké (Oâ‚ËË) redukálják, amelyek viszont metHb-vé oxidálják a hemoglobint. A legnagyobb mennyiségű metHb azonban akkor fordul elő, ha a nitritek/nitrátok nagy mennyisége szennyezi az ivóvizet a lakosság által használt forrásokból.
Methemoglobinemia és kisgyermekek (6 hónap)
MetHb-t jelentettek olyan kisgyermekeknél (csecsemőknél), akiknél a hasmenés és a kiszáradás epizódjai alatt metabolikus acidózis alakul ki. Ezek a gyermekek a gyomruk által termelt alacsony gyomorsav, a nagy mennyiségű nitritet csökkentő baktériumok és a magzati Hb oxidációja miatt viszonylag könnyedén fogékonnyá válnak erre a szövődményre. A csecsemőknél alacsony a citokróm b5 reduktáz szintje az eritrocita komponensben, és a megnövekedett bél pH-érték elősegítheti a szervezetben a gram-negatív baktériumok szaporodását, elősegítve az étrendi nitrátok nitritekké történő átalakulását.
A MetHb-ről a mesterséges táplálás során gyermekeknek adott tehéntejfehérjékben túlérzékenység által kiváltott hasmenésről is beszámoltak.
Melyek a klinikai tünetek?
A methemoglobinemia lehet akut vagy krónikus. Amint fentebb bemutattuk, a metHb fiziológiai szintje a vérben 0 és 2% között lehet. A vér koncentrációja 3 és 15% között enyhe változást mutat a bőr színében, például: sápadtság, szürke vagy kék árnyalat.
15-20% -os frakciók esetén a beteg viszonylag tünetmentes lehet, de a cianózis gyakran jelen van. 25-50% -os frakciókban a következő jelek és tünetek jelennek meg: fejfájás, nehézlégzés, fotofóbia, gyengeség, zavartság, palpitáció, precordialis fájdalom. 50-70% -os frakcióknál előfordulhat mentális rendellenesség vagy delírium állapota. Mindezek a tünetek attól függenek, hogy a metHb milyen gyorsan képződik a szervezetben. Sok krónikus methemoglobinémiában szenvedő beteg tünetmentes. Különböző gyógyszereknek vagy toxinoknak kitett betegeknél, amelyek gyorsan ugyanazokat a metHb-értékeket produkálják, mint a krónikus betegek, súlyos tünetei lehetnek.
A methemoglobinémiában szenvedő csecsemők nagyon jól reagálnak további oxigén beadására. Veleszületett methemoglobinémiában szenvedőknél a cianózis közvetlenül a születés után következik be. Dyspnoe, hányás és tachycardia fordul elő 30% vagy annál magasabb metHb-szintnél. A letargia, a stupor és a tudatromlás a metHb szintjén közel 55% -hoz fordul elő. Magasabb szint szívritmuszavarokat és keringési elégtelenséget okozhat.
Hogyan lehet differenciáldiagnosztikát készíteni?
A cianózis, mivel ez a fő jel, amely a nitritektől mámorított gyermeknél jelentkezik, más cianogén betegségekkel kell elvégeznünk a differenciáldiagnózist. A legfontosabbak a cianogén veleszületett szívbetegségek, különösen a jobb-bal sebek. Ezek a gyerekek rosszul reagálnak a további oxigénadagolásra, alacsony oxigén parciális nyomással és számított oxigéntelítettséggel. A methemoglobinémiában szenvedő gyermekeknél megnő az oxigén parciális nyomása és a normális számított oxigéntelítettség, még akkor is, ha cianózis van jelen.
Hogyan állíthatunk be határozott diagnózist?
Nem mindig rendelkezünk felszerelt laboratóriummal, így ha egyszerűen vérmintát veszünk egy kémcsőbe, és összehasonlítjuk egy kontrollmintával, akkor pozitív diagnózisra építhetünk. A magas metHb-koncentrációjú vérminták a csokoládé színét mutatják.
A bizonyosság másik kritériuma, hogy a metHb-ben szenvedő betegeknél az oxigén parciális nyomása akkor is normális, ha a vérben metHb van jelen.
