Alultápláltság a biliopancreatikus osztódás után - posztoperatív intézkedések és szövődmények
Günther Meyer
AMC-Wolfartklinik, Elhízás és Metabolikus Sebészeti Központ, München-Graefelfing
Schuhmann Petra
AMC-Wolfartklinik, Elhízás és Metabolikus Sebészeti Központ, München-Graefelfing
Jutta Peters
AMC-Wolfartklinik, Elhízás és Metabolikus Sebészeti Központ, München-Graefelfing
W. Konrad Karcz
b Általános és Zsigeri Sebészeti Osztály Poliklinikával, Freiburgi Egyetem Orvosi Központ, Németország
Absztrakt
A biliopancreaticus osztódás jelenleg a bariatrikus műtét maximális változatát képviseli, és számos jellegzetes műtéti szövődményes lehetőséggel rendelkezik a bariatrikus műtétek általában fennálló kockázatai mellett. Ehhez járul még az a kockázat, amely a hiányosságok hosszú távú, releváns százalékos arányú kialakulásának folyamatában rejlik. Ezek a hiányosságok nagymértékben elkerülhetők a strukturált utógondozási program részeként történő következetes kiegészítéssel, és helyettesítő terápiával orvosolhatók. Lehetséges, hogy az alultápláltság kockázatát a jövőben csökkenteni lehet az eljárás ugyanolyan magas bariatrikus hatékonyságú technikai módosításával. Nagyon jó hosszú távú eredmények a stabil súlycsökkenés szempontjából a komorbiditások magas mértékű visszafejlődésével összefüggésben, úgy tűnik, hogy az alultápláltság problémája a következetes posztoperatív kezelés mellett kisebb jelentőségű. Ennek előfeltétele azonban, hogy a betegnek ennek megfelelően kell megfelelnie.
Alultápláltság a biliopancreatikus átirányítás után - posztoperatív kezelés és szövődmények A biliopancreaticus eltérítés jelenleg a bariatrikus műtét maximális változata. A tipikus műtéti szövődményeknek számos lehetősége van, a bariatrikus műtéteknél általában fennálló kockázatok mellett. Ezenkívül fennáll a táplálkozási hiányosságok hosszú távú folyamatának folyamat nélküli immanens kockázata, jelentős százalékban. Ezek a hiányosságok nagymértékben kiküszöbölhetők egy következetes kiegészítéssel egy strukturált nyomonkövetési program keretein belül; Helyettesítő terápiával is korrigálhatók. A jövőben az alultápláltság kockázata csökkenthető technikailag módosított eljárásokkal, azonos bariatrikus hatékonysággal. Figyelembe véve a stabil súlycsökkenés nagyon jó hosszú távú eredményeit a komorbiditások magas gyógyulási arányával összefüggésben, következetes poszt-műtéti kezeléssel kombinálva, az alultápláltság problémája kevésbé fontosnak tűnik. Ugyanakkor a beteg megfelelő megfelelésére is szükség van.
bevezetés
A biliopankreaticus osztódást (BPD), amely jelenleg a leginvazívabb, de valószínűleg a leghatékonyabb eljárás a bariatrikus műtétekben is, elsősorban rendkívüli elhízás és/vagy az anyagcsere társbetegségei - különösen a 2. típusú diabetes mellitus - esetén alkalmazzák. Különböző módosítások léteznek saját előnyeikkel és hátrányaikkal, amelyeket figyelembe kell venni az indikáció meghatározásakor. A jelenleg leggyakoribb változatok a BPD Duodenal Switch (DS) [1], az eredeti BPD Scopinaro [2] és a BPD Larrad [3]. Minden eljárás teljesen laparoszkóposan végezhető.
A BPD elve a gyomorcsökkentés kombinációja a vékonybél hosszú elosztásával tápláléklábbá az élelmiszer szállítására és egy biliopancreaticus lábra az emésztőrendszer nedvének szállítására. Mindkettő nagyon mélyen nyílik egy 50–100 cm hosszú közös csatornába, az eljárástól függően, Bauhin szelepe előtt (1. ábra). A közös csatorna alapvetően meghatározott hosszúságával a BPD-DS és a BPD-Scopinaro tápláléktagjának és a BPD-Larrad biliopancreatikus végtagjának pontosan mért hossza van. Ez utóbbinál az étkezési lábat a leghosszabb ideig fektetik, amelynek célja a hiányosság és különösen a hipoproteinémia tüneteinek csökkentése. A BPD nagy, hosszú távú bariatrikus hatékonysága elsősorban a zsír hiányos felhasználásával magyarázható, amelynek mértéke a közös csatorna hosszától függ. A DS által létrehozott gyomorhüvely további korlátozó hatása erősebb, mint a 200-300 ml űrtartalmú gyomormaradványé, amelyet a többi módszerrel az étel átengedésére hagynak.
