Amiotróf laterális szklerózis és a Ritka Betegségek Egyeteme
Violeta Stan, Oana Stoicănescu
Klinikai meghatározás
Az amiotróf laterális szklerózis egy progresszív nueordegeneratív betegség, amely a központi és a perifériás motoros idegsejtek károsodásával is jár.
A degeneráció befolyásolja a kortikospinális és kortikobulbar traktusokat, valamint az elülső medulláris kürt idegsejtjeit és a koponyaidegek motoros neuronjait. A központi motoros neuron (NMC) károsodásának jelei a hyperreflexia, Babinski jele és az izomtónus megnövekedése, míg a perifériás motoros neuron (NMP) károsodása hipotóniában, hiporeflexiában, izomgörcsökben és fasciculációkban nyilvánul meg.
A betegség gyakorisága
A betegség éves előfordulási gyakorisága 1-3/100 000 lakos, míg a prevalencia megközelíti a 4-8/100 000 lakost. Az átlagos életkor, amelyben diagnosztizálják, sporadikus forma esetén 56 év, 80 éves korban a férfiak standardizált előfordulási gyakorisága 10,2/100 000, a nőknél 6,1/100 000.
Az ALS gyakoribb a fehér lakosságnál, mint a fekete népességnél (1,6/1), valamint a Csendes-óceán déli részén, ahol magas az ALS, a Parkinson-kór és a demencia előfordulása.
Genetikai szempontok
Az esetek 10% -a olyan családi forma, amelyet az átvitel módja, a specifikus gén és a kromoszómán található lókusz alapján osztályozhatunk, de az esetek többsége szórványos.
Autoszomális domináns átvitel (AD)
ALS1: az SOD1 gén több mint 100 mutációja okozza (Cu-Zn szuperoxid-diszmutázt kódol), az ALS családi formáinak 20% -ában és
Az ALS szórványos formáinak 3% -a, utóbbiban valószínűleg a hiányos behatolás, a hiányos meghatározott családi kórtörténet vagy a de novo mutáció eredményeként.
ALS4 (fiatalkori forma AD-transzmisszióval és bulbaris érintettség nélkül): serdülőkorban kezdődik és hosszú evolúcióval rendelkezik, valószínűleg az egész élet klinikailag az NMC károsodásának jeleivel, distalis izomsorvadásokkal és normális érzékenységgel jelentkezik. Kapcsolódik a SETX gén mutációival, amely az RNS feldolgozásában potenciális szerepet játszó senataxin fehérjét kódolja.
ALS6: 37-66 évnél kezdődik (átlagosan 50 év), alsó végtagok érintettségével és bulbar jeleivel 3-20 éves evolúcióval. Legutóbbi tanulmányok ilyen formában szenvedő betegeknél a 16q12 és újabban a 9p kromoszóma károsodását találták. A jövőbeli vizsgálatoknak meg kell erősíteniük ezt a kromoszóma károsodást és azonosítani az okozó gént.
ALS7: valószínűleg nem teljes penetrációjú heterozigóta szülőknél azonosították.
Autoszomális átvitel - recesszív (AR)
ALS2: a gén a 2. kromoszómán helyezkedik el (2q33-q35) és kódolja a jelenleg ismeretlen alsin fehérjét.
Egy feltételezett X-ALS gént azonosítottak egy modell alapján olyan állatokban, amelyek tapasztalták ezt a mutációt. Úgy fejlődik, hogy a VMC és az NMP befolyásolja a férfiak korábbi, általában 20 éves kor körüli megjelenését.
Az ALS esetek 90% -ában vannak olyanok, akiknek nincs családi kórtörténete. Ezen esetek etiológiáját multifaktoriálisnak tekintik. Feltételezik az oxidatív stressz, a glutamát-toxicitás, a mitokondriális diszfunkció, a gyulladás és az apoptózis kombinációját. Egy másik hipotézis: mutáció az endothel vaszkuláris növekedési faktorában. A legújabb tanulmányok az ALS szórványos formáihoz kapcsolódnak a nukleotid polimorfizmushoz (SNP) a 7q kromoszómán található PON génben.
