Amikor a szív és / vagy a tüdő nem képes a testen kívüli oxigenizációt az "ECMO" segítségével - Revue Médicale

összefoglaló

A membrán oxigenátorral (ECMO) végzett kardiopulmonális bypass eleinte légzéssegítő technikát jelentett, külső gázcserélőt alkalmazva, és lehetővé téve a beteg tüdő pótlását. Ezután az ECMO a légzés és a kardiorespirációs segítségnyújtás technikájává vált, biztosítva a szervek oxigénellátását és perfúzióját, miközben megvárta funkcióik helyreállítását. Ez a segítő technika lehet központi vagy perifériás, és lehetővé teszi a keringés részleges vagy teljes támogatását. Az extrakorporális keringés (ECB) fogalmát használja, ideértve a "mesterséges tüdő" alkalmazását membránokkal. Az áramkör tartalmaz egy nem okkluzív centrifugális szivattyút, egy oxigént, amely gazdagítja a vért O2-vel és eltávolítja a CO2-t, valamint a vízelvezető és visszahelyező kanüleket. Az ilyen segítségnyújtás most már lehetséges perkután, lehetővé téve a beteg ágyánál történő megindítását, még a kórházba érkezés előtt.

Bevezetés

Ez a cikk keringési és légzési segítségnyújtási technikákkal foglalkozik extrakorporális membrán-oxigenátor alkalmazásával: az extrakorporális membrán-oxigenátor vagy ECMO angol kifejezést fogjuk használni, mert ez a leggyakrabban használt. Extrakorporális életfenntartásnak (ECLS) vagy extrakorporális légzési segítségnek (AREC) is nevezik, ha akut légzési elégtelenség esetén alkalmazzák.

Az első buborék-oxigenátort először 1882-ben alkalmazták. 1 Az anyagok fejlődése idővel lehetővé tette a membránok kialakítását, először polietilénben, majd szilikonban, 2 lehetővé téve a gázok gyorsabb átjutását a membránon keresztül. 1972-ben írták le az első sikeres felnőtt ECMO asszisztált légzést. 3 A fáradságos klinikai gyakorlat megkezdése után az ECMO-t ma már gyakran használják az intenzív osztályokban a hagyományos terápiákkal szemben ellenálló légzőszervi-szívelégtelenség kezelésére, bár a technika előnyeinek viszonylag kevés formális validációja létezik (1. ábra).

amikor

Technikák

Kétféle ECMO-t kell megkülönböztetnünk.

Vénaartériás technika (ECMO VA)

Az ECMO VA magában foglalja mind a szív, mind a tüdő segítését. Ez a keringési segítség lehet részleges vagy teljes. A vénás kanül (21–28 Fr), amely a jobb pitvarba helyezkedik el, beültetve vagy perifériásan (femorális véna), vagy közvetlenül (központi implantáció), egy oxigénmentesített vért szív el egy extrakorporális centrifugális pumpán keresztül, nem okkluzív. A szivattyú ezután a deszaturálatlan vért diffúziós oxigénellátón keresztül küldi vissza, oxigénnel, dekarboxilezettel és artériás kanüllel (17-21 Fr) melegítve, akár perifériás (femoralis artéria), akár közvetlenül a felmenő aortára ültetve (központi implantáció).

A vénaartériás ECMO-ról azt mondják, hogy perifériás, ha beültetik a femoro-femorába, a femoro-axillárisba vagy a jugulo-axillaryba. A femor artériás perfúzióval rendelkező ECMO esetében a keringés ellenáramú az aortában, és ehhez a megközelítéshez perifériás shuntra van szükség (6–9 Fr), amely az okkluzív artériás kanülertől lefelé irányuló felületes femor artériát öntözi a láb iszkémiájának elkerülése érdekében. Ezeknek a periférikus területeknek az az előnye, hogy perkután beültethetők. A vénás artériás ECMO-ról azt mondják, hogy központi, ha a kanült sternotomián keresztül közvetlenül a jobb pitvarba és a felemelkedő aortába helyezik, és ekkor a szegycsont nyitva vagy zárva marad. A vénás-artériás ECMO célja 2,5-6-7 l/perc/m 2 közötti áramlási sebesség biztosítása, amely megegyezik a beteg saját áramlásának (70 ml/kg), és a SaO2 fenntartása> 95% és SvO2> 70%.

Vénavénás technika (ECMO VV)

Jelzés

Az ECMO tapasztalata 30 éves tapasztalaton és több mint 35 000 beültetésen alapul. Ha hosszú ideig az ECMO indikációja légzési elégtelenség volt az újszülöttnél, akkor ez a 2000-es évek közepe óta nem volt jellemző.A felnőttek indikációi meredeken nőnek, különösen a hemodinamikai indikációk esetében. 5 2004-ben az újszülöttek, a tizenhat év alatti gyermekek és a felnőttek túlélési aránya 77, 56 és 53% volt légzési segélyben, 38, 43 és 33% hemodinamikai segítségben. A beültetést, ha szükségesnek tartják, korán, a többszervi elégtelenség megjelenése előtt kell elvégezni. A döntés olyan értékelésen alapul, amely figyelembe veszi az életkort, a társbetegségek lehetséges jelenlétét, a beteg hemodinamikai állapotát, a kardiogén sokk okát, ha az elégtelenség keringési rendellenességet jelent, a többszörös szervi elégtelenséggel társulást és különösen az állapotot. mögöttes neurológiai. A késői megjelenés és/vagy a kedvezőtlen tényezők kombinációja rendkívül rossz prognózissal jár.

ECMO VA refrakter kardiogén sokkban

A VA ECMO megvalósításával kapcsolatos jelzéseket az 1. táblázat foglalja össze. A VA ECMO megvalósítását kétféle helyzetben lehet figyelembe venni:

közvetlenül a hagyományos szívműtét vagy szívátültetés után, amikor az extrakorporális keringésből (EKB) való elválasztás nem lehetséges. 6 A kanüleket leggyakrabban intrathoracikusan helyezik el, a jobb pitvar szintjén jobb oldali ürítéssel, a felemelkedõ mellkasi aorta szintjén pedig egy visszahelyezõ kanülvel. A bal kamrákból történő ürítés vagy a bal pitvarban a bal pulmonalis vénán keresztül, vagy a bal kamra kanülén keresztül vezethető be a bal pitvarba és a mitrális szelepbe. Ha a beavatkozás után a szívelégtelenség késik, a perifériás femoro-femoralis ECMO-t néha előnyben részesítik sürgősségi esetként.

Az "orvosi etiológia" refrakter kardiogén sokkja esetén: miokardiális infarktus, 7 fulmináns szívizomgyulladás, 8 akut mérgezés kardiotoxikus anyagokkal, stabilizáló hatással a membránra, 9-11 akut szívtranszplantációs kilökődés, 12 terminális szívelégtelenség idiopátiás dilatált kardiomiopátia vagy iszkémiás, kardiocirkulációs leállás 12 és még kivételesen súlyos tüdőembólia, 13 és mély hipotermia. 14 Ezekben a helyzetekben a kanült perifériásán, a femorális erek szintjén ültetik be, lehetőleg perkután.

Javallatok a vénás artériás (VA) ECMO-hoz

Az ellátás után négy helyzet lehetséges:

eltávolítás a gépből abban az esetben, ha nincs szükség folytatásra és/vagy korlátozni kell az aktív terápiákat, az úgynevezett döntési stratégia részeként;

eltávolítás a gépből a szívműködés részleges vagy teljes helyreállítását követően, az úgynevezett áthidalási stratégia részeként;