Akut vakbélgyulladás Antibiotikumok vagy műtét; FMC-HGE
- Mikor lehet antibiotikum-kezelést ajánlani ?
- Ismerje az antibiotikumokkal történő kezelés módját és eredményeit
- Ismerje a terápiás javallatokat kiújulás esetén
Összeférhetetlenség
Nem
Kulcsszavak: akut vakbélgyulladás, antibiotikus kezelés, vakbélműtét
Az akut vakbélgyulladás az emésztőrendszeri beavatkozás fő oka Franciaországban. Becslések szerint az akut vakbélgyulladás kialakulásának valószínűsége 9%, de csak 20% bonyolult formában jelentkezik [1, 2]. A bonyolult és bonyolult formák közötti változó kockázat fogalma vezetett az összes diagnosztizált akut vakbélgyulladás sürgős és szisztematikus beavatkozásának támogatásához. Ha az akut vakbélgyulladás referencia-kezelése továbbra is műtéti jellegű, akkor azt tekinthetjük, hogy helye mindenekelőtt annak a korábbi fejlődésnek köszönhető, hogy a technika fejlődött és elterjedt egy olyan időszakban, amikor az antibiotikum-terápia még nem létezett [3]. a sürgősségi vakbélműtét gyakorlata inkább a múltból örökölt szokás maradna, mint az irodalom adatai által validált gyakorlat.
Az akut vakbélgyulladás természettörténete
Az antibiotikum-terápia megkezdésével és fejlesztésével több intraabdominális fertőző patológiát (sigmoiditis, salpingitis stb.) Sikerült sikeresen kezelni anélkül, hogy szisztematikusan igénybe vették volna a műtétet. De ezekben a patológiákban az első orvosi kezelést az esetleges műtéti kezelés nehézsége, szövődményei és következményei indokolják, míg az apendektómia ezzel szemben továbbra is egyszerű és jóindulatú műveletnek tekinthető, és nem jár semmilyen folytatással vagy gyengeséggel. Az elmúlt években számos randomizált tanulmány és metaanalízis rávilágított az akut vakbélgyulladás nem operatív kezelésének megvalósíthatóságára és rövid távú biztonságosságára egyes betegeknél [3-7], ugyanakkor a kudarc és a kiújulás aránya, amely a nem operatív kezelés hagyományosan féltett két pontja, úgy tűnik, hogy nem támasztják alá a legutóbbi megfigyelési tanulmányok eredményei, beleértve a hosszú távú nyomon követést is [8].
1. ábra Az akut vakbélgyulladás kezelése: döntési fa
Az akut vakbélgyulladás nem operatív kezelése valódi paradigmatikus áttörést fogalmaz meg, mivel az orvostanhallgatók minden generációjának azt tanították, hogy az összes diagnosztizált akut vakbélgyulladást sürgősen meg kell műteni. Franciaországban Henri Mondor segített terjeszteni ezt a hozzáállást azzal, hogy igazolta, hogy nincs anatómiai-klinikai párhuzamosság, vagyis hogy a kevés tünettel rendelkező betegnek valóban súlyos formája lehet, és a lefolyás kiszámíthatatlan volt, így minden beteg fennáll annak a veszélye, hogy a peritonitis előrehalad. Abban az időben, amikor az akut vakbélgyulladás diagnózisa klinikai jellegű maradt, az orvosok jó része számára az a dogma, hogy minden akut vakbélgyulladást meg kellett operálni, " a jobb csípőfossa minden fájdalmát vakbélektől el kell távolítani ", ami az 1980-as évek közepéig arra a tényre, hogy Franciaországban háromszor több vakbélműtét volt, mint Németországban, bár népesebb.
2. ábra Az akut vakbélgyulladás klasszikus patofiziológiája
Sebészeti kezelés
Orvosi kezelés
A vakbélműtét szövődményei közé tartoznak az intraperitoneális vagy falfertőzések és tályogok, a parietális sérvek és a kantár vékonybél elzáródásai. A fal tályogaránya kb. 2% a laparotomiás vakbélműtét után. Az intraabdominális fertőzések aránya 3,5%, de a vakbél perforációja esetén elérheti a 9,5% -ot. Szakítva a jelenlegi gyakorlattal, számos tanulmány [19, 20] értékelte az antibiotikus kezelés potenciális előnyeit az apendektómia alternatívájaként akut, komplikáció nélküli vakbélgyulladásban, sok, kevesebb szövődményt mutatva be, mint a műtét [21, 22].
3. ábra: Akut, komplikáció nélküli vakbélgyulladás. A vakbél méretének növekedése (átmérője nagyobb, mint 6 mm) és a peri-appendikuláris zsír beszivárgása
A sebészeti kezeléssel szembesülve az akut vakbélgyulladás gyógykezelésének számos előnye van. Elkerüli a műtéttel járó kellemetlenségeket és fájdalmakat, lerövidíti a kórházi ápolás és a betegek nem elérhetőségének hosszát, és természetesen korlátozza a szokásos, általában a műtét utáni szövődményeket, amelyek gyakran a beteg társbetegségeihez kapcsolódnak, és specifikusak a beteghez. Végül a műtéti kezelés, különösen Mac Burney metszéssel, növeli a vakbélműtét gyakoriságát, mivel ezt szisztematikusan végzik, még akkor is, ha a vakbél normális. Ez a felesleges vakbélműtét kockázata alacsonyabb a laparoszkópiában, de akkor is elrendelik az appendektómia elvégzését, ha más okot nem találnak az endoappendicitis lehetősége miatt az esetek 40% -ában, és a fájdalmas kiújulások lehetősége miatt, amikor a vakbél a helyén maradt [23]. Ezen túlmenően a nem operatív kezelés potenciális megtakarítása jelentősnek tűnik [24]. Egy nemrégiben készült tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a komplikáció nélküli vakbélgyulladás orvosi kezelése a legolcsóbb lenne a kezelési lehetőségek közül [25].
4. ábra: Akut vakbélgyulladás stercolith jelenlétében
Ezzel szemben az orvosi kezelés fő kockázata a kezdeti kezelés sikertelensége és a kiújulás előfordulása. Az akut fázis kudarcai lehetnek diagnosztikai hibák, a bonyolult vakbélgyulladás tudatlansága vagy a kezdetben komplikáció nélküli vakbélgyulladás súlyos formájává válása. Az akut vakbélgyulladás nem operatív kezelésének alkalmazásához meg kell határozni, hogy kinek szól ez a kezelés, milyen kritériumok vannak a sikerhez, milyen gyakoriságúak és milyen súlyosságúak a kezelési kudarcok vagy kiújulások. A biológiának mindenesetre nincs haszna az orvosi vagy sebészeti kezelés kiválasztásában.
Jelenleg az akut vakbélgyulladás diagnózisa a betegek bevonása céljából a klinikai, laboratóriumi (számlálás, CRP) és radiológiai (ultrahang, számítógépes tomográfia) vizsgálatok kombinációját foglalja magában. Az olyan klinikai pontszámok, mint a vakbélgyulladás gyulladásos pontszáma [26] és az Alvarado-pontszám [27], a betegeket a meghatározatlan vagy egyértelmű diagnózistól a nagy valószínűségig terjedő csoportokba sorolják. Ezeket a pontszámokat kevéssé használják a klinikai gyakorlatban. Az akut vakbélgyulladás diagnózisának pontossága 71% és 87% között változik [28]. A főként kórházi sürgősségi esetekben használt képalkotás Franciaországban az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásához injektált számítógépes tomográfia (CT); az ultrahangot inkább gyermekek és terhes nők számára tartják fenn. A CT rutinszerű használata akár 6% -kal is csökkentheti a felesleges vakbélműtét arányát. Míg azonban a preoperatív képalkotás fokozott használata jelentéktelenül csökkenti a felesleges vakbélműtétek arányát 25–12% -kal, a CT kimutatták, hogy nem csökkenti a felesleges vakbélműtéteket a 45 évesnél idősebb férfiaknál és nőknél [29].