A pulzoximéterrel mért oxigéntelítettségi értékeket hamisan növelik. A mellkasröntgen hasznos lehet a tüdő- vagy szívbetegség kizárásában. Szükség esetén echokardiográfia végezhető egy veleszületett szívbetegség jelenlétének megállapítására jobb-bal hanggal.
Melyek a kezelési lehetőségek?
30% -ig terjedő metHb-koncentráció esetén 1% metilénkék oldat intravénás beadása szükséges 1-2 mg/kgc dózisban 5 percig, amelyet óránként meg lehet ismételni., ha szükséges. A metilénkék 7 mg/kgc-nál nagyobb koncentrációban maga is oxidálószer, ezért a fogékony betegeknél megnövekedett metHb-mennyiséget okozhat; ezért óvatosnak kell lennünk e terápia beadása során.
A metilénkék ellenjavallt G6PD-hiányos betegeknél, mert súlyos hemolízist okozhat.
Az aszkorbinsav antioxidáns, amelyet azoknak a betegeknek is adhatunk, akiknek a metHb szintje meghaladja a 30% -ot. Az aszkorbinsav (200-500 mg) orális adagolása bebizonyosodott, hogy csak részben eredményes a metilénkékkel járó terápia és további oxigénellátás nélkül. Az aszkorbinsav-terápia potenciálisan veszélyeztetheti a veseköveket és a hiperoxaluriát.
Mi volt maga a tanulmány?
A Botosani megyei Nicseni község területéről 15 kutat teszteltünk (vízmintákat gyűjtöttünk), ahol a következő paramétereket elemeztük: a nitritek, nitrátok és coliform bacillusok szintje. A választott mutatók esetében a normál értékeket, amelyek: 0,50 mg/l nitritekre vonatkoztak, referenciaértékként vettük fel; 50 mg/l nitrátok esetében; 0/100 cm víz a baktériumoknak. Az elemzések eredményei azt mutatták, hogy a nitritszint 0,001 és 0,144 mg/l között mozgott. A nitrátok esetében 12 esetben 150 mg/l, 2 esetben 63 és 92 mg/l között voltak az értékek, és csak egy esetben voltak normálisak - 38 mg/l!
A coliform baktériumok értéke minden esetben meghaladta a 16/100 cm³ vizet! Az elemzéshez hat esetet választottunk, 3 fiút és 3 lányt 3 és 10 hét között, összesen 25 esetből. Az elemzett időszak 2007 első nyolc hónapját foglalta magában. Minden esetet a gyermekkórházba küldtünk. Egy eset kivételével a többit az intenzív osztályon kezelték. Az alapdiagnózis a cianózissal és/vagy tüdőgyulladással és/vagy hasmenéssel és/vagy dehidrációs szindrómával járó akut nitritmérgezés volt. A laboratóriumi elemzések négy esetben 8,6% és 46,6% közötti metHb értékeket mutattak; 2% -os esettel rendelkező eset, a hat elemzett esetből 75% metHb-értékű (!) eset. A MetHb vérszegénységgel is társult.
Amit gyakorlatilag meg kell tennünk?
Gyakorlatunkban azt javasoljuk azoknak az anyáknak, akiknek csecsemőjük van, de kisgyermekeik is, ne használjanak szökőkútvizet tea, tejpor vagy bármilyen étel elkészítéséhez, és tiszta víz beszerzéséhez. Táplálja a csecsemőket, amennyire csak lehetséges, és kerülje a tehéntejet. Ha akut nitritmérgezés áll fenn, az aszkorbinsav ampullát orálisan adjuk be, mielőtt felhívnánk a 112-et.
Gyakori az akut nitritmérgezés.
A forrás kútvíz és élelmiszer.
A cianózis az első jel, amelyet észreveszünk.
A metHb jelenléte a vérben a tünetek fő oka.
Megszüntethetjük az esetek előfordulását az anyák csecsemőtáplálásra nevelésével.
Az aszkorbinsav beadása és a 112-es szolgálat hívása, ha mégis felmerül egy eset.
Inkább szeressük a gyerekeket, mert ők életünk áldása!
Szerző: Dr. SERBAN Paul - elsődleges orvos MG/MF, Nicseni község, Botosani megye