Alap- és kórházi ellátás - Esetjelentés Láz egyfajta hullámvasútban

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01729
Publikáció: 2018.04.25
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (08): 138-141

hullámvasútban

Claudia Scheuter a, Jacques Donzé a, szül

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

egy Inselspital, Berni Egyetemi Kórház, Bern; b A szerkesztőség tagja

Előzmények és első sürgősségi konzultáció

Klinikailag egy stabil keringésű (39,2 ° C hőmérsékletű) lázas beteg kissé csökkent általános állapotban mutatkozott be előttünk. A szív és a tüdő auskultációja, a hasi vizsgálat és a neurostatus normális volt. A II. Fokozatú elhízásban (BMI 37,7 kg/m 2) nem volt tapintható nyaki, hónalji vagy inguinalis lymphadenopathia. A beteg által leírt kiütés már nem volt látható.

A laboratóriumi vizsgálatok szerint a CRP növekedése 171 mg/l, diszkrét normokróm-normocita vérszegénység és diszkrét limfopénia volt. A mellkasi CT-ben bipulmonáris átlátszóságcsökkenéseket találtunk, alapkőzetmintával és hörgők falának megvastagodásával. Volt továbbá megnagyobbodott axilláris jobb nyirokcsomó (2 cm átmérőjű), valamint mediastinalis nyirokcsomó-konglomerátum (7 × 3 cm méretű; 1. ábra) és mindkét oldalon hangsúlyos, nem megnagyobbodott nyirokcsomók.

Teljes képernyő 1. ábra: CT mellkas mediastinalis nyirokcsomó-konglomerátummal.

megjegyzés

A viszonylag rövid előzmények miatt a fertőző eredet szerepel a lehetséges differenciáldiagnózisok listáján. A köhögés, a diszkrét limfopénia, valamint a hörgőfal megvastagodása és az üvegüveg átlátszóságának csökkenése a számítógépes tomográfiában bronchitis ill. Bronchiolitis. Ezek többnyire vírusos eredetűek. A kiütés és a száraz köhögés megfelelhet a Mycoplasma pneumoniae atípusos tüdőgyulladásának. A differenciáldiagnózisban egy felnőtt Still-betegség lehetséges az exanthema miatt, bár ez valószínűtlennek tűnik megfelelő ízületi gyulladás nélkül.

Ha a beteg gyógyszert szed, akkor gyógyszerlázra kell gondolni. A mediastinalis lymphadenopathia és a nem specifikus klinikai jellemzők szintén az I. stádiumú szarkoidra utalnak. A mediastinalis nyirokcsomó-konglomerátum puszta mérete azonban valószínűbbé teszi a neopláziát (lymphoma, nyirokcsomó-metasztázis).

Kiterjesztett anamnézis és 1. kórházi kezelés

A beteget további vizsgálat céljából kórházba helyezték. Tolmácsos anamnézisben a dyspnoét, a mellkasi fájdalmat, a megfázásos tüneteket, a dysuria-t, az éjszakai izzadást vagy a hidegrázást megtagadták. A páciens 1-2 kg súlycsökkenésről számolt be a kórházi kezelés előtti hónapban. Egy éves koszovói kiránduláson kívül rokonlátogatásra nem volt külföldi út. Nincs kapcsolat az állatokkal, nincs kullancscsípés. A környezettörténet gyenge volt a fertőző betegségek szempontjából. A család története normális volt. A nikotin és az alkohol használatát megtagadták. A beteg takarítóként dolgozott, és csaknem 20 éve Svájcban élt.

A személyes anamnézisben artériás hipertónia és intermittáló keskeny komplex tachycardia (nagy valószínűséggel AV-csomópontos reentry tachycardia) volt ismert, amelyek amlodipinnel ill. A metoprolol-kezelést abbahagyták.

A limfadenopathiát reaktívként értelmezték az alsó légúti vírusfertőzés összefüggésében, és az antibiotikum-terápiát leállították. A fertőző és reumás szerológiák (HIV, CMV, EBV, ANA, ANCA, reumatoid faktor) negatívak voltak, csak tünetmentes bakteriuriát (ESBL aktivitású Escherichia coli) találtak. A hasi CT csak normál méretű retroperitoneális nyirokcsomók nem specifikus növekedését mutatta, limfoproliveratív betegség vagy splenomegalia tüneteinek hiányában. A kórházi kezelés során a beteg mindig lázas volt. A CRP spontán visszafejlődött 60 mg/l-re. A kórházi kezelés harmadik napján a páciens, amikor már teljes egészében visszanyerte közérzetét, nyomást gyakorolt ​​a házba. A klinikai és a számítógépes tomográfiai nyomon követésről hat héten belül megállapodtak.