Az ALS meghatározása során inkriminált környezeti tényezők a következők lehetnek: higanynak, mangánnak, rovarölő szereknek, herbicideknek, trágyázó anyagoknak való kitettség fizikai és élelmiszer-tényezőkkel összefüggésben.
Klinikai tünetek
A szórványos formák átlagos életkora 56 év, míg családi formákban 46 év. Sporadikus formákban a férfiakat jobban érinti, mint a nőket, és a kezdet korábbi. A betegség időtartama átlagosan 3 év, de jelentősen változhat. A halál általában a légzőizmok károsodása miatt következik be. Amikor a betegség 55 éves kora előtt jelentkezik, a betegség fejlődése az érintett nemétől függetlenül hosszabb. Azok a személyek, akiknél 80 éves koruk után diagnosztizálták az AL-t, átlagosan 1,7 évvel kevesebbet élnek, mint a 80 éves koruk előtt diagnosztizáltak.
A fellépés gyakoribb a felső végtagok károsodásával és kevésbé a bulbar jelekkel. A családi forma gyakrabban kezdődik az alsó végtagok bevonásával. Jellemzően a betegek aszimmetrikus fokális motoros deficittel rendelkeznek az egyik végtagban, distalisan fasciculációk, izomgörcsök következnek, amelyek idővel a másik végtagig terjednek. A bulbar károsodása dysarthriában és dysphagiaban nyilvánul meg. Az ALS diagnosztikai eleme, amely más körülmények között már nem található meg, az osteotendinos hiperreflektivitás jelenléte az izom atrófiás régióban az érzékenység változása nélkül. A szemizmokat ez nem érinti.
A motoros deficit topográfiájával kapcsolatban az ALS következő altípusait írták le: progresszív bulbar bénulás (beszéd- és nyelési zavarokkal kialakuló), progresszív izomsorvadás, primer laterális szklerózis, ALS juvenilis formája.
Frontotemporális károsodás: frontotemporális demencia - a memória megőrzésével, a társadalmi diszinhibícióval, a figyelemeltereléssel, a figyelem kognitív hiányaival, az absztrakcióval, a tervezéssel és a problémamegoldással, a térbeli észlelés és funkciók megőrzésével alakul ki. A nyelv befolyásolhatja a progresszív afáziában szenvedőket. A családi formában élők 5% -a frontotemporális demenciában szenved.
Egyéb kevésbé gyakori tünetek: érzékszervi zavarok, záróizom-diszfunkciók, rendellenes szemmozgások, akaratlan mozgások és kognitív diszfunkciók.
A diagnózis felállítása. Diagnosztikai módszerek
A diagnózist a klinikai tünetek, az elektromiogram alapján és más hasonló tünetekkel járó állapotok kizárásával állapítják meg. A diagnózis felállítása után genetikai teszt végezhető a SOD1 gén jelenlétének azonosítására azokban a személyekben, akiknek a családja pozitív vagy hiányos, annak érdekében, hogy tisztázzák az átvitel módját.
• Klinikai diagnózis: Az ALS diagnosztizálásához szükséges ELE-kritériumokat inkább a vizsgálatokban részt vevő betegek kiválasztására, a gyakorlatban pedig kevésbé.
• Az EMG diagnózisa: kiemeli az NMP szerepét a klinikailag érintett régiókban
• Kóros diagnózis: a motoros idegsejtek degenerációja és elvesztése a VII, X és XI koponyaidegek elülső medulláris szarvaiban és motoros magjaiban és leggyakrabban a hypoglossalis magban, axonvesztés csökkent myelinhüvellyel az oldalsó és az elülső kortikoszpinális traktusokban; a kortikospinális és a corticobulbar traktusok degenerációja kiemelkedik a belső kapszulában és az agy kocsányai a középagyban
• Molekuláris genetikai teszt: az SOD1 azonosítása SLA-ban szenvedőknél, akiknek másik érintett családtagja van, ALS2 teszt SLAjuvenil rokonoknál, ALS8 tesztelés klinikai tünetekkel küzdőknél, genetikai molekuláris tesztelés az SLA egyéb genetikai formáira nem áll rendelkezésre
• Neuroimaging tesztek: Funkcionális NMR, pozitron emissziós tomográfia, spektroszkópos mágneses rezonancia képalkotás - kiemeli az ALS kérgi rendellenességeit, amelyek túlmutatnak a motoros kéregen
• A transzkranialis mágneses stimuláció a motoros kéreg túlzott izgatottságát mutatja az ALS megjelenésétől kezdve, valószínűleg korrelálva a glutamát toxicitással.
Genetikai tanácsok
Az SLA átvihető autoszomális domináns, autoszomális recesszív vagy X-hez kapcsolt recesszív módon.A kiújulás kockázata az átvitel módjától függ.
A SOD1 és VAPB mutációk kockázatának kitett tünetmentes felnőttek tesztelése ellentmondásos a hiányos behatolás, a megjelenés korának megállapításának képtelensége és a megelőző intézkedések hiánya miatt. A teljesítményükre vonatkozó prediktív tesztek individualizálása miatt ajánlott konzultálni egy genetikával és egy pszichológussal a tájékozott beleegyezés megszerzése érdekében. Pontos vizsgálati protokollt még nem hoztak létre.
A gyermekkorban veszélyeztetett emberek tesztelése: konszenzussal megállapították, hogy a 18 év alatti tünetmentes embereket nem tesztelik e genetikai tesztek etikai, jogi és pszichoszociális következményei miatt gyermekeknél és serdülőknél, valamint azért, mert a megelőző kezelés nem áll rendelkezésre.
Prenatális diagnózis
Magzati sejtekből kivont DNS-analízissel vagy amniocentézissel 15-18. Héten keresztül, vagy chorionos villiból 10-12 héten át kivonva. Fontos, hogy az ALS-t okozó genetikai mutációt a családban azonosítsák a prenatális teszt elvégzése előtt.
Evolúció és prognózis
A betegség fejlődése progresszív, kedvezőtlen, a betegek 50% -a 3 évvel a betegség megjelenése után, 90% -a pedig a megjelenést követő első 6 évben haldoklik.
A kezelés, az ellátás és a nyomon követés lehetőségei
Értékelési és nyomonkövetési módszerek: globális skála az ALS-re (klinikai tesztek), izomerő-teszt, elektrofiziológiai tesztek, életminőség-értékelés
A kezelés palliatív, amely a beteg életminőségének javítását szolgáló támogató intézkedésekből áll.
Gyógyszeres kezelés: antiglutamaterg szerek (Rilozol), neurotróf (IGF1, neurotróf faktorok), antioxidánsok, kalciumcsatorna-blokkolók, immunszuppresszánsok, interferon, antivirális szerek, kreatin és tüneti kezelés (antikolinerg szerek, triciklusos antidepresszánsok),.
Mankó, kerekes szék használata, fürdőszoba bútorok cseréje.
Megfelelő ételkészítés (folyadékok sűrítése, püréként elkészített szilárd ételek), endoszkópos perkután gasztrosztómia a megfelelő táplálkozáshoz és hidratáláshoz, a táplálékkezelés fontos tényező a betegség prognózisában.
Fizikoterápia mérsékelt intenzitású gyakorlatokkal, testre szabva, törzs és végtagok számára - csökkenti a spasztikusságot.
A noninvazív asszisztált szellőzés a bulbar jelek megjelenésétől kezdve növeli a túlélési arányt.
A kommunikáció javítása ábécétáblák vagy számítógépek használatával, amelyek jelenleg szemmozgások által vezérelt billentyűzettel vannak felszerelve.
Alacsony sugárterhelés alkalmazása a submandibularis nyálmirigyeken csökkentheti a hipersalivációt, a felesleges szekretált nyál felszívódását, mukolitikus szerek használatát.
Egyéb alkalmazott terápiák: étrend-kiegészítés vitaminokkal (E, C, B), szelén, cink, Q koenzim, béta-karotin, N-acetil-cisztein, L-metionin, szelegilin, természetes készítmények, például ginzeng, gigko biloba nyilvánvaló fejlesztéseket emelt ki.
Mindennapi élet
A fizikoterápia és a foglalkozási terápia fenntarthatja a beteg mobilitását és ezáltal függetlenségét. Az adaptált számítástechnika használata megkönnyítheti az írásbeli és a verbális kommunikációt.