A módszer tehát főként a rosszindulatú emésztés és a felszívódási zavar kombinációján keresztül működik, részleges gyomorreszekcióval, az élelmiszerpép késői érintkezésével az epesavakkal és a hasnyálmirigy enzimjeivel vagy a felszívódáshoz rendelkezésre álló vékonybél szakaszának rövidítésével. Angolul nem tesznek különbséget a rosszindulatú emésztés és a felszívódási zavar között, de a "felszívódási zavar" kifejezést mindkettőre használják. Ezért beszélünk általában „felszívódási zavarokról”. A felszívódási zavar mértéke, különösen a zsír esetében, még kifejezettebb a BPD-Scopinaro és -Larrad esetében, pontosan 50 cm hosszú közös csatornával, mint a BPD-DS-ben [4], amelyek közös csatornája 75–100 cm. Másrészt az úgynevezett Larrad-50-50-BPD-ben, ellentétben a másik két változattal, a jejunumnak csak egy kisebb részét kapcsolják ki az ételjáratból, amelynek célja a teljes felszívódási zavar csökkentése (2. ábra). A fő tünetek a súlycsökkenés, amelyet a bariatrikus műtét terápiásan alkalmaz, az eljárás és az étrendtől függő zsíros széklet, puffadás és hasmenés, valamint az esetleges hiánytünetek.
Érintett anyagok
A hiánytünetek kialakulásának kockázata, különösen hosszú távon, szignifikánsan nagyobb a BPD-vel, mint más bariatrikus eljárásokkal. Rossz emésztés és felszívódás esetén a felszívódási zavar miatt bekövetkező alultápláltság eredménye, és különösen a bariatti utáni pótlások nem megfelelő mértékű pótlása, a helytelen táplálkozás és a nyomon követés hiánya miatt fenyeget. A gyomor részleges reszekciója és a duodenum, valamint a jejunum különböző nagyságú részei miatt a táplálék áthaladása különösen a zsírban és vízben oldódó vitaminokat, ásványi anyagokat, nyomelemeket és fehérjéket érinti (2. ábra). A hiánytünetek klinikailag relevánssá válnak, ha nincs elegendő pótlás és kontroll [5–8].
Műtét utáni intézkedések
A klinikailag releváns alultápláltság megelőzésének alapvető intézkedései az alapvető és az egyéni kiegészítés, valamint a kiegyensúlyozott táplálkozás és a rendszeres utánkövetés laboratóriumi kontrollokkal. A csontsűrűség mérését és a fogászati ellenőrzéseket is évente el kell végezni. A napi kiegészítés azon alapul, hogy nyomelemekkel rendelkező multivitamint szednek a napi szükséglet 200% -ában. Általános szabály, hogy a betegeknek további kiegészítőkre van szükségük (1. táblázat).
A hiánytünetek különösen gyakran befolyásolják a D-vitamint és a kalciumot, másodlagos hiperparatireoidizmus, valamint vas és cink kialakulásával. A gyakran előforduló A- és K-vitamin-hiányokat figyelembe kell venni, de ritkán vezetnek klinikai problémákhoz (2. táblázat). Az egyedi eredményektől függően a csökkentett anyagokat is ki kell egészíteni. Győződjön meg arról, hogy elegendő mennyiségű fehérjét fogyasztanak. A B12-vitamint rendszeresen kell adni.
A Larrad által kidolgozott módosítás csökkentheti az alultápláltság szövődményeit. Egy 10 éves követési periódusban, jó bariatrikus eredményekkel, csak 0,29% -ban talált súlyos hypoproteinémiát, 28% -ban másodlagos hyperparathyreosisot, amely már preoperatív módon, 45% -ban és 30% -ban vashiányt mutatott ki. A revízió működési aránya 0% volt [18].
Alultáplálkozással kapcsolatos szövődmények
A nyomonkövetési vizsgálatok részeként a várható vagy meglévő hibákat laboratóriumi és klinikai kontrollok segítségével fel kell jegyezni, és megfelelő helyettesítéssel kell kezelni. Az alultápláltság általános tünetei: fáradtság, szédülés és a csökkent immunválasz jelei. A specifikus tünetek bizonyos hiányosságokra utalnak. A táplálkozási protokoll elkészítése hasznos lehet az etiológiai tisztázáshoz és a terápia meghatározásához. Ha nem kezelik, fennáll a mentális és/vagy fizikai gyengeség, a betegség és végső soron a halál kockázata.
fehérje
A fehérjehiány a gyomor térfogatától, az étkezési láb hosszától, az egyéni felszívódástól és a beteg étkezési szokásaitól függ [9]. Gyengeséghez, vérszegénységhez, ödémához és hajhulláshoz vezethet [17]. Az orális, enterális vagy parenterális szubsztitúció naponta legfeljebb 2 g/kg (ideális tömeg) fehérjével történik.