megjegyzés

A vírusos bronchitis, mint egy ekkora nyirokcsomó oka, meglehetősen valószínűtlennek tűnik. Mivel a klinika spontán javult antibiotikum-terápia nélkül, bakteriális ok nagyon valószínűtlen. Az ESBL-t termelő Escherichia coli kimutatását a vizeletkultúrában valószínűleg a korábban beadott antibiotikumok okozzák, és klinikai bizonyítékok hiányában nincs betegségértéke (kolonizáció). Koszovó magas kockázatú ország a kórházi fertőzések és a multirezisztens csírák tekintetében [1, 2]. Ezért az is elképzelhető, hogy a páciens az ott tartózkodás alatt megszerezte a csírát.

Újabb sürgősségi előadás 30 nappal a kórház elhagyása után

Ha a páciensnek újabb, legfeljebb 40 ° C-os láza volt, 30 nappal a kórház első elhagyása után, önállóan ment a sürgősségi osztályunkra. A köhögést, a torokfájást, a dysuria, a dyspnoét, a mellkasi fájdalmat, a bélmozgások változását, a fogyást vagy az új gyógyszerek alkalmazását mind megtagadták.

Kérdésünkre a beteg kijelentette, hogy a legutóbbi kórházi tartózkodása óta többször érezte a subfebrile hőmérsékletét hideg érzéssel. A mért hőmérséklet maximum 37,6 ° C volt. Klinikailag egy lázas, kardiopulmonáris kompenzált beteg kissé csökkent általános állapotban volt. A fizikális vizsgálat nem mutatott ki szignifikáns eredményt a fertőzés vagy a neoplazia fókuszával kapcsolatban. A laboratóriumi elemzés kimutatta a megnövekedett CRP-t és a normokróm-normocita anaemiát (1. táblázat). A mellkas CT-jét megismételtük, és az előző vizsgálathoz képest a stacionárius mediastinalis és axilláris lymphadenopathiát, valamint a bronchitis/bronchiolitis jeleit mutatta.

Asztal 1: A beteg laboratóriumi eredményei.
1. Kórházi kezelés2. Kórházi kezelés
Laboratóriumi paraméterekreferencia1. nap1. nap
CRP (mg/l) Teljes képernyő 2. ábra: A 2. kórházi hőmérséklet görbéje.

A felvételkor vett vérkultúrák és szerológiák (Coxiella burnetii, toxoplazmózis, Brucella, Lues, Bartonella, hepatitis B és C) nem mutattak semmilyen bizonyítékot akut fertőzésre; a piperacillin-tazobactam alkalmazását leállították. Tüneti lázcsillapító terápia következett.

A BAL-szal végzett bronchoszkópia (bronchoalveoláris átmosás) normális endoluminális eredményeket, csírákra utaló bizonyítékot, rosszindulatú sejteket vagy granulomákat nem mutatott az EBUS-TBNA alkalmazásával nyert infrakarinalis nyirokcsomók citológiájában (endobronchiális, ultrahang-vezérelt, transzbronchiális tűszívás).

Végül a mediastinoscopy-t nyirokcsomó-biopsziával végeztük. A szövettan zavart architektúrát mutatott bebetonozott egy- és többmagvú atipikus sejtekkel és a környező vegyes sejtes infiltrátummal, amely histiocitákból, eozinofil granulocitákból és plazmasejtekből, valamint bőséges reaktív T-limfocitákból (CD3) állt. Az atipikus sejtek erős immunhisztokémiai pozitivitást mutattak CD30 és CD15 esetében, gyenge vagy közepes pozitívságot mutattak Pax5 esetében. A pozitivitás igazolása egy EBV in situ hibridizációban (EBER).

