Alacsony foszfolipid-asszociált cholelithiasis (LPAC) szindróma mítosz vagy valóság; FMC-HGE

  • Ismerje az LPAC szindróma meghatározását és gyakoriságát
  • Az LPAC-szindróma kiváltásának és megerősítésének ismerete
  • Ismerje az LPAC szindróma kezelését

Az epekövek általában az epehólyagban képződnek, és az epe felesleges koleszterin kicsapódásából származnak. Az epekőbetegség leggyakrabban túlsúlyos, 40 évesnél idősebb betegeknél fordul elő, és a tünetek a kolecisztektómia után nem jelentkeznek újra.

Az LPAC (Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis) szindróma vagy genetikai koleszterin lithiasis az epekövek nagyon specifikus formája, amelyet 2001-ben írt le először a Saint-Antoine Kórház csapata. Ebben a betegségben, a banális epekövekkel ellentétben, az epében nincs túlzott koleszterin szekréció, hanem csökken a foszfolipidek szekréciója, amelynek következménye a koleszterin szolubilizálásához szükséges micellák képződésének hibája, ami a mikrokristályok és koleszterin kövek képződése (1. ábra). A közönséges lithiáztól eltérően az LPAC szindrómában a koleszterin kövek mind a májban, mind az epehólyagban képződnek, leggyakrabban túlsúlyos fiatal betegeknél fordulnak elő, és gyakran ismétlődnek kolecystectomia után [1].

A foszfolipid transzporter (MDR3 fehérje, amelyet az ABCB4 gén kódol) lehetővé teszi a foszfolipidek kiválasztódását az epében a hepatociták csatorna pólusánál. Ennek eredményeként az ABCB4 gén mutációit logikailag azonosították felelősnek az LPAC szindrómáért (1. ábra). Az ABCB4 mutációk azonban csak az LPAC szindróma eseteinek egyharmadában vagy felében találhatók meg [1-3]. Ezért valószínűleg még más gének mutációi vesznek részt.

Míg az LPAC szindróma előnyös lehet az ursodeoxycholic acid (AUDC) egyszerű és hatékony kezelésében, az esetek többségét nem diagnosztizálják.

cholelithiasis

1. ábra. (A) Az epesavak, a koleszterin és a foszfatidilkolin (a fő epe-foszfolipid) transzporterei a hepatociták kanalikuláris membránján normálisak. Vegyes micellák képződnek, amelyek lehetővé teszik a koleszterin oldódását.
(B) Ha a foszfolipid transzporter, az ABCB4 által kódolt MDR3 fehérje hiányos, az epesavakat foszfolipidek nélkül szállítják, és így egyszerű micellákat képeznek, amelyek nem képesek a koleszterint szolubilizálni. Ezután mikrokristályokat és koleszterinköveket képez. Ezenkívül a foszfolipidek nélkül szállított epesavaknak detergens hatása van, amely károsítja a szomszédos kolangiocitákat

Mikor kell megbeszélni a diagnózist? Melyek a betegség jellemzői ?

2. ábra: Az üstökös farokképeiért felelős intrahepatikus hiperechoikus foltok

Intrahepatikus lithiasis árnyékkúppal (nyilak)

2003-ban a Saint-Antoine-csoport 18 ABCB4 mutációval rendelkező beteget hasonlított össze közös epekővel rendelkező betegekkel [1]. Ez a csoport így tudta először beszámolni arról, hogy a következő 3 kritérium közül legalább 2 jelenléte szorosan összefügg az ABCB4 mutációval: 1) a tünetek megjelenése 40 éves kor előtt; 2) a tünetek kiújulása kolecisztektómia után; 3) hiper-echogén intrahepatikus gócok ultrahanggal történő bemutatása, a hátsó megerősítésekkel („üstökös farok”), amelyek megfelelnek a koleszterin kristályok duktális lerakódásának, vagy a köveknek vagy a mikro-számításoknak megfelelő árnyékkúpokkal (2. és 3. ábra). Ezenkívül ugyanaz a csapat kimutatta, hogy az ABCB4 mutáció nélküli LPAC szindrómában szenvedő betegek klinikai, radiológiai és epeelemzési jellemzői megegyeztek az ABCB4 mutációval mutált betegekével [4].