Vitaminok
A zsír felszívódásának korlátozása esetén különös figyelmet kell fordítani a zsírban oldódó vitaminokra. Az A-vitamin-hiány éjszakai vaksághoz vezethet [17], és 50 000 NE/2 hét és 10 000 NE/nap szubsztitúcióval kezelik. A D-vitamin hiánya másodlagos hyperparathyreosishoz vezet. A szubsztitúciót kalcium adagolással kombinálva hetente 50 000 NE/hét-ig lehet növelni, kalciumadagolással kombinálva, és a vas beadásától elkülönítve kell végrehajtani. Ha oszteoporózist találnak, ennek megfelelően kezelik, például biszfoszfonátokkal [4]. Az E-vitamin hiány nagyon ritkán fordul elő [15], és izom- és központi idegrendszeri (CNS) tüneteket okozhat. Legfeljebb 500 mg/nap adaggal helyettesíthető. A K-vitamin-hiány miatti vérzés ritkaság [15]. A helyettesítés 300 ug/nap adagolással történik.
A tüneti B1-vitaminhiány ritka, és beriberi betegséghez és Wernicke encephalopathiához vezethet. A terápia tiamin-infúziókból áll, 50-150 mg/nap dózisban. Az exantémákat és a bőrkönnyeket szintén ritkán észlelik a B2-vitamin-hiány, valamint a B6-vitamin-hiány következtében kialakuló dermatitis, glossitis, cheilosis vagy vérszegénység esetén. A terápia általában 200% -os multivitamin-kiegészítés formájában történik. A folsavhiány megaloblasztos vérszegénységhez vezethet, és 1000 µg/nap szubsztitúcióval kezelik. A megaloblasztos vérszegénység - ritkán funikuláris gerincbetegség - szintén a B12-vitamin hiányának eredménye lehet. A terápia 1000 µg/hó adagolásból áll.
A C-vitamin hiány ritkán fordul elő, és olyan tünetekhez vezet, mint a gyenge teljesítmény, az immunhiány, a gyenge sebgyógyulás és még a skorbut is. A kezelést 200% -os multivitamin-kiegészítéssel végezzük. A biotinhiány hajhullást és egyéb bőrbetegségeket okozhat, és napi 30 mg (+ fehérje, cink) kezeléssel kezelik.
Ásványok
Az ásványi anyagok hiánya elsősorban a kalciumot és ritkán a magnéziumot érinti. Osteoporosis esetén napi 4 × 500 mg Ca-citrát vagy Ca-karbonát helyettesítendő, ezáltal ügyelni kell a vas elkülönített bevitelére. A műtét utáni magnéziumhiány tünetei rendkívül ritkák [6, 17]. A magnéziumot 450 mg/nap adagolják izomgyengeség vagy izomgörcsök, apátia vagy ritmuszavarok esetén.
Nyomelemek
A pályán gyakran megfigyelhető a nyomelemek hiánya. Ez különösen a vasra és az általa okozott vérszegénységre vonatkozik. A szükséges szubsztitúciót, különösen a duodenum kizárásával végzett eljárások után, optimálisan orálisan, C-vitaminnal kombinálva hajtják végre [9], de gyenge felszívódás esetén gyakran parenterális beadásra van szükség [19]. A D3-vitamintól és a kalcium-szubsztitúciótól elkülönülten kell megtörténnie. Mivel a cink felszívódása a zsír felszívódásától függ, gyakran hiányokat észlelnek [9, 15, 17]. A cinkhiány hajhulláshoz, hasmenéshez és neuropszichológiai rendellenességekhez vezethet, és legfeljebb 30 mg/nap adaggal kezelik. A szelénhiány ritka [6, 14, 17], és a kardiomiopátia (Keshan-kór) oka lehet. A szubsztitúciós terápia legfeljebb 300 µg/nap. A klinikailag releváns posztoperatív rézhiány abszolút ritkaság, amely ezután vérszegénységhez és mielopátiához vezethet. A helyettesítés legfeljebb 2 mg/nap adagolással megy végbe [20].
A BPD alultápláltsági terápiás lehetőségei tehát a táplálkozási képzéstől és a terápiától (táplálkozási protokoll, tápanyagszámítás) a fehérje, vitaminok és ásványi anyagok, valamint nyomelemek kiegészítéséig az enterális vagy parenterális szubsztitúciós terápiáig terjednek. Csak nagyon ritka kivételek esetén szükséges az átalakítással végzett művelet, ha ezek az intézkedések sikertelenek és a tünetek súlyosak.
Bár az alultápláltság a BPD velejárója, a hiány tünetei ritkán súlyosak, és rendszeresen megfelelő pótlással, kiegyensúlyozott táplálkozással és rendszeres követéssel általában sikeresen kezelhetők.