A klasszikus Hodgkin-limfóma diagnózisát diagnosztizálták interferollikuláris növekedési mintázattal. A stádiumos vizsgálatok befejezése után (beleértve a csontvelő defektet is) kemoterápiát alkalmaztunk 6 ciklus BEACOPP-val. A további kúra kedvező volt, a kezdeti tünetek, valamint a lymphadenopathia teljesen visszafejlődött a kemoterápia alatt.

megjegyzés

A páciens másodszor jelentkezik olyan lázzal, amely több mint 3 hétig fennáll, és a kiterjedt vizsgálatok ellenére nincs oka, amely megfelel az "ismeretlen eredetű láz" meghatározásának [3]. A páciensünk hőmérsékleti görbéjének alaposabb vizsgálata feltárja a Pel-Ebstein-láz tipikus mintázatát. A Pel-Ebstein-láz egy vagy két hétig tartó magas láz, amelyet egy-két hetes afebrilis periódus követ, [4] Időnként gyakran előforduló időszakos láz a Hodgkin-kórban szenvedő betegek kb. 35% -ánál jelentkezik, a klasszikus Pel-Ebstein-láz ritkábban, 5–15% -os gyakorisággal fordul elő [5].

A citológiai EBUS-TBNA gyakran nem alkalmas a limfóma diagnosztizálására, mivel a nyirokcsomó-architektúra értékelése döntő fontosságú a lymphoma altípusokba történő besorolás szempontjából. Egy vizsgálatban az EBUS-TBNA érzékenysége és specifitása limfómában csak 57% és 100% [6]. Egy másik tanulmányban az EBUS-TBNA csak a betegek 67% -ában tudta meghatározni a diagnózist és a lymphoma altípust [7]. Ezenkívül gyakran túl kevés anyag áll rendelkezésre további elemzésekhez (pl. Áramlási citometria, molekuláris genetikai elemzések) egy citológiában.

Utólag a klinika számos aspektusa jelezte a Hodgkin-limfóma diagnózisát: a megemelkedett lúgos foszfatáz, a viszketés, a tipikus Pel-Ebstein-láz és a fogyás. Ezenkívül a beteg 54 éves kora közel áll a bimodális koreloszlás 2. csúcsához Hodgkin-kórban (1. csúcs 15–34 éves, 2. csúcs 55 éves).

Megjegyzendő üzenetet

- Ismétlődő, tisztázatlan okú láz esetén elengedhetetlen a láz időbeli lefolyásának részletes anamnézise és dokumentálása az eredetileg széles differenciáldiagnózis szűkítése és racionális vizsgálat elvégzése érdekében.

- Magas, időszakos lázrohamok esetén, lázmentes intervallummal, Pel-Ebstein-lázzal kell számolni a Hodgkin-kór összefüggésében.

- Ha limfóma gyanúja merül fel, a diagnózist szöveti biopsziával kell elvégezni, amely elegendő anyagot biztosít a különböző elemzésekhez. Ezért egy teljes nyirokcsomó kivágása vagy egy nagyvonalú nyirokcsomó excíziós biopszia a választott diagnosztikai módszer.

Levelezési cím

Dr. med. Claudia Scheuter
Inselspital
Egyetemi Kórház Bern
Freiburgstrasse
CH-3010 Bern
claudia.scheuter [at] insel.ch

irodalom

1 Raka L, Zoutman D, Mulliqi G, Krasniqi S, Dedushaj I, Raka N és mtsai. A kórházi fertőzések előfordulása magas kockázatú egységekben Koszovó egyetemi klinikai központjában. Infekciókontroll és kórházi epidemiológia. 2006; 27 (4): 421-3.

2 Raka L, Mulliqi G, Dedushaj I, Krasniqi S, Gjergji T, Krasniqi A és mtsai. Tagadás, média és állóképesség a fertőzések ellenőrzésében Koszovóban International Journal of Infection Control. 2009; 5. cikk (1) bekezdés.

3 Petersdorf RG, Beeson PB. Megmagyarázhatatlan eredetű láz: 100 eset jelentése. Orvostudomány (Baltimore). 1961; 40: 1-30.

4 von Ebstein, W. A krónikusan kiújuló láz, egy új fertőző betegség. Berlin Clin. Wochnschr. 1887; 24: 565-6.

5 Reimann HA. A limfómák periodikus (Pel-Ebstein) láza. Annals of Clinical & Laboratory Science. 1977; 7 (1): 1-5.

6 Steinfort DP, Conron M, Tsui A, Pasricha SR, Renwick WE, Antippa P és mtsai. Endobronchialis ultrahangvezérelt transzbronchiális tű aspiráció a gyanítható lymphoma értékeléséhez. J Thorac Oncol. 2010; 5 (6): 804-9.

7 Grosu HB, Iliesiu M, Caraway NP, Medeiros LJ, Lei X, Jimenez CA és mtsai. Endobronchialis ultrahang - irányított transzbronchiális tű aspiráció a limfóma diagnosztizálásához és altípusához. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12 (9): 1336-44.


Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/