Az LPAC-szindróma tüneteinek átlagos életkora a sorozattól függően 26 és 32 év között változik (LPANGH tanulmány, 4). Az LPAC-szindróma első tünetei néha 40 éves kor után jelentkezhetnek (az LPANGH-tanulmányt követő esetek 10% -a), de a tünetek 50 éves kor után nagyon kivételesek. Másrészt az LPAC-szindróma késői serdülőkorig nem tüneti; ezért nem gyakori oka a gyermekkori kolelithiasisnak [5].

A szindróma női túlsúlya (a nemek aránya a tanulmányoktól függően 1/2,3 és 1/5 között van) az ösztrogén súlyosbító szerepével magyarázható, amely gátolja az epében a foszfolipidek szekrécióját. A nőknél 10 évvel korábban jelentkező tünetek [4] és a tünetek gyakori megjelenése a terhesség végén vagy a fogamzásgátlók szedésekor az ösztrogén súlyosbító szerepének is köszönhető.

Végül az LPAC-szindrómának nincs különösebb biológiai jellemzője. Krónikus kolesztázist írtak le az első 6 betegnél, amelyeket Rosmorduc és munkatársai írtak le 2001-ben [6], de ezt követően ritkának találták az LPAC szindrómában (1,4, LPANGH tanulmány).

I. táblázat: Az LPAC-szindrómára vagy a banális lithiasisra utaló klinikai érvek tüneti kolelithiasisban *

A diagnózis megerősítése ?

Szuggesztív tünetekkel szembesülve az LPAC-szindróma 3 különböző módon igazolható: ABCB4 genotipizálás, epeelemzés és máj ultrahang.

2) Foszfolipid-hiány epe-analízissel történő keresése [7] nagyon speciális biokémiai szakértelmet igényel, sőt gyakorlati megvalósítása nehéz. Ezért a jelenlegi gyakorlatban nem javasolható megerősítés elemének.

3) A gyakorlatban a szuggesztív jelek keresésére érzékeny kezelő ultrahangjának elvégzése a legmegfelelőbb eszköz a diagnózis megerősítésére. Valójában az ABCB4 mutációval rendelkező LPAC-szindrómás betegeknél ez a szakértői ultrahang az esetek 88-95% -ában tipikus rendellenességeket tár fel (4, LPANGH-tanulmány). Ez a magas diagnosztikai relevancia az ABCB4 mutáció nélküli LPAC szindróma esetében is megtalálható [4]. A radiológiai diagnózis azon intrahepatikus hiper-echogén foltok bemutatásán alapul, amelyek az epefa mentén elhelyezkedő mikrokristályok lerakódásával kompatibilis topográfiai üstökös farokképekért felelősek (2. ábra). Lehet iszap, intrahepatikus mikrolithiasis vagy makro-calculus árnyékkúppal (3. ábra). Ezzel szemben egy nem szakértő radiológus által végzett ultrahang, és nincs tisztában az LPAC-szindróma feltételezett diagnózisával (ezek leggyakrabban az epeúti tünetek előtt sürgősen végzett ultrahangok) csak az LPAC-szindróma eseteinek 5% -ában írja le a betegség jeleit (LPANGH tanulmány).

Leggyakrabban ezeket az LPAC-szindrómára jellemző radiológiai rendellenességeket a máj CT vagy MRI nem mutatja. Ezen szakértői ultrahang mellett azonban bili-MRI-re van szükség az intrahepatikus lithiasis egyéb okainak (elsősorban primer szklerotizáló cholangitis és Caroli-betegség) kiküszöbölésére, ez többnyire normális az LPAC-szindróma